急性重症胆管炎治疗体会
我科1985年10月～2000年10月共手术治疗急性重症胆管炎(ACST)106例。现就治疗结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例中，男45例，女61例，年龄26～78岁，平均52岁。60岁以上51例(48%)。病程最短19h，最长7天。入院至手术时间4～36h，平均12h。均有Chancot三联症，其中42例有Reynolcl五联症。首次胆道手术65例，2次或2次以上胆道手术41例。术中发现肝外梗阻56例，肝内外梗阻40例。并发MOF22例(21.6%)，MOF表现为:急性肾功能衰竭17例，急性肝功能障碍2例，ARDS2例，应激性溃疡1例。
1.2 诊断 依据1983年肝胆管结石专题讨论会关于急性重症胆管炎诊断标准 [1] ，本组病例诊断明确。
1.3 治疗与结果 本组病例均实行急诊手术治疗。术后死亡18例(17%)，伴MOF死亡14例，占总病死率(77.8%)。参照ACST分级诊断标准 [2] ，治疗结果见表1。
2 讨论
急性重症胆管炎时，胆道梗阻产生胆道系统内高压，高压达到一定程度并持续一段时间，导致肝内毛细血管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，肝脏的胆血屏障受损 [3] ，胆汁及感染物经肝窦及淋巴循环逆流入血，产生难以控制的感染。
胆道梗阻，胆道系统内高压及胆血屏障破坏是ACST发病的三个主要环节。及时有效的解除梗阻，通畅引流胆道无疑是治疗本病的关键。外科手术治疗效果确切。
表1 ACST分级治疗结果(略)
胆道感染病因复杂，梗阻原因多样，急诊手术有时难以彻底清除病灶肝内病变者甚至通畅引流也很困难，这往往是急诊手术的缺陷之一。肝胆管结石感染处理原则上要求在急性感染时以控制感染为主。感染控制后做详尽的胆道系统检查，明确病变性质、程度、范围，然后择期手术解除梗阻，清除病灶，使胆汁引流通畅。但是ACST与一般的胆道感染不单纯是程度上的差异，一定意义上二者存在质的区别。ACST是良性胆道疾病死亡的首要原因。部分ACST经抗感染治疗症状可以暂缓，大多数病人常难以奏效。手术时机选择仍存在分歧。ACST的分级诊断对临床治疗有较高参考价值。本组资料提示1、2级病人手术死亡率为2.6%，而3、4级手术死亡率高达50%，延误手术时机是ACST病人死亡的最重要因素。强调诊断明确应及时手术治疗。恰当的术前准备以便提高手术耐受性仍是必要的，但时间不宜过长，6～10h对绝大多数病人是合适的范围。
心肺功能不全、年老体弱、糖尿病，因病情危重，手术风险大，临床治疗中过度强调术前准备，希望增加手术耐受性，结果恰恰相反，这类病人如不及时手术解除梗阻，抢救成功的可能性将大为降低。故上述情况不应该成为手术禁忌证。ACST手术治疗效果不佳原因之一是病灶处理不当。 遗漏肝内病变是急诊手术时易犯的错误。手术也不宜过于复杂，使手术时间过长，尽可能减轻对病人的的打击。急诊手术时不宜过分强求对肝内病灶的彻底处理，择期再次手术是明智之举。
参考文献
1 肝胆管结石专题讨论记要(附件).中华外科杂志，1983，21(6):373.
2 钟大昌，用瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和防治.中华外科杂志，1985，23(9):513-516.
3 施维锦主编.胆道外科学.上海:上海科技出版社，1993，43.
(收稿日期:2004-05-18)
(编辑秋 实)
作者单位:725000陕西省安康市第一人民医院, 百拇医药(杨纪林)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例中，男45例，女61例，年龄26～78岁，平均52岁。60岁以上51例(48%)。病程最短19h，最长7天。入院至手术时间4～36h，平均12h。均有Chancot三联症，其中42例有Reynolcl五联症。首次胆道手术65例，2次或2次以上胆道手术41例。术中发现肝外梗阻56例，肝内外梗阻40例。并发MOF22例(21.6%)，MOF表现为:急性肾功能衰竭17例，急性肝功能障碍2例，ARDS2例，应激性溃疡1例。
1.2 诊断 依据1983年肝胆管结石专题讨论会关于急性重症胆管炎诊断标准 [1] ，本组病例诊断明确。
1.3 治疗与结果 本组病例均实行急诊手术治疗。术后死亡18例(17%)，伴MOF死亡14例，占总病死率(77.8%)。参照ACST分级诊断标准 [2] ，治疗结果见表1。
2 讨论
急性重症胆管炎时，胆道梗阻产生胆道系统内高压，高压达到一定程度并持续一段时间，导致肝内毛细血管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，肝脏的胆血屏障受损 [3] ，胆汁及感染物经肝窦及淋巴循环逆流入血，产生难以控制的感染。
胆道梗阻，胆道系统内高压及胆血屏障破坏是ACST发病的三个主要环节。及时有效的解除梗阻，通畅引流胆道无疑是治疗本病的关键。外科手术治疗效果确切。
表1 ACST分级治疗结果(略)
胆道感染病因复杂，梗阻原因多样，急诊手术有时难以彻底清除病灶肝内病变者甚至通畅引流也很困难，这往往是急诊手术的缺陷之一。肝胆管结石感染处理原则上要求在急性感染时以控制感染为主。感染控制后做详尽的胆道系统检查，明确病变性质、程度、范围，然后择期手术解除梗阻，清除病灶，使胆汁引流通畅。但是ACST与一般的胆道感染不单纯是程度上的差异，一定意义上二者存在质的区别。ACST是良性胆道疾病死亡的首要原因。部分ACST经抗感染治疗症状可以暂缓，大多数病人常难以奏效。手术时机选择仍存在分歧。ACST的分级诊断对临床治疗有较高参考价值。本组资料提示1、2级病人手术死亡率为2.6%，而3、4级手术死亡率高达50%，延误手术时机是ACST病人死亡的最重要因素。强调诊断明确应及时手术治疗。恰当的术前准备以便提高手术耐受性仍是必要的，但时间不宜过长，6～10h对绝大多数病人是合适的范围。
心肺功能不全、年老体弱、糖尿病，因病情危重，手术风险大，临床治疗中过度强调术前准备，希望增加手术耐受性，结果恰恰相反，这类病人如不及时手术解除梗阻，抢救成功的可能性将大为降低。故上述情况不应该成为手术禁忌证。ACST手术治疗效果不佳原因之一是病灶处理不当。 遗漏肝内病变是急诊手术时易犯的错误。手术也不宜过于复杂，使手术时间过长，尽可能减轻对病人的的打击。急诊手术时不宜过分强求对肝内病灶的彻底处理，择期再次手术是明智之举。
参考文献
1 肝胆管结石专题讨论记要(附件).中华外科杂志，1983，21(6):373.
2 钟大昌，用瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和防治.中华外科杂志，1985，23(9):513-516.
3 施维锦主编.胆道外科学.上海:上海科技出版社，1993，43.
(收稿日期:2004-05-18)
(编辑秋 实)
作者单位:725000陕西省安康市第一人民医院, 百拇医药(杨纪林)