子宫切除术后肺栓塞2例分析
术后肺栓塞主要由深静脉血栓脱落随血液漂流，阻塞肺动脉或其分支而引起循环障碍的临床综合征，尤其有高危因素及术后长期卧床者容易发生，一旦发生肺栓塞，将严重威胁患者的生命。因此，对导致肺栓塞的危险因素及早认识，及时处理;当发生肺栓塞时，应迅速诊断、治疗，以防止术后肺栓塞的发生，降低肺栓塞的死亡率。现将我院子宫切除术合并肺栓塞2例进行分析、报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，女，52岁，发现下腹包块1年，下腹疼痛3天，于2001年11月12日入院，平素月经规律，经量多。既往高血压病史7年，服用复方降压片，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史，诉曾有心前区憋闷症状史，未明确诊断。体检T37.6℃，P84次/min，R20次/min，BP140/90mmHg，偏胖，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫孕12周大小，结节感，质硬，活动，压痛。辅助检查:B超示:子宫增大，形态失常，浆膜下、肌间探及多个低回声结节，最大直径8cm。心电图检查:窦性心律，大致正常心电图。实验室检查:WBC11.1×10 9 /L，RBC4.62×10 12 /L，Hb121g/L，PLT255×10 9 /L，凝血全项正常，血糖9.8mmol/L。于2001年11月15日在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中出血100ml。术后平卧6h改半卧位，床上活动，术后3天起床轻微活动，于11月20日16:20到卫生间排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，约8min后意识丧失，呼吸表浅，血压不可测及，双侧瞳孔散大固定，给正压吸氧，气管插管，胸外按压，药物治疗，心律曾出现室速改变，给电击除颤、心脏体外起搏等心肺复苏抢救，120min未恢复呼吸、心跳，于2001年11月20日18:20死亡。抢救期间心电图:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。术后病理诊断:子宫肌间多发性平滑肌瘤伴红色变。
尸体解剖结果:右肺动脉中、下支入口处分别有3.0cm×0.6cm及2.2cm×0.7cm大小的凝血块，质韧。镜下见:凝血块由红染均质的珊瑚状血小板小梁、大量中性粒细胞、条索状的纤维蛋白和红细胞构成，符合混合性血栓。
例2，患者，女，44岁，经量增多，经期延长1年，阴道不规则出血1个月，于2004年4月21日入院。既往高血压病史4年，服用北京降压0号，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史。查体:T36.5℃，P89次/min，R20次/min，BP146/98mmHg，肥胖体形，贫血貌，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫约孕11周大小，后壁外凸，质硬，无压痛。辅助检查:B超示，子宫球形增大，9.8cm×9cm×8cm，后壁探及5.0cm×4.7cm大小低回声结节，内膜线前移。子宫内膜病理诊断:子宫内膜单纯型增生。心电图检查:窦性心律，V 4～6 T波略低平。实验室检查:血常规WBC5.1×10 9 /L，RBC3.59×10 12 /L，Hb82g/L，PLT276×10 9 /L，凝血全项正常，血糖5.9mmol/L，血清总胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.36mmol/L。2004年4月24日在联合阻滞麻醉下行子宫次全切除术，术中出血80ml，输浓缩红细胞2U。术后平卧6h改半卧位，床上活动，于4月25日20:40，患者下床小便时突然抽搐、紫绀、意识丧失、脉搏测不到，呼吸表浅，继叹息样呼吸，血压测不到，20min后呼吸停止，心音消失。经气管插管正压给氧、胸外按压、地塞米松、肾上腺素、阿托品、多巴胺、肝素、溶栓治疗及心脏体外起搏等心肺复苏，150min未恢复心跳呼吸，于4月25日23:10死亡。抢救期间查心电图显示电轴右偏，顺针向转位，Ⅰ导联S波增深，Ⅲ导联出现Q波，T波倒置，胸前导联T波低平或倒置，未出现Q波。床旁胸部X片显示:右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡诊断:(1)急性肺动脉栓塞，(2)呼吸循环系统衰竭。
2 讨论
肺栓塞是指肺动脉因各种栓子阻塞而发病的临床综合征，以血栓性梗阻最为常见，主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍，常发病急骤，也可表现为慢性进行性损伤，其发病率至今不明，死亡率高 [1] ，术后之肺栓塞主要是指肺动脉血栓栓塞。
