肺部原发恶性肿瘤伽玛刀疗效评价分析
【摘要】 目的 探讨肺癌不同病理类型伽玛刀治疗后疗效的评价与评价方法的选择。方法 搜集68例可以准确测量肿块直径的肺内肿块进行治疗前后的比较，68例肺癌中鳞癌32例，腺癌12例，小细胞癌18例，大细胞癌6例;两肺共有病灶81个，肿块直径大小为0.8～13.5cm。结果 68例中完全缓解率(CR)14例占20.6%;部分缓解率(PR)43例占63.2%;无变化(NC)3例占4.4%;进展(PD)8例占11.8%;CR+PR占83.8%。鳞癌与腺癌及小细胞癌的伽玛刀治疗的效果相似，大细胞癌的放疗效果稍差。结论 伽玛刀治疗对肺癌病灶的控制有显著的效果，影像手段评价肿瘤有一定的局限性，PET将成为最佳的影像评价手段。
关键词 肺癌 伽玛刀 评价
To analyze the effect of the primary lung malignant tumor after gamma knife radiotherapy
Zheng Chunyu，Li Tianran，Chen Zhonghua，et al.
Fuzhou General Hospital of PLA，Fuzhou350025.
【Abstract】 Objective To investigate the radiotherapy effect of the different pathologic type in lung cancer afˉter gamma knife treatment and evaluate the choice of the methods.Methods To collect68cases that lumps inside lung can be accurately measure and compare pre-radiotherapy to post-radiotherpy.32cases are squamous carcinoˉma，12cases adenocarcinoma，18cases small cell carcinoma and6cases big cell carcinoma in the68cases.There are81focus in two lungs，the diameter
of lumps are0.8～13.5cm.Results The complete reponse(CR)rate，parital reˉsponse(PR)rate，no change(NC)rate and progression disease(PD)rate were20.6%(14/68)，63.2%(43/68)，4.4%(3/68)，11.8%(8/68).CR+PR is83.8%.The effect of post-radiotherapy are similar among squamous carˉcinoma and adenocarcinoma small cell carcinoma，but big cell carcinoma’s effect is poorer than other pathologic type.Conclusion There are notable effect to control the focus of lung cancerafter the gamma knife treatment.It has some limit that evaluate the effect of gamme knife to utilize image，and the PETwill become the best image in the evaluation of radiotherapy.
Key words lung cancer gamma knife evaluation
原发肺部恶性肿瘤是严重威胁人类身体健康的疾病，晚期患者常需要联合治疗，放疗是常用的手段之一。伽玛刀作为一种新型的三维适形放疗设备正在被广大患者和医生所接受，肺癌伽玛刀治疗的效果已经有多位专家进行了研究 [1～3] 。结合我院病例资料对肺部恶性肿瘤的治疗效果与治疗后评价方法的合理选择进行探讨。
1 资料与方法
1.1 资料的纳入标准 (1)病灶的可测量性，肺内病灶显示清楚，边缘可确定;(2)均经病理证实，支气管镜检查证实28例，痰细胞学检查证实12例，CT引导下经胸壁穿刺活组织检查证实19例，淋巴结活检证实5例，胸水检查可见癌细胞4例;(3)放疗前未经任何治疗，直接行伽玛刀治疗;(4)K氏评分>60分;(5)复查时间>3个月。
1.2 一般资料 68例中，男45例，女23例，平均年龄67.5岁;有转移者49例。68例肺癌中鳞癌32例，腺癌12例，小细胞癌18例，大细胞癌6例;两肺共有病灶81个，肿块直径大小为0.8～13.5cm，肺内多发病灶测量其中最大病灶。
