髋臼骨折手术治疗分析(附7例报告)
【摘要】 目的 研究髋臼骨折手术治疗方法。方法 对7例髋臼骨折进行手术治疗，并1～3年随访。结果 髋臼骨折复位好、固定牢固，对临床疗效有重要意义。结论 骨折累及臼顶负重区，治疗以手术为主。
关键词 髋臼骨折 手术治疗
髋臼骨折是严重的骨与关节损伤，系一种负重关节内骨折，原因多为高能量撞击挤压伤所致，由于局部解剖结构复杂，髋臼部位深，骨折并发症较多，操作比较困难。我院自2000年1月～2003年6月，共收治髋臼骨折病人23例，其中7例采用切开复位及内固定治疗，临床效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例中，男5例，女2例;年龄17～68岁，平均37.2岁。左髋4例，右髋3例，对髋臼骨折依据Letournel [1] 提出的分类方法，前壁骨折2例，前壁合并前柱2例，后柱骨折4例，后壁合并后柱骨折3例，其中3例合并中心型脱位。
1.2 手术指征 [1] (1)骨折移位>3mm;(2)合并股骨头脱位或半脱位;(3)关节内游离骨块;(4)CT示后壁骨折缺损>40%;(5)移位骨折累及臼(Matta顶弧角标准);(6)无骨质疏松。
1.3 手术方法 本组7组，采用髋臼骨折复位内固定手术治疗。受伤时间为6h～18天，有中心性脱位者，术前常规行股骨髁上牵引1～2周，2例选用(Smith-Petersen)切口，5例选用Gibson切口，髋臼及骨应用重建钢板及松质骨螺丝钉内固定，其中2例辅助克氏针固定，术后继续皮牵引2～4周。
1.4 结果 疗效评定参照美国骨科学会(AADS)拟定的疗 效评定标准 [2] 。优:不痛，步态正常，关节活动超过正常75%，X线片显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化;良:轻微痛，步态正常，关节活动大于正常50%，X线片示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生;尚可:中度疼痛或轻度跛行，关节活动少于50%，X线片可见明显关节间隙狭窄，关节面硬化和增生;差:显著跛行，关节僵硬伴明显脱位。本组优良率达85.7%。
2 讨论
2.1 诊断 髋臼及骨盆骨折是严重而复杂的损伤，普通X线正位片难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，但常规CT观察缺乏立体和直观感。螺旋CT容积重建技术 [3] 对髋臼及骨盆骨折提供了一种新的诊断方法。可直观髋臼各壁、股骨头、骶尾骨及骶髂关节等其他部位骨折线的位置、类型、走向、范围和骨折移位、关节脱位的情况，正确地评价髋臼及骨盆的稳定性，髋臼关节面损坏的程度，关节腔内有否骨折、碎片及股骨头有否骨折。认为若有条件，术前常规行髋臼CT三维重建，显示髋臼立体解剖结构，对于术前髋臼骨折的分型、手术指征的确定、手术入路和手术固定方式的选择具有较高的价值。
2.2 手术时机的选择 复杂型骨折较简单型骨折严重，故手术复位难度也相对较大。不骨折类型对复位构成显著影响，孙俊英等 [4] 研究显示，解剖复位率在伤后手术时间<3周和≥3周分别是88.6%和66.7%，说明手术复位质量除骨折断端吸收、瘢痕组织形成、软组织挛缩和畸形愈合过迟等影响手术复位外，伤后手术时间也是影响复位的一个重要因素。手术应力争在伤后3～7天，最迟不超过3周。
2.3 适应证 单片前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨折块小，特别是非负重区，不宜采用手术治疗。如骨折块大或负重区骨折移位>3mm，影响股骨头及髋臼的对合，前后壁或前后柱两处或两处以上的骨折，包括髋臼横断和髋臼“T”和“Y”型骨折，尤其是累及臼顶负重区，为手术指征。