2.1 病因 深静脉血栓形成的致病因素，早在19世纪中期Virehow已提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素 [2] 。手术患者于术中、术后血流及血液成份等的变化使血液处于高凝状态，可导致患者有血栓形成倾向。手术患者麻醉后血流缓慢;术后长时间卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，亦使血流缓慢;手术造成肌体组织破环，释放凝血活酶，激活外源性凝血过程;术后留置静脉套管针，易造成静脉内膜损伤。总之，术中、术后患者血液处于高凝状态，血流缓慢，血管内膜损伤三大因素并存状态，对有高危因素的患者更为不利，如肥胖、高血脂、高血糖等，则是促使和加重其高凝状态的重要因素 [3] ，增加发生静脉血栓的可能，一旦活动，血流动力学急剧变化时，栓子脱落即可形成肺栓塞。本文2例肺栓塞，1例肥胖及术中输血史、高血脂。另1例卧床时间较长、高血糖，2例均患高血压病，术后均使用止血剂(促凝及抗纤溶药物)，是引起深静脉血栓的高危因素。
2.2 诊断 肺栓子诊断较困难，误诊和漏诊率高，约20%～30%的患者末及时或未能确定诊断和治疗即死亡，80%死于发病后2h内 [4] 。肺栓塞的临床表现取决于栓塞的大小、数量、部位、病程及患者的敏感性与耐受性，故肺栓塞的临床表现各异，多数为非特异性表现，常见的肺栓塞临床表现有呼吸困难、 胸痛、咳嗽、咯血、出汗、晕厥甚至猝死，体征主要包括呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、血压下降、脉压差缩小、可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、P2>A2、三尖瓣区收缩期杂音及肺部罗音等。故对于术后，起床活动尤其下蹲起立时突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、休克的患者，应考虑肺栓塞的可能。较简单、快速、实用的诊断手段有血气分析、心电图、胸部X线平片检查，其中血气分析和X线检查阳性结果支持肺栓塞的诊断，但阴性结果并不能否定本病 [5] ，心电图出现电轴右偏，右束支传导阻滞、肺性P波、异常心律等，X线片提示肺纹理减少，肺不张，肺浸润、肺动脉段凸及胸腔积液等。有条件之单位还可做肺动脉造影、螺旋CT、MRI、核素肺通气及动脉灌注扫描等。因术后造成的深静脉血栓脱落所致的肺栓塞往往是患者起床活动或用力时发生，起病急，短时间内死亡率高，故应尽量做到早诊断、早治疗。对于术后起床活动后出现呼吸困难、紫绀、胸痛、出汗、晕厥、血压下降等症状体征的患者，应高度警惕肺栓塞可能。
2.3 治疗 (1)高浓度正压吸氧(2)盐酸罂粟碱30～60mg静推或肌注，阿托品0.5～1.0mg静推(心率慢时)，氨茶碱0.25g静推(心率快时)，肝素5000IU皮下注射或静推;(3)溶栓治疗;(4)治疗肺水肿及心衰;(5)抗休克;(6)心肺复苏。
2.4 预防 预防术后肺栓塞首先应预防下肢深静脉血栓形成，应注意以下问题:(1)术前应详细询问病史，了解有无高危因素，手术前纠正贫血、脱水等。(2)术中应轻柔操作，减少组织损伤，保持水电解质平衡，止血应彻底，应尽量避免术中输血。(3)术后鼓励患者早日起床活动，如需长时间卧床，应定时辅助活动四肢，可服用预防剂量抗凝剂，术后慎用大剂量止血剂，对静脉留置插管须定时注入小剂量肝素，尽量避免下肢输液，必要时加服抗凝剂。
本文2例肺栓塞死亡患者，术后均存在形成深静脉血栓的三大因素，亦有高危因素，通过分析病例我们应吸取的教训是:术前纠正贫血，术中尽量避免输血，术后患者床上早活动、早下床，对于有高危因素的患者术后即开始辅助活动四肢，尤其双下肢，术后禁用促凝或抗纤溶药物。
总之，肺栓塞往往是在患者较长时间卧床后开始活动时突然发生的，因此，如何指导患者术后早活动及重视有高危因素的患者，对预防肺栓塞的发生具有重要意义。
参考文献
1 杨鲁民，王伦青，陈岩，等.肺栓塞临床诊断与治疗.临床心血管病杂志，2002，18(6):264-265.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1348-1354.
3 杨艳瑞，康胜群，孙艳，等.剖腹产术后并发急性肺栓塞2例分析. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2):444-445.
4 王晨虹，张铨富.孕产妇肺栓塞的诊断和急救.实用妇产科杂志，2004，20(4):196-198.
5 王海波，范敏，周艾琳，等.剖腹产术后肺栓塞3例诊治分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(4):255-256.
