适利达治疗玻璃体切除术后继发性青光眼
【摘要】 目的 探讨适利达眼药治疗玻璃体切除术后继发性青光眼的临床疗效。方法 19例19眼视网膜脱离，经玻切联合环扎术后1～4d发生眼压升高达35～67mmHg。经多方治疗，眼压仍持续不降。改用适利达眼药取得良好疗效。结果 19例点用适利达，7d后17例眼压正常，9d后眼压全部降至正常。结论 适利达眼药不仅能治疗开角型青光眼、高眼压症，也能治疗部分继发性青光眼，其降眼压效果超过噻吗心安，而且作用时间长，局部反应轻微，无全身副作用，其临床应用前景广阔。
关键词 玻璃体切除术 青光眼 眼压
适利达是1996年开始临床应用，其有效成分为0.005%拉坦前列腺素(即PhXA41)，是一种新的苯基替代的前列腺素衍生物。此药通过增加经葡萄膜巩膜途径的房水外流通道(uveoscleral outflow)而降低眼压。适利达降眼压疗效稳定，降眼压幅度大，眼局部反应轻微，没有全身副作用。适利达点眼后，经角膜吸收，水解转化成拉坦前列腺素酸而发挥生物活性作用，并在眼内组织中停留较长时间，而在血浆中半衰期很短 [1] 。其药代动力学特性十分适合眼局部应用。适利达适用于开角型青光眼，高眼压症，也适用于部分继发性青光眼，特别是玻璃体切除术后继发性青光眼。以下报告本院1组玻璃体切除术后继发性青光眼病例，应用适利达眼药而治愈。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共19例19眼，其中男14例，女5例;右眼12例，左眼7例;年龄41～67岁，平均51.1岁。原发眼病均为裂孔源性视网膜脱离，以前无青光眼病史或家族史。患眼视力为手动感～矫正0.0l;眼底检查视网膜脱离范围为全脱离～深漏斗状脱离;按增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级为B级～D2级。(其中B级膜仅1例，为视网膜全脱离，黄斑裂孔及颞上方大马蹄形裂孔)。
1.2 手术方法 手术为经睫状体平坦部三切口玻璃体切除术(PPV)联合巩膜环扎术，术中进行眼外冷凝封孔，玻切，剥膜，全气液交换，注入膨胀性长效气体全氟丙烷(C 3 F 8 )0.5～1.2ml，环扎带缩短至64～66mm，有3例注硅油3.9～5.4ml。术毕视网膜均复位。术后取俯卧位。以上病例于术后1～4d，术眼发生眼压升高，角膜水肿，前房浓度中等或较深，无渗出或出血，瞳孔中等散大，虹膜无膨隆，玻璃体腔内气泡占1/2～4/5容积，眼压(NCT)35～67mmHg，UBM检查除1例为窄角，仍开放180°以上外，其余均为宽角。诊断为玻切术后继发性青光眼。有2例患者被认为与气泡过度膨胀有关，即予放气0.5～0.8ml，但术后眼压仍高达45～3mmHg。以上病例均用20%甘露醇静脉点滴250ml qd～bid，醋氮酰胺250mg bid，0.5%噻吗心安点眼bid，停止俯卧位。后又加用2%毛果芸香碱点眼，眼压仍持续于31～47mmHg，治疗3～5d后停用毛果芸香碱，改用适利达点眼qd～bid。
2 结果
本组19例改用适利达点眼治疗后，次日即有1例眼压降至19mmHg，2例眼压降至25～30mmHg;用药4d后，8例眼压正常，9例眼压降至26～30mmHg，2例眼压仍为32～36mmHg;用药1周17例眼压正常，2例眼压为26～32mmHg，此2例分别在用药第8、9d眼压降至正常。1例房角为窄角者，20d后又 作激光周边虹膜切除。19例出院时，眼压均正常，其中18例视网膜均复位，视力二尺数指～0.1;1例视网膜又脱离，视力仅光感。
3 讨论
20世纪60年代Bill首先用同位素标记的白蛋白作示踪剂研究猴眼房水引流途径，提出葡萄膜巩膜房水流出通道的概念。 葡萄膜巩膜房水流出通道是指房水从后房流经瞳孔到前房，再从前房角的睫状体带经睫肌束间隙进入睫状体和脉络膜上腔，通过巩膜胶原间隙或神经血管间隙排出眼外到体循环。其特点是前房与睫状肌间无上皮屏障，睫状肌束间隙较宽，房水经睫状肌束间隙进入睫状体和脉络膜上腔的阻力很小，房水中的大分子物质可经此途径排出。生理学研究表明;在猴眼中，当睫状肌处于舒张状态时，葡萄膜巩膜房水流出通道引流40%～60%的房水。适利达可以显著增加葡萄膜巩膜途径房水外流量，经猴眼放射性同位素示踪实验，证实用药眼的葡萄膜巩膜外流率高于对照眼2倍以上 [1] ，从而达到降低眼压的作用。