小儿先心病术后低氧血症的早期观察及护理
【摘要】 目的 研究和探讨小儿先心病术后出现低氧血症的原因以及早期观察，早发现和早处理的有效措施。 方法 回顾性研究了我院于2000年8月～2004年8月所行小儿先心病手术后出现不同程度的低氧血症46例。结果 45例术后出现低氧血症的患儿康复出院，只有1例心肺功能极差的患儿最终多器官功能衰竭死亡。 结论 有效地观察、发现和预防处理低氧血症，可以明显的减少术后并发症、降低死亡率。
关键词 小儿先心病 低氧血症 早期观察护理
低氧血症是小儿先心病术后，特别是体外循环术后常见的肺部并发症，现将我们对该症状的早期观察和护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者46例，男18例，女28例;年龄最大8岁，最小1.5岁，平均4.5岁。非体外循环手术7例，均为动脉导管未闭(PDA);体外循环手术39例，其中法洛四联症7例，心内膜垫缺损2例，室缺加流出道狭窄5例，室缺加肺动脉高压6例，单纯室缺9例，单纯房缺10例。
1.2 临床表现 46例均于术后拔除气管插管后经鼻导管给氧吸入(4～6L/min)或面罩吸氧(6～10L/min)。气胸造成肺不张致低氧血症4例;由于心肺功能低下，感染致呼吸衰竭行再次气管插管2例;由于咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出造成低氧血症40例。
1.3 治疗及效果 患儿术后有拔管指征时应尽早拔管。拔管后呼吸道的护理和并发症的预防非常重要。首先要预防喉头水肿与声门下水肿，我们通常用地塞米松每次0.2～0.5mg/kg，在拔管前静脉注射和拔管后间断雾化吸入，能有效地预防拔管后鸣喘的发生。其次要加强拔管后的氧疗与胸部理疗。常用简易面罩供氧(6～10L/min)及行超声雾化吸入(生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U)，每日3～4次;采取合适的体位，协助拍背，进行有效的咳嗽排痰;有胸腔积液、积气者，行胸腔穿刺排出积液、积气。除1例心肺功能差，感染合并多器官功能衰竭而死亡外，其余均治愈。
2 观察及护理
2.1 协助咳嗽排痰、加强心理护理 术后由于切口疼痛，情绪紧张，麻醉药物的后遗效应等因素造成患儿的咳嗽无力，另外对较小患儿，还存在沟通与理解的不足，不能有效地理解和执行医护人员的咳痰医嘱。故术前要对患儿说明术后咳嗽排痰的重要性，帮助他们练习有效咳嗽，消除恐惧心理，术前要教会较小患儿咳痰动作。术后鼓励并协助咳嗽排痰，嘱患儿深吸气，屏气2s，然后用力爆发性地咳嗽，咳前用双手按压胸部切口，吸气时松开，以减轻疼痛 [1] 。对年龄较小的患儿，可在患儿胸骨切迹上方用手指压迫或向下按摩气管以刺激咳嗽。也可采取翻身拍背、鼻腔吸痰等方法，吸痰时严格遵循操作步骤，针对小儿呼吸道的特点，吸痰不宜过频或过稀，吸痰动作要快、准，不应过度刺激 [2] 。抚摸患儿头部及四肢，使他们不产生惧怕心理，以配合治疗。
2.2 低氧血症的观察及护理 拔管后完全靠患儿自主呼吸。由于多种原因易出现呼吸费力、过度换气、SaO 2 下降，特别是合并肺动脉高压者，有时因肺动脉压力突然升高，有出现肺动脉高压危象的危险，所以必须严密监测SaO 2 、PaO 2 ，必要时监测肺动脉压力 [3] 。密切观察患儿是否平静呼吸及末梢循环情况，及时查血气，以便了解患儿通气情况。46例患儿术后均采用床边监护仪无创性血氧饱和度监测。无创性血氧饱和度监测是观察并发现低氧血症最简便的方法，血氧饱和度的探头置于患儿的指(趾)端。血压下降，血管收缩，体温降低等均可影响其准确性。患儿哭闹、烦躁，也可使SaO 2 下降。如发现患儿呼吸费力，SaO 2 下降，要及时发现低氧血症，同时结合血气分析、呼吸情况、心律情况等，找出原因，对 因治疗，必要时可行二次插管。本组35例患儿术后由于咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，肺部呼吸音弱，加大氧流(6～8L/min)吸入或加用氧罩吸氧才能维持正常的血氧饱和度，患儿无任何不适，部分患者仅有呼吸频率增快或SaO 2 下降，经反复拍背超声雾化吸入排痰后，肺部呼吸音变清晰，血氧饱和度可达95%～98%以上。
2.3 呼吸衰竭的预防 小儿患病组中，复杂的先天性心脏病较少，由于此类患儿术前肺本身的病理变化较重、顺应性降低，肺功能不全，加上手术创伤，都是导致术后低氧血症的诱因。术后最危急的低氧血症是急性呼吸衰竭，发病急、进展快，可在术后立即出现或拔管后数小时内出现 [4，5] 。因此，及时的观察和预防至关重要，在拔除气管插管后24～48h内密切观察患者的精神症状、呼吸、血压、心率、皮肤的颜色变化，结合血气指标的变化，一旦发现呼吸衰竭的早期症状，立即通知医生并行再次气管插管呼吸机辅助呼吸。本组2例，术后拔除气管插管8～12h后，患儿出现烦躁不安，呼吸频率变为30～40次/min，心率>150次/min，SaO 2 <90%，PaO 2 70～80mmHg，PaCO 2 50～58mmHg，痰多，急行再次气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸痰，缺氧症状逐渐改善，1h后复查血气，PaO 2 110mmHg，PaCO 2 40mmHg，SaO 2 ≥98%。
2.4 加强机械通气过程中的观察及护理 正确使用呼吸机，根据患儿的具体情况选择合适的呼吸机参数，及时监测血气，依照血气结果进行调节，观察呼吸机的辅助效果，防止出现通气不足或过度通气等并发症。气管插管会使气道分泌物增多沉积，痰液干涸不易吸出，湿化气道、保持呼吸道通畅，尤其重要。除保证湿化水的合适温度外，每2h雾化1次，每次20min。及时吸痰，可用生理盐水10ml+糜蛋白酶4000U，于吸痰前自气管插管外口滴入2～3ml，稀释痰液并刺激患者咳嗽，以利痰液吸出。心肺功能较差或紫绀型的患儿，吸痰前后给予3～5min纯氧(浓度100%)吸入，避免引起心律失常或心跳骤停，出现紫绀或心率过快，应立即停止。严格掌握停机及拔管的指征，能早拔管者及早拔管。
3 讨论
小儿患者不同于成人，其自身调节能力差，全身各器官系统经低温体外循环手术后，往往处于生理紊乱的状态，保证呼吸系统的正常功能是手术最终成功与否的关键因素之一，对于术后早期低氧血症的预防、观察及护理治疗至关重要。临床证实我们所采取的护理措施是行之有效的，45例术后出现低氧血症的患儿康复出院，只有1例心肺功能极差的患儿最终多器官功能衰竭死亡。
参考文献
1 陈苗英.术后并发肺炎的原因分析与护理.护士进修杂志，2001，16(5):355.