(收稿日期:2004-10-13)
(编辑小 卫)
作者单位:037008山西省大同市第三人民医院妇产科, 百拇医药(梅晓霞)
1 病例介绍
例1，患者，女，52岁，发现下腹包块1年，下腹疼痛3天，于2001年11月12日入院，平素月经规律，经量多。既往高血压病史7年，服用复方降压片，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史，诉曾有心前区憋闷症状史，未明确诊断。体检T37.6℃，P84次/min，R20次/min，BP140/90mmHg，偏胖，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫孕12周大小，结节感，质硬，活动，压痛。辅助检查:B超示:子宫增大，形态失常，浆膜下、肌间探及多个低回声结节，最大直径8cm。心电图检查:窦性心律，大致正常心电图。实验室检查:WBC11.1×10 9 /L，RBC4.62×10 12 /L，Hb121g/L，PLT255×10 9 /L，凝血全项正常，血糖9.8mmol/L。于2001年11月15日在连续硬膜外麻醉下行全子宫切除术，术中出血100ml。术后平卧6h改半卧位，床上活动，术后3天起床轻微活动，于11月20日16:20到卫生间排大便起立后觉胸憋、胸痛、咳嗽，出现紫绀、呼吸困难、神志尚清、呈极度恐惧状、全身出冷汗、P144次/min、BP70/50mmHg，约8min后意识丧失，呼吸表浅，血压不可测及，双侧瞳孔散大固定，给正压吸氧，气管插管，胸外按压，药物治疗，心律曾出现室速改变，给电击除颤、心脏体外起搏等心肺复苏抢救，120min未恢复呼吸、心跳，于2001年11月20日18:20死亡。抢救期间心电图:Ⅰ导S波加深，V 1～6 T波低平，Ⅲ导出现大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞。术后病理诊断:子宫肌间多发性平滑肌瘤伴红色变。
尸体解剖结果:右肺动脉中、下支入口处分别有3.0cm×0.6cm及2.2cm×0.7cm大小的凝血块，质韧。镜下见:凝血块由红染均质的珊瑚状血小板小梁、大量中性粒细胞、条索状的纤维蛋白和红细胞构成，符合混合性血栓。
例2，患者，女，44岁，经量增多，经期延长1年，阴道不规则出血1个月，于2004年4月21日入院。既往高血压病史4年，服用北京降压0号，无心脏病及肺脏疾病史，无血栓病史。查体:T36.5℃，P89次/min，R20次/min，BP146/98mmHg，肥胖体形，贫血貌，心肺未闻及异常。妇科检查:子宫约孕11周大小，后壁外凸，质硬，无压痛。辅助检查:B超示，子宫球形增大，9.8cm×9cm×8cm，后壁探及5.0cm×4.7cm大小低回声结节，内膜线前移。子宫内膜病理诊断:子宫内膜单纯型增生。心电图检查:窦性心律，V 4～6 T波略低平。实验室检查:血常规WBC5.1×10 9 /L，RBC3.59×10 12 /L，Hb82g/L，PLT276×10 9 /L，凝血全项正常，血糖5.9mmol/L，血清总胆固醇5.6mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.36mmol/L。2004年4月24日在联合阻滞麻醉下行子宫次全切除术，术中出血80ml，输浓缩红细胞2U。术后平卧6h改半卧位，床上活动，于4月25日20:40，患者下床小便时突然抽搐、紫绀、意识丧失、脉搏测不到，呼吸表浅，继叹息样呼吸，血压测不到，20min后呼吸停止，心音消失。经气管插管正压给氧、胸外按压、地塞米松、肾上腺素、阿托品、多巴胺、肝素、溶栓治疗及心脏体外起搏等心肺复苏，150min未恢复心跳呼吸，于4月25日23:10死亡。抢救期间查心电图显示电轴右偏，顺针向转位，Ⅰ导联S波增深，Ⅲ导联出现Q波，T波倒置，胸前导联T波低平或倒置，未出现Q波。床旁胸部X片显示:右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡诊断:(1)急性肺动脉栓塞，(2)呼吸循环系统衰竭。
2 讨论
肺栓塞是指肺动脉因各种栓子阻塞而发病的临床综合征，以血栓性梗阻最为常见，主要病理特征为肺循环和呼吸功能障碍，常发病急骤，也可表现为慢性进行性损伤，其发病率至今不明，死亡率高 [1] ，术后之肺栓塞主要是指肺动脉血栓栓塞。