1.3 方法 (1)CT定位:采用Elscent公司生产的双螺旋CT进行定位扫描，平扫之后加做增强扫描。定位体位为俯卧位，用负压袋固定体位，然后进行体表标记，行5mm薄层CT扫描，确定肿瘤在体表的投影位置。(2)采用深圳OUR公司生产的OUR-wTPS99型全身伽玛刀治疗系统。确定靶区体积及治疗体积:采用CT确定的肿瘤范围向外扩展10～15mm作为治疗体积。(3)照射方案的选择:对于<5cm的肿瘤采用隔日照射，对于5～10cm的肿瘤采用每日照射，>10cm的肿瘤采用体积分割治疗的方法，每天照射1组。(4)照射剂量:<3cm的肿块用70%～80%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予700～1100cGy周边剂量;3～5cm的肿瘤用50%～60%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予500～900cGy周边剂量;>5cm的肿瘤用50%～60%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予400～700cGy周边剂量。(5)评价采用CT复查。
2 结果
2.1 评价标准 采用WHO评价肿瘤标准:(1)完全缓解(CR):病灶完全消失;(2)部分缓解(PR):病灶消退50%以上;(3)无变化(NC):病灶无缩小和缩小不足50%;(4)进展(PD):病灶比治疗前增大。
2.2 总体治疗效果 68例中CR14例占20.6%;PR43例占63.2%;NC3例占4.4%;PD8例占11.8%。CR+PR占83.8%。
2.3 不同病理类型治疗后结果 32例鳞癌:CR15.6%(5/32)，PR71.9%(23/32)，NC6.3%(2/32)，PD6.3%(2/32)，CR+PR87.5%;12例腺癌:CR33.3%(4/12)，PR50%(6/12)，NC8.3%(1/12)，PD8.3%(1/12)，CR+PR83.3%。18例小细胞癌CR22.2%(4/18)，PR66.7%(12/18)，NC0(0/6)，PD11.1%(2/18)，CR+PR88.9%;6例大细胞癌CR16.7%(1/6)，PR33.3%(2/6)，NC0(0/6)，PD50%(3/6)，CR+PR50%。
3 讨论
体部伽玛刀利用射线的几何聚焦的原理，用钴-60作为放射源，通过精确立体定向将大剂量伽玛射线旋转聚焦与体部病灶，通过多次照射，使接受照射的病灶组织细胞的DNA或RNA链断裂，直接破坏生物酶或辅酶，使线粒体能量系统发生障碍等导致病灶组织坏死、液化、吸收，从而达到治疗的目的 [4，5] 。体部伽玛刀属于三维适形放疗。肿瘤组织对放疗的敏感性是不一样的 [6] ，肿瘤组织对放疗的敏感性基本上遵循Bergonie-Tribodeau定律，即放射敏感性与增殖能力大小成正比，与分化过程成反比。近20年来的发现证实，肿瘤细胞的放射敏感性还受癌基因和抑癌基因的调控。肺癌属于中度放疗敏感性肿瘤，高分化的鳞癌、腺癌比低分化的鳞癌、腺癌敏感性低，从细胞的形态上看，核质比例大的细胞比核质比例小的细胞敏感性高，此外肿瘤细胞的放疗敏感性还与癌巢周围血管和纤维组织有关，肿瘤组织内血管丰富、血氧浓度高的，放射敏感性高，缺少血管、中心坏死明显的高分化鳞癌放射敏感性低;肿瘤组织内纤维组织少的比纤维组织多的放射敏感性高。本组病例的结果表明，肺鳞癌与腺癌及小细胞癌的伽玛刀治疗的效果相似，大细胞癌的放疗效果稍差，本组资料没有对鳞癌及腺癌的分化情况做进一步的研究。
肿瘤放疗后更快、更准确地评价肿瘤的放疗效果，或者说从细胞水平早期评价肿瘤细胞对放疗的敏感性是非常重要的。目前的评价手段主要是利用影像学方法，胸部CT可以很好地观察肿瘤的大小、周边的情况和远处转移的情况。放射治疗后肿瘤细胞的变化先于肿瘤体积的变化，早期发现肿瘤对放疗是否敏感以及敏感的程度，可以调整放疗的计划。新型影像设备PET-CT的出现为伽玛刀治疗前的定位及治疗后的评价提供新的手段 [7] ，PET(Positron emission tomography)是一种功能成像手段，反映的是肿瘤的代谢信息，PET-CT实现了对病灶的全身性检出。PET-CT实现了对真正肿瘤组织与正常组织的区分利于治疗靶点的勾划;PET-CT可以区分有活性与无活性的肿瘤组织或转移性淋巴结。PET-CT配备的多层螺旋CT实现了对病灶的精确分析和定位。PET-CT是未来伽玛刀治疗前定位和治疗后评价的发展趋势。
参考文献
1 于金明，孙新东，杨新华，等.伽玛刀治疗肺癌37例近期疗效分析.临床肺科杂志，2000，5(2):142-143.
2 于金明，孙新东，王亚彬，等.超级伽玛刀用于恶性肿瘤治疗的临床研究.肿瘤防治杂志，2003，10(6):628-630.
3 任本，丁田贵，尹立杰，等.体部伽玛刀治疗186例肺癌临床研究.实用肿瘤学杂志，2002，16(2):122-124.
4 康笃伦，张永权.伽玛刀临床适用手册，兰州:甘肃科学技术出版社，2001，18.
5 孙守歧，李宏斌.体部伽玛刀治疗原理与临床应用，成都:四川大学出版社，2001，77.