Toris [2] 观察适利达治疗1周的青光眼，用荧光光度计测定出葡萄膜巩膜途径房水外流量明显增加，差异具有显著性。前列腺素作为降眼压药物有很多优势，但由于存在局部副作用，其临床应用受到限制。前列腺素衍生物的拉坦前列腺素是具有最佳降眼压作用，同时副作用又是最低的药物 [3] 。它能松弛睫状肌，增宽睫状肌间隙，同时降解睫状肌细胞邻近的细胞外基质(ECM)中的胶原成分，从而增加葡萄膜巩膜房水流量 [4] 。适利达治疗开角型青光眼和高眼压症，能够有效降低眼压，其降眼压效果超过噻吗心安 [3] ，而且作用时间长，每天只需点1次。在长期治疗过程中保持疗效稳定，无“飘逸”现象。本组病例均为视网膜脱离施行玻璃体切除术后继发性青光眼，房角为宽角或虽为窄角，但仍开放180°以上，前房深度中等或较深，无渗出或出血;玻璃体腔内气泡并未充满，其发病原因在于玻切术后反应，加上长时间俯卧位，促使小梁组织水肿，房水流出阻力增加所致。此类病情适合应用适利达眼药，而且效果甚佳。文献报道适利达有增加虹膜色素的副作用，由于我国人虹膜色泽深，这一副作用并不明显。适利达的全身耐受性良好，对心率无明显改变，对血压无明显影响，对哮喘患者的呼吸功能无负面影响，无心肺禁忌证。在全身副作用方面，适利达明显优于β-肾上腺素能受体阻滞剂。适利达不适用于葡萄膜炎继发性青光眼病例，因此时睫状肌细胞肿胀，间隙缩小，适利达无从发挥作用，再加适利达为前列腺素制剂，有促进炎症作用，故不适用。本组病例治疗过程中，因眼压过高而联合应用适利达与碳酸酐酶抑制剂及噻吗心安等。它们具有协同作用，因而能取得较好疗效。
参考文献
1 马海，李志辉.前列腺素在青光眼治疗中的新进展(综述).国外医学·眼科学分册，1996，20:65.
2 Toris CB，et al.Effects of PhXA41，a new prostaglandin F2a analog，on aqueous humour dynamics in human eyes.Ophthalmology，1993，100:1297.
3 才瑜，傅培，吴静安，等.拉坦前列腺素和噻吗心安治疗开角型青光眼和高眼压症的对照研究.中国实用眼科杂志，2000，18:209.
4 吴河坪，王大博，王宁利，等.葡萄膜巩膜房水排出通道的研究进展.国外医学·眼科学分册，2000，24:8.
(收稿日期:2004-08-06) (编辑骄 阳)
作者单位:200437上海市和平眼科医院, http://www.100md.com(吴川)
关键词 玻璃体切除术 青光眼 眼压
适利达是1996年开始临床应用，其有效成分为0.005%拉坦前列腺素(即PhXA41)，是一种新的苯基替代的前列腺素衍生物。此药通过增加经葡萄膜巩膜途径的房水外流通道(uveoscleral outflow)而降低眼压。适利达降眼压疗效稳定，降眼压幅度大，眼局部反应轻微，没有全身副作用。适利达点眼后，经角膜吸收，水解转化成拉坦前列腺素酸而发挥生物活性作用，并在眼内组织中停留较长时间，而在血浆中半衰期很短 [1] 。其药代动力学特性十分适合眼局部应用。适利达适用于开角型青光眼，高眼压症，也适用于部分继发性青光眼，特别是玻璃体切除术后继发性青光眼。以下报告本院1组玻璃体切除术后继发性青光眼病例，应用适利达眼药而治愈。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共19例19眼，其中男14例，女5例;右眼12例，左眼7例;年龄41～67岁，平均51.1岁。原发眼病均为裂孔源性视网膜脱离，以前无青光眼病史或家族史。患眼视力为手动感～矫正0.0l;眼底检查视网膜脱离范围为全脱离～深漏斗状脱离;按增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级为B级～D2级。(其中B级膜仅1例，为视网膜全脱离，黄斑裂孔及颞上方大马蹄形裂孔)。
