老年重症胆管炎的早期诊断及治疗
老年重症胆管炎临床表现不典型，往往临床症状和体征比实际病理改变轻。虽大多数可有右上腹疼痛，但有典型胆绞痛病史，腹部压痛、反跳痛和肌紧张、黄疸、寒战、高热临床观察仅占50%左右，白细胞增多亦不如青壮年明显。这说明老年人痛觉迟钝，对感染的应激性和抗病能力低下，反应性差;同时，因老年人腹壁松弛，无明显腹膜炎体征，因此若单纯以病人的症状和体征来诊断病情程度，容易误诊。该病伴发疾病较多，以心血管系统疾病居首位，其次为呼吸系统疾病、糖尿病等，如患者合并血管硬化、高血压、冠心病，发生休克时血压并不十分低，常因此掩盖症状而延误诊断;另外伴发病的存在降低了患者的抗病和耐受手术的能力，病死率明显增高。该病病程进展迅速，易导致休克和多脏器功能衰竭，死亡率高。据报道，休克的发生率可达50%以上 [1，2] 。甚至部分病人入院时已呈休克或肾功能衰竭状态。此与高龄病人各重要脏器生理功能减退，尤其是肝脏解毒功能减弱、免疫功能低下等有关，一旦发生休克，如不能得到及时有效的治疗，常易进一步导致更多脏器功能衰竭，直至死亡。
1 老年重症胆管炎的早期诊断
正确评估病情及选择恰当的治疗方法是降低病死率的关键。但由于老年人对痛觉感受和应激反应迟钝，临床表现和病理改变常不一致。因此我们认为，当老年胆道疾病患者具有以下临床表现时，就可以考虑有重症胆管炎的存在:(1)患者出现典型的Charcot三联征，经临床观察有出现五联征的趋势的。(2)明显的右上腹持续性剧烈绞痛，经使用解痉及抗菌药物，无缓解趋势的。(3)有弥漫性腹膜炎体征或局限性腹膜炎范围和程度有逐渐扩大趋势的。(4)B超或CT等影像学证据显示胆总管扩张，内有结石嵌顿或其它阻塞性因素的。(5)白细胞计数>20×10 9 /L，体温39℃以上，白细胞和/或体温异常降低者。
2 重症胆管炎的治疗原则
诊断一旦明确，原则上应不失时机尽快手术，解除梗阻，减压并引流胆道，控制感染。积极有效的手术治疗，对逆转患者病情，降低病死率有着积极的意义。单纯保守治疗往往难以奏效。老年人抵抗力低，病情急骤，并发症多，故在中毒性休克、多器官功能衰竭发生前及早手术治疗是降低病死率的关键。如果消极等待观望，可加重病情，导致严重后果。如果五联征完全具备，则提示患者病情危重，手术死亡率高，预后差。对于已经休克的病人是否选择手术的问题，有作者认为，休克也不应成为禁忌证，经必要的术前准备，手术也是可行的 [3] 。老年人各器官功能的明显减退，致使其对手术创伤的承受能力明显下降，所以手术方式以解除梗阻，恢复胆道通畅引流为原则，尽可能简单、有效。对于梗阻原因易解除的病例(胆道结石或炎性狭窄)，也应力争一次性彻底祛除病灶，免除患者二次手术痛苦，但也不能因此而盲目扩大手术范围，以免手术时间延长，增加手术并发症和死亡率。通常首选的术式是以引流胆总管为基本要求的胆总管切开取石加T型管引流术。术中应尽可能取尽结石，尽可能切除作为感染灶的胆囊。如果结石为多发，特别是肝内胆管多发结石，病情危重，可先放置T管，保证引流通畅。待术后病情平稳后，再用纤维胆道镜取石。对胆总管扩张明显者，也可行胆总管与十二指肠或空肠吻合。尽量不要经胆囊造瘘引流胆汁，因为经胆囊造瘘减压胆道效果不佳，且作为感染灶的胆囊并未去除。
新技术的应用对于不宜立即手术的老年重症胆管炎患者，也可使用非手术的胆道减压法，如胆囊穿刺引流术、经皮肝胆道引流术(PTCD)、经内镜鼻胆管引流术(ERBD)、内镜括约肌切开术(EST)等。这些非手术的胆道引流技术，对患者生理功能干扰小，对患者耐受力要求低，可早期、有效、微创、迅速地解除梗阻，引流减压。与急诊手术引流相比，可明显降低并发症和病死率，甚至认为可取代紧急手术引流 [4] 。但也有人认为，这些非手术的胆道引流方法难以达到真正有效的减压，对已确诊的重症胆管炎病人价值有限 [5] 。因此，基层医院受条件限制，掌握重症胆管炎的早期诊断及治疗尤为重要。
参考文献
1 李均才.手术治疗老年急性重症胆管炎96例.广西医科大学学报，2002，19(4):595.