6 程惠华，戴西湖.肿瘤综合治疗手册，福州:福建科学技术出版社，2000，41-42.
7 田嘉禾.正电子发射体层显像(PET)图谱，北京:中国协和医科大学出版社，2002，7-8.
(收稿日期:2004-08-04)
(编辑宪 超)
作者单位:350025福建福州南京军区福州总医院医学影像科, 百拇医药(郑春雨 李天然 陈忠华 李铭山)
关键词 肺癌 伽玛刀 评价
To analyze the effect of the primary lung malignant tumor after gamma knife radiotherapy
Zheng Chunyu，Li Tianran，Chen Zhonghua，et al.
Fuzhou General Hospital of PLA，Fuzhou350025.
【Abstract】 Objective To investigate the radiotherapy effect of the different pathologic type in lung cancer afˉter gamma knife treatment and evaluate the choice of the methods.Methods To collect68cases that lumps inside lung can be accurately measure and compare pre-radiotherapy to post-radiotherpy.32cases are squamous carcinoˉma，12cases adenocarcinoma，18cases small cell carcinoma and6cases big cell carcinoma in the68cases.There are81focus in two lungs，the diameter
of lumps are0.8～13.5cm.Results The complete reponse(CR)rate，parital reˉsponse(PR)rate，no change(NC)rate and progression disease(PD)rate were20.6%(14/68)，63.2%(43/68)，4.4%(3/68)，11.8%(8/68).CR+PR is83.8%.The effect of post-radiotherapy are similar among squamous carˉcinoma and adenocarcinoma small cell carcinoma，but big cell carcinoma’s effect is poorer than other pathologic type.Conclusion There are notable effect to control the focus of lung cancerafter the gamma knife treatment.It has some limit that evaluate the effect of gamme knife to utilize image，and the PETwill become the best image in the evaluation of radiotherapy.
Key words lung cancer gamma knife evaluation
原发肺部恶性肿瘤是严重威胁人类身体健康的疾病，晚期患者常需要联合治疗，放疗是常用的手段之一。伽玛刀作为一种新型的三维适形放疗设备正在被广大患者和医生所接受，肺癌伽玛刀治疗的效果已经有多位专家进行了研究 [1～3] 。结合我院病例资料对肺部恶性肿瘤的治疗效果与治疗后评价方法的合理选择进行探讨。
1 资料与方法
1.1 资料的纳入标准 (1)病灶的可测量性，肺内病灶显示清楚，边缘可确定;(2)均经病理证实，支气管镜检查证实28例，痰细胞学检查证实12例，CT引导下经胸壁穿刺活组织检查证实19例，淋巴结活检证实5例，胸水检查可见癌细胞4例;(3)放疗前未经任何治疗，直接行伽玛刀治疗;(4)K氏评分>60分;(5)复查时间>3个月。
1.2 一般资料 68例中，男45例，女23例，平均年龄67.5岁;有转移者49例。68例肺癌中鳞癌32例，腺癌12例，小细胞癌18例，大细胞癌6例;两肺共有病灶81个，肿块直径大小为0.8～13.5cm，肺内多发病灶测量其中最大病灶。