2.4 切口的选择 髋臼骨折位置深，骨折类型复杂，且多为严重创伤，至今没有一个入路能满足各类骨折的暴露。前壁和(或)前柱骨折，宜选择髂腹股沟入路:该入路可仰卧、暴露充分且不损伤臀肌，有利于髋臼的解剖复位，术后切口疤痕小，术中将牵拉股神经、血管才能显露髋臼前壁。后壁和(或)后柱骨折，多采用Gibson切口:病人需侧卧位，患肢因重力作用而压向健侧，加大髋臼骨折的移位，且部位深又损伤臀肌，复位难度也相对较大。
2.5 复位及固定方法 可先选择一相对牢固稳定的前或后柱为参照支点，骨膜剥离器和骨折复位钳并用，暂时克氏针固定或髋臼弧形钢板预弯一端上一枚螺钉，骨折复位后 立即在另一端上螺钉。固定尽量采用重建钢板，可适当配 合克氏针固定，指向坐骨神经方向的螺钉不应露的太长，因有损伤坐骨神经的可能。内固定不能进入关节内，否则易引起
股骨头坏死、磨损及骨性关节炎。术中尽量避免采用粗隆凿开及股骨头脱出法，认为 [5] 粗隆凿开并未增加术野的显露，反而增加损伤，使股骨颈抗张力性能下降;股骨头脱出术区处于非正常解剖位，使骨折线分离更远，复位反而困难，同时切开了关节囊，损伤了股骨颈的骨膜内外血管，加重术后股骨头缺血性坏死，除非关节内有游离骨体。
参考文献
1 Lerournel E.Acetabuium factures:classification and management.Clin Orthop，1980，(151):81-106.
2 徐莘香，刘一，金安.髋臼骨折切开复位内固定治疗.骨与关节损伤杂志，2001，16:175-177.
3 王劲，张雪林，郑卫权，等.螺旋CT容积重建在髋臼骨折中术前、术后的应用价值.中国临床医学影像杂志，2001，12(5):333-336.
4 孙俊英，洪天禄，唐天驷，等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素.中华创伤杂志，2002，18(2):77-79.
5 朱东承，陈福扬，刘仲.实用骨科杂志，2002，8(3):169-172.
(收稿日期:2003-12-15) (编辑阳 光)
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院, http://www.100md.com(俞新胜 刘庆志 汪 普)
关键词 髋臼骨折 手术治疗
髋臼骨折是严重的骨与关节损伤，系一种负重关节内骨折，原因多为高能量撞击挤压伤所致，由于局部解剖结构复杂，髋臼部位深，骨折并发症较多，操作比较困难。我院自2000年1月～2003年6月，共收治髋臼骨折病人23例，其中7例采用切开复位及内固定治疗，临床效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例中，男5例，女2例;年龄17～68岁，平均37.2岁。左髋4例，右髋3例，对髋臼骨折依据Letournel [1] 提出的分类方法，前壁骨折2例，前壁合并前柱2例，后柱骨折4例，后壁合并后柱骨折3例，其中3例合并中心型脱位。
1.2 手术指征 [1] (1)骨折移位>3mm;(2)合并股骨头脱位或半脱位;(3)关节内游离骨块;(4)CT示后壁骨折缺损>40%;(5)移位骨折累及臼(Matta顶弧角标准);(6)无骨质疏松。
1.3 手术方法 本组7组，采用髋臼骨折复位内固定手术治疗。受伤时间为6h～18天，有中心性脱位者，术前常规行股骨髁上牵引1～2周，2例选用(Smith-Petersen)切口，5例选用Gibson切口，髋臼及骨应用重建钢板及松质骨螺丝钉内固定，其中2例辅助克氏针固定，术后继续皮牵引2～4周。
1.4 结果 疗效评定参照美国骨科学会(AADS)拟定的疗 效评定标准 [2] 。优:不痛，步态正常，关节活动超过正常75%，X线片显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化;良:轻微痛，步态正常，关节活动大于正常50%，X线片示关节面硬化，间隙变窄，有骨赘增生;尚可:中度疼痛或轻度跛行，关节活动少于50%，X线片可见明显关节间隙狭窄，关节面硬化和增生;差:显著跛行，关节僵硬伴明显脱位。本组优良率达85.7%。