2 金文超.老年重症胆管炎特征及在基层医院治疗体会(附15例报告).皖南医学报学报，2000，19(4):306-307.
3 张树栋，杨剑，宋斌.重症胆管炎的临床诊治分析.白求恩医科大学学报，2000，26(6):644-645.
4 郭跃华，鲍世韵，余小舫，等.内镜序贯治疗老年急性重症胆管炎.中国普通外科杂志，2002，11(10):589-591.
5 袁力克，邓振宇，许伟光.重症胆管炎的治疗体会.中华肝胆外科杂志，2002，8(8):452.
作者单位:471300河南省伊川县人民医院
(编辑元 红), 百拇医药(霍平均)
1 老年重症胆管炎的早期诊断
正确评估病情及选择恰当的治疗方法是降低病死率的关键。但由于老年人对痛觉感受和应激反应迟钝，临床表现和病理改变常不一致。因此我们认为，当老年胆道疾病患者具有以下临床表现时，就可以考虑有重症胆管炎的存在:(1)患者出现典型的Charcot三联征，经临床观察有出现五联征的趋势的。(2)明显的右上腹持续性剧烈绞痛，经使用解痉及抗菌药物，无缓解趋势的。(3)有弥漫性腹膜炎体征或局限性腹膜炎范围和程度有逐渐扩大趋势的。(4)B超或CT等影像学证据显示胆总管扩张，内有结石嵌顿或其它阻塞性因素的。(5)白细胞计数>20×10 9 /L，体温39℃以上，白细胞和/或体温异常降低者。
2 重症胆管炎的治疗原则
诊断一旦明确，原则上应不失时机尽快手术，解除梗阻，减压并引流胆道，控制感染。积极有效的手术治疗，对逆转患者病情，降低病死率有着积极的意义。单纯保守治疗往往难以奏效。老年人抵抗力低，病情急骤，并发症多，故在中毒性休克、多器官功能衰竭发生前及早手术治疗是降低病死率的关键。如果消极等待观望，可加重病情，导致严重后果。如果五联征完全具备，则提示患者病情危重，手术死亡率高，预后差。对于已经休克的病人是否选择手术的问题，有作者认为，休克也不应成为禁忌证，经必要的术前准备，手术也是可行的 [3] 。老年人各器官功能的明显减退，致使其对手术创伤的承受能力明显下降，所以手术方式以解除梗阻，恢复胆道通畅引流为原则，尽可能简单、有效。对于梗阻原因易解除的病例(胆道结石或炎性狭窄)，也应力争一次性彻底祛除病灶，免除患者二次手术痛苦，但也不能因此而盲目扩大手术范围，以免手术时间延长，增加手术并发症和死亡率。通常首选的术式是以引流胆总管为基本要求的胆总管切开取石加T型管引流术。术中应尽可能取尽结石，尽可能切除作为感染灶的胆囊。如果结石为多发，特别是肝内胆管多发结石，病情危重，可先放置T管，保证引流通畅。待术后病情平稳后，再用纤维胆道镜取石。对胆总管扩张明显者，也可行胆总管与十二指肠或空肠吻合。尽量不要经胆囊造瘘引流胆汁，因为经胆囊造瘘减压胆道效果不佳，且作为感染灶的胆囊并未去除。
新技术的应用对于不宜立即手术的老年重症胆管炎患者，也可使用非手术的胆道减压法，如胆囊穿刺引流术、经皮肝胆道引流术(PTCD)、经内镜鼻胆管引流术(ERBD)、内镜括约肌切开术(EST)等。这些非手术的胆道引流技术，对患者生理功能干扰小，对患者耐受力要求低，可早期、有效、微创、迅速地解除梗阻，引流减压。与急诊手术引流相比，可明显降低并发症和病死率，甚至认为可取代紧急手术引流 [4] 。但也有人认为，这些非手术的胆道引流方法难以达到真正有效的减压，对已确诊的重症胆管炎病人价值有限 [5] 。因此，基层医院受条件限制，掌握重症胆管炎的早期诊断及治疗尤为重要。
参考文献
1 李均才.手术治疗老年急性重症胆管炎96例.广西医科大学学报，2002，19(4):595.
2 金文超.老年重症胆管炎特征及在基层医院治疗体会(附15例报告).皖南医学报学报，2000，19(4):306-307.
3 张树栋，杨剑，宋斌.重症胆管炎的临床诊治分析.白求恩医科大学学报，2000，26(6):644-645.
4 郭跃华，鲍世韵，余小舫，等.内镜序贯治疗老年急性重症胆管炎.中国普通外科杂志，2002，11(10):589-591.
5 袁力克，邓振宇，许伟光.重症胆管炎的治疗体会.中华肝胆外科杂志，2002，8(8):452.
作者单位:471300河南省伊川县人民医院
(编辑元 红), 百拇医药(霍平均)