2.1 病因 深静脉血栓形成的致病因素，早在19世纪中期Virehow已提出的血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素 [2] 。手术患者于术中、术后血流及血液成份等的变化使血液处于高凝状态，可导致患者有血栓形成倾向。手术患者麻醉后血流缓慢;术后长时间卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，亦使血流缓慢;手术造成肌体组织破环，释放凝血活酶，激活外源性凝血过程;术后留置静脉套管针，易造成静脉内膜损伤。总之，术中、术后患者血液处于高凝状态，血流缓慢，血管内膜损伤三大因素并存状态，对有高危因素的患者更为不利，如肥胖、高血脂、高血糖等，则是促使和加重其高凝状态的重要因素 [3] ，增加发生静脉血栓的可能，一旦活动，血流动力学急剧变化时，栓子脱落即可形成肺栓塞。本文2例肺栓塞，1例肥胖及术中输血史、高血脂。另1例卧床时间较长、高血糖，2例均患高血压病，术后均使用止血剂(促凝及抗纤溶药物)，是引起深静脉血栓的高危因素。
2.2 诊断 肺栓子诊断较困难，误诊和漏诊率高，约20%～30%的患者末及时或未能确定诊断和治疗即死亡，80%死于发病后2h内 [4] 。肺栓塞的临床表现取决于栓塞的大小、数量、部位、病程及患者的敏感性与耐受性，故肺栓塞的临床表现各异，多数为非特异性表现，常见的肺栓塞临床表现有呼吸困难、 胸痛、咳嗽、咯血、出汗、晕厥甚至猝死，体征主要包括呼吸急促、紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、血压下降、脉压差缩小、可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、P2>A2、三尖瓣区收缩期杂音及肺部罗音等。故对于术后，起床活动尤其下蹲起立时突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、休克的患者，应考虑肺栓塞的可能。较简单、快速、实用的诊断手段有血气分析、心电图、胸部X线平片检查，其中血气分析和X线检查阳性结果支持肺栓塞的诊断，但阴性结果并不能否定本病 [5] ，心电图出现电轴右偏，右束支传导阻滞、肺性P波、异常心律等，X线片提示肺纹理减少，肺不张，肺浸润、肺动脉段凸及胸腔积液等。有条件之单位还可做肺动脉造影、螺旋CT、MRI、核素肺通气及动脉灌注扫描等。因术后造成的深静脉血栓脱落所致的肺栓塞往往是患者起床活动或用力时发生，起病急，短时间内死亡率高，故应尽量做到早诊断、早治疗。对于术后起床活动后出现呼吸困难、紫绀、胸痛、出汗、晕厥、血压下降等症状体征的患者，应高度警惕肺栓塞可能。
2.3 治疗 (1)高浓度正压吸氧(2)盐酸罂粟碱30～60mg静推或肌注，阿托品0.5～1.0mg静推(心率慢时)，氨茶碱0.25g静推(心率快时)，肝素5000IU皮下注射或静推;(3)溶栓治疗;(4)治疗肺水肿及心衰;(5)抗休克;(6)心肺复苏。
2.4 预防 预防术后肺栓塞首先应预防下肢深静脉血栓形成，应注意以下问题:(1)术前应详细询问病史，了解有无高危因素，手术前纠正贫血、脱水等。(2)术中应轻柔操作，减少组织损伤，保持水电解质平衡，止血应彻底，应尽量避免术中输血。(3)术后鼓励患者早日起床活动，如需长时间卧床，应定时辅助活动四肢，可服用预防剂量抗凝剂，术后慎用大剂量止血剂，对静脉留置插管须定时注入小剂量肝素，尽量避免下肢输液，必要时加服抗凝剂。
本文2例肺栓塞死亡患者，术后均存在形成深静脉血栓的三大因素，亦有高危因素，通过分析病例我们应吸取的教训是:术前纠正贫血，术中尽量避免输血，术后患者床上早活动、早下床，对于有高危因素的患者术后即开始辅助活动四肢，尤其双下肢，术后禁用促凝或抗纤溶药物。
总之，肺栓塞往往是在患者较长时间卧床后开始活动时突然发生的，因此，如何指导患者术后早活动及重视有高危因素的患者，对预防肺栓塞的发生具有重要意义。
参考文献
1 杨鲁民，王伦青，陈岩，等.肺栓塞临床诊断与治疗.临床心血管病杂志，2002，18(6):264-265.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1348-1354.
3 杨艳瑞，康胜群，孙艳，等.剖腹产术后并发急性肺栓塞2例分析. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2):444-445.
4 王晨虹，张铨富.孕产妇肺栓塞的诊断和急救.实用妇产科杂志，2004，20(4):196-198.
5 王海波，范敏，周艾琳，等.剖腹产术后肺栓塞3例诊治分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(4):255-256.
(收稿日期:2004-10-13)
(编辑小 卫)
作者单位:037008山西省大同市第三人民医院妇产科, 百拇医药(梅晓霞)