1.3 方法 (1)CT定位:采用Elscent公司生产的双螺旋CT进行定位扫描，平扫之后加做增强扫描。定位体位为俯卧位，用负压袋固定体位，然后进行体表标记，行5mm薄层CT扫描，确定肿瘤在体表的投影位置。(2)采用深圳OUR公司生产的OUR-wTPS99型全身伽玛刀治疗系统。确定靶区体积及治疗体积:采用CT确定的肿瘤范围向外扩展10～15mm作为治疗体积。(3)照射方案的选择:对于<5cm的肿瘤采用隔日照射，对于5～10cm的肿瘤采用每日照射，>10cm的肿瘤采用体积分割治疗的方法，每天照射1组。(4)照射剂量:<3cm的肿块用70%～80%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予700～1100cGy周边剂量;3～5cm的肿瘤用50%～60%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予500～900cGy周边剂量;>5cm的肿瘤用50%～60%的等剂量曲线能够覆盖整个靶区，给予400～700cGy周边剂量。(5)评价采用CT复查。
2 结果
2.1 评价标准 采用WHO评价肿瘤标准:(1)完全缓解(CR):病灶完全消失;(2)部分缓解(PR):病灶消退50%以上;(3)无变化(NC):病灶无缩小和缩小不足50%;(4)进展(PD):病灶比治疗前增大。
2.2 总体治疗效果 68例中CR14例占20.6%;PR43例占63.2%;NC3例占4.4%;PD8例占11.8%。CR+PR占83.8%。
2.3 不同病理类型治疗后结果 32例鳞癌:CR15.6%(5/32)，PR71.9%(23/32)，NC6.3%(2/32)，PD6.3%(2/32)，CR+PR87.5%;12例腺癌:CR33.3%(4/12)，PR50%(6/12)，NC8.3%(1/12)，PD8.3%(1/12)，CR+PR83.3%。18例小细胞癌CR22.2%(4/18)，PR66.7%(12/18)，NC0(0/6)，PD11.1%(2/18)，CR+PR88.9%;6例大细胞癌CR16.7%(1/6)，PR33.3%(2/6)，NC0(0/6)，PD50%(3/6)，CR+PR50%。
3 讨论
体部伽玛刀利用射线的几何聚焦的原理，用钴-60作为放射源，通过精确立体定向将大剂量伽玛射线旋转聚焦与体部病灶，通过多次照射，使接受照射的病灶组织细胞的DNA或RNA链断裂，直接破坏生物酶或辅酶，使线粒体能量系统发生障碍等导致病灶组织坏死、液化、吸收，从而达到治疗的目的 [4，5] 。体部伽玛刀属于三维适形放疗。肿瘤组织对放疗的敏感性是不一样的 [6] ，肿瘤组织对放疗的敏感性基本上遵循Bergonie-Tribodeau定律，即放射敏感性与增殖能力大小成正比，与分化过程成反比。近20年来的发现证实，肿瘤细胞的放射敏感性还受癌基因和抑癌基因的调控。肺癌属于中度放疗敏感性肿瘤，高分化的鳞癌、腺癌比低分化的鳞癌、腺癌敏感性低，从细胞的形态上看，核质比例大的细胞比核质比例小的细胞敏感性高，此外肿瘤细胞的放疗敏感性还与癌巢周围血管和纤维组织有关，肿瘤组织内血管丰富、血氧浓度高的，放射敏感性高，缺少血管、中心坏死明显的高分化鳞癌放射敏感性低;肿瘤组织内纤维组织少的比纤维组织多的放射敏感性高。本组病例的结果表明，肺鳞癌与腺癌及小细胞癌的伽玛刀治疗的效果相似，大细胞癌的放疗效果稍差，本组资料没有对鳞癌及腺癌的分化情况做进一步的研究。
肿瘤放疗后更快、更准确地评价肿瘤的放疗效果，或者说从细胞水平早期评价肿瘤细胞对放疗的敏感性是非常重要的。目前的评价手段主要是利用影像学方法，胸部CT可以很好地观察肿瘤的大小、周边的情况和远处转移的情况。放射治疗后肿瘤细胞的变化先于肿瘤体积的变化，早期发现肿瘤对放疗是否敏感以及敏感的程度，可以调整放疗的计划。新型影像设备PET-CT的出现为伽玛刀治疗前的定位及治疗后的评价提供新的手段 [7] ，PET(Positron emission tomography)是一种功能成像手段，反映的是肿瘤的代谢信息，PET-CT实现了对病灶的全身性检出。PET-CT实现了对真正肿瘤组织与正常组织的区分利于治疗靶点的勾划;PET-CT可以区分有活性与无活性的肿瘤组织或转移性淋巴结。PET-CT配备的多层螺旋CT实现了对病灶的精确分析和定位。PET-CT是未来伽玛刀治疗前定位和治疗后评价的发展趋势。
参考文献
1 于金明，孙新东，杨新华，等.伽玛刀治疗肺癌37例近期疗效分析.临床肺科杂志，2000，5(2):142-143.
2 于金明，孙新东，王亚彬，等.超级伽玛刀用于恶性肿瘤治疗的临床研究.肿瘤防治杂志，2003，10(6):628-630.
3 任本，丁田贵，尹立杰，等.体部伽玛刀治疗186例肺癌临床研究.实用肿瘤学杂志，2002，16(2):122-124.
4 康笃伦，张永权.伽玛刀临床适用手册，兰州:甘肃科学技术出版社，2001，18.
5 孙守歧，李宏斌.体部伽玛刀治疗原理与临床应用，成都:四川大学出版社，2001，77.
6 程惠华，戴西湖.肿瘤综合治疗手册，福州:福建科学技术出版社，2000，41-42.
7 田嘉禾.正电子发射体层显像(PET)图谱，北京:中国协和医科大学出版社，2002，7-8.
(收稿日期:2004-08-04)
(编辑宪 超)
作者单位:350025福建福州南京军区福州总医院医学影像科, 百拇医药(郑春雨 李天然 陈忠华 李铭山)