2 讨论
2.1 诊断 髋臼及骨盆骨折是严重而复杂的损伤，普通X线正位片难以判定骨折的准确位置和移位情况，闭孔位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度，但常规CT观察缺乏立体和直观感。螺旋CT容积重建技术 [3] 对髋臼及骨盆骨折提供了一种新的诊断方法。可直观髋臼各壁、股骨头、骶尾骨及骶髂关节等其他部位骨折线的位置、类型、走向、范围和骨折移位、关节脱位的情况，正确地评价髋臼及骨盆的稳定性，髋臼关节面损坏的程度，关节腔内有否骨折、碎片及股骨头有否骨折。认为若有条件，术前常规行髋臼CT三维重建，显示髋臼立体解剖结构，对于术前髋臼骨折的分型、手术指征的确定、手术入路和手术固定方式的选择具有较高的价值。
2.2 手术时机的选择 复杂型骨折较简单型骨折严重，故手术复位难度也相对较大。不骨折类型对复位构成显著影响，孙俊英等 [4] 研究显示，解剖复位率在伤后手术时间<3周和≥3周分别是88.6%和66.7%，说明手术复位质量除骨折断端吸收、瘢痕组织形成、软组织挛缩和畸形愈合过迟等影响手术复位外，伤后手术时间也是影响复位的一个重要因素。手术应力争在伤后3～7天，最迟不超过3周。
2.3 适应证 单片前后壁或前后柱骨折的单一骨折，骨折块小，特别是非负重区，不宜采用手术治疗。如骨折块大或负重区骨折移位>3mm，影响股骨头及髋臼的对合，前后壁或前后柱两处或两处以上的骨折，包括髋臼横断和髋臼“T”和“Y”型骨折，尤其是累及臼顶负重区，为手术指征。
2.4 切口的选择 髋臼骨折位置深，骨折类型复杂，且多为严重创伤，至今没有一个入路能满足各类骨折的暴露。前壁和(或)前柱骨折，宜选择髂腹股沟入路:该入路可仰卧、暴露充分且不损伤臀肌，有利于髋臼的解剖复位，术后切口疤痕小，术中将牵拉股神经、血管才能显露髋臼前壁。后壁和(或)后柱骨折，多采用Gibson切口:病人需侧卧位，患肢因重力作用而压向健侧，加大髋臼骨折的移位，且部位深又损伤臀肌，复位难度也相对较大。
2.5 复位及固定方法 可先选择一相对牢固稳定的前或后柱为参照支点，骨膜剥离器和骨折复位钳并用，暂时克氏针固定或髋臼弧形钢板预弯一端上一枚螺钉，骨折复位后 立即在另一端上螺钉。固定尽量采用重建钢板，可适当配 合克氏针固定，指向坐骨神经方向的螺钉不应露的太长，因有损伤坐骨神经的可能。内固定不能进入关节内，否则易引起
股骨头坏死、磨损及骨性关节炎。术中尽量避免采用粗隆凿开及股骨头脱出法，认为 [5] 粗隆凿开并未增加术野的显露，反而增加损伤，使股骨颈抗张力性能下降;股骨头脱出术区处于非正常解剖位，使骨折线分离更远，复位反而困难，同时切开了关节囊，损伤了股骨颈的骨膜内外血管，加重术后股骨头缺血性坏死，除非关节内有游离骨体。
参考文献
1 Lerournel E.Acetabuium factures:classification and management.Clin Orthop，1980，(151):81-106.
2 徐莘香，刘一，金安.髋臼骨折切开复位内固定治疗.骨与关节损伤杂志，2001，16:175-177.
3 王劲，张雪林，郑卫权，等.螺旋CT容积重建在髋臼骨折中术前、术后的应用价值.中国临床医学影像杂志，2001，12(5):333-336.
4 孙俊英，洪天禄，唐天驷，等.影响移位髋臼骨折手术复位质量的若干因素.中华创伤杂志，2002，18(2):77-79.
5 朱东承，陈福扬，刘仲.实用骨科杂志，2002，8(3):169-172.
(收稿日期:2003-12-15) (编辑阳 光)
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院, http://www.100md.com(俞新胜 刘庆志 汪 普)