1.2 手术方法 手术为经睫状体平坦部三切口玻璃体切除术(PPV)联合巩膜环扎术，术中进行眼外冷凝封孔，玻切，剥膜，全气液交换，注入膨胀性长效气体全氟丙烷(C 3 F 8 )0.5～1.2ml，环扎带缩短至64～66mm，有3例注硅油3.9～5.4ml。术毕视网膜均复位。术后取俯卧位。以上病例于术后1～4d，术眼发生眼压升高，角膜水肿，前房浓度中等或较深，无渗出或出血，瞳孔中等散大，虹膜无膨隆，玻璃体腔内气泡占1/2～4/5容积，眼压(NCT)35～67mmHg，UBM检查除1例为窄角，仍开放180°以上外，其余均为宽角。诊断为玻切术后继发性青光眼。有2例患者被认为与气泡过度膨胀有关，即予放气0.5～0.8ml，但术后眼压仍高达45～3mmHg。以上病例均用20%甘露醇静脉点滴250ml qd～bid，醋氮酰胺250mg bid，0.5%噻吗心安点眼bid，停止俯卧位。后又加用2%毛果芸香碱点眼，眼压仍持续于31～47mmHg，治疗3～5d后停用毛果芸香碱，改用适利达点眼qd～bid。
2 结果
本组19例改用适利达点眼治疗后，次日即有1例眼压降至19mmHg，2例眼压降至25～30mmHg;用药4d后，8例眼压正常，9例眼压降至26～30mmHg，2例眼压仍为32～36mmHg;用药1周17例眼压正常，2例眼压为26～32mmHg，此2例分别在用药第8、9d眼压降至正常。1例房角为窄角者，20d后又 作激光周边虹膜切除。19例出院时，眼压均正常，其中18例视网膜均复位，视力二尺数指～0.1;1例视网膜又脱离，视力仅光感。
3 讨论
20世纪60年代Bill首先用同位素标记的白蛋白作示踪剂研究猴眼房水引流途径，提出葡萄膜巩膜房水流出通道的概念。 葡萄膜巩膜房水流出通道是指房水从后房流经瞳孔到前房，再从前房角的睫状体带经睫肌束间隙进入睫状体和脉络膜上腔，通过巩膜胶原间隙或神经血管间隙排出眼外到体循环。其特点是前房与睫状肌间无上皮屏障，睫状肌束间隙较宽，房水经睫状肌束间隙进入睫状体和脉络膜上腔的阻力很小，房水中的大分子物质可经此途径排出。生理学研究表明;在猴眼中，当睫状肌处于舒张状态时，葡萄膜巩膜房水流出通道引流40%～60%的房水。适利达可以显著增加葡萄膜巩膜途径房水外流量，经猴眼放射性同位素示踪实验，证实用药眼的葡萄膜巩膜外流率高于对照眼2倍以上 [1] ，从而达到降低眼压的作用。Toris [2] 观察适利达治疗1周的青光眼，用荧光光度计测定出葡萄膜巩膜途径房水外流量明显增加，差异具有显著性。前列腺素作为降眼压药物有很多优势，但由于存在局部副作用，其临床应用受到限制。前列腺素衍生物的拉坦前列腺素是具有最佳降眼压作用，同时副作用又是最低的药物 [3] 。它能松弛睫状肌，增宽睫状肌间隙，同时降解睫状肌细胞邻近的细胞外基质(ECM)中的胶原成分，从而增加葡萄膜巩膜房水流量 [4] 。适利达治疗开角型青光眼和高眼压症，能够有效降低眼压，其降眼压效果超过噻吗心安 [3] ，而且作用时间长，每天只需点1次。在长期治疗过程中保持疗效稳定，无“飘逸”现象。本组病例均为视网膜脱离施行玻璃体切除术后继发性青光眼，房角为宽角或虽为窄角，但仍开放180°以上，前房深度中等或较深，无渗出或出血;玻璃体腔内气泡并未充满，其发病原因在于玻切术后反应，加上长时间俯卧位，促使小梁组织水肿，房水流出阻力增加所致。此类病情适合应用适利达眼药，而且效果甚佳。文献报道适利达有增加虹膜色素的副作用，由于我国人虹膜色泽深，这一副作用并不明显。适利达的全身耐受性良好，对心率无明显改变，对血压无明显影响，对哮喘患者的呼吸功能无负面影响，无心肺禁忌证。在全身副作用方面，适利达明显优于β-肾上腺素能受体阻滞剂。适利达不适用于葡萄膜炎继发性青光眼病例，因此时睫状肌细胞肿胀，间隙缩小，适利达无从发挥作用，再加适利达为前列腺素制剂，有促进炎症作用，故不适用。本组病例治疗过程中，因眼压过高而联合应用适利达与碳酸酐酶抑制剂及噻吗心安等。它们具有协同作用，因而能取得较好疗效。
参考文献
1 马海，李志辉.前列腺素在青光眼治疗中的新进展(综述).国外医学·眼科学分册，1996，20:65.
2 Toris CB，et al.Effects of PhXA41，a new prostaglandin F2a analog，on aqueous humour dynamics in human eyes.Ophthalmology，1993，100:1297.
3 才瑜，傅培，吴静安，等.拉坦前列腺素和噻吗心安治疗开角型青光眼和高眼压症的对照研究.中国实用眼科杂志，2000，18:209.
4 吴河坪，王大博，王宁利，等.葡萄膜巩膜房水排出通道的研究进展.国外医学·眼科学分册，2000，24:8.
(收稿日期:2004-08-06) (编辑骄 阳)
作者单位:200437上海市和平眼科医院, http://www.100md.com(吴川)