2 周俊.387例婴幼儿先天性心脏病围手术期护理.护理学杂志，2000，15(11):662.
3 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科技出版社，2000，456-458.
4 李爱军，方小君.299例心脏直视术呼吸道护理的体会.中华护理杂志，2000，35(5):279-281.
5 张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志，2002，18(4):16.
(编辑陆 华)
作者单位:276826山东省日照市人民医院心胸外科, http://www.100md.com(申秀英 宋芳 迟玉春)
关键词 小儿先心病 低氧血症 早期观察护理
低氧血症是小儿先心病术后，特别是体外循环术后常见的肺部并发症，现将我们对该症状的早期观察和护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者46例，男18例，女28例;年龄最大8岁，最小1.5岁，平均4.5岁。非体外循环手术7例，均为动脉导管未闭(PDA);体外循环手术39例，其中法洛四联症7例，心内膜垫缺损2例，室缺加流出道狭窄5例，室缺加肺动脉高压6例，单纯室缺9例，单纯房缺10例。
1.2 临床表现 46例均于术后拔除气管插管后经鼻导管给氧吸入(4～6L/min)或面罩吸氧(6～10L/min)。气胸造成肺不张致低氧血症4例;由于心肺功能低下，感染致呼吸衰竭行再次气管插管2例;由于咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出造成低氧血症40例。
1.3 治疗及效果 患儿术后有拔管指征时应尽早拔管。拔管后呼吸道的护理和并发症的预防非常重要。首先要预防喉头水肿与声门下水肿，我们通常用地塞米松每次0.2～0.5mg/kg，在拔管前静脉注射和拔管后间断雾化吸入，能有效地预防拔管后鸣喘的发生。其次要加强拔管后的氧疗与胸部理疗。常用简易面罩供氧(6～10L/min)及行超声雾化吸入(生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U)，每日3～4次;采取合适的体位，协助拍背，进行有效的咳嗽排痰;有胸腔积液、积气者，行胸腔穿刺排出积液、积气。除1例心肺功能差，感染合并多器官功能衰竭而死亡外，其余均治愈。
2 观察及护理
2.1 协助咳嗽排痰、加强心理护理 术后由于切口疼痛，情绪紧张，麻醉药物的后遗效应等因素造成患儿的咳嗽无力，另外对较小患儿，还存在沟通与理解的不足，不能有效地理解和执行医护人员的咳痰医嘱。故术前要对患儿说明术后咳嗽排痰的重要性，帮助他们练习有效咳嗽，消除恐惧心理，术前要教会较小患儿咳痰动作。术后鼓励并协助咳嗽排痰，嘱患儿深吸气，屏气2s，然后用力爆发性地咳嗽，咳前用双手按压胸部切口，吸气时松开，以减轻疼痛 [1] 。对年龄较小的患儿，可在患儿胸骨切迹上方用手指压迫或向下按摩气管以刺激咳嗽。也可采取翻身拍背、鼻腔吸痰等方法，吸痰时严格遵循操作步骤，针对小儿呼吸道的特点，吸痰不宜过频或过稀，吸痰动作要快、准，不应过度刺激 [2] 。抚摸患儿头部及四肢，使他们不产生惧怕心理，以配合治疗。
2.2 低氧血症的观察及护理 拔管后完全靠患儿自主呼吸。由于多种原因易出现呼吸费力、过度换气、SaO 2 下降，特别是合并肺动脉高压者，有时因肺动脉压力突然升高，有出现肺动脉高压危象的危险，所以必须严密监测SaO 2 、PaO 2 ，必要时监测肺动脉压力 [3] 。密切观察患儿是否平静呼吸及末梢循环情况，及时查血气，以便了解患儿通气情况。46例患儿术后均采用床边监护仪无创性血氧饱和度监测。无创性血氧饱和度监测是观察并发现低氧血症最简便的方法，血氧饱和度的探头置于患儿的指(趾)端。血压下降，血管收缩，体温降低等均可影响其准确性。患儿哭闹、烦躁，也可使SaO 2 下降。如发现患儿呼吸费力，SaO 2 下降，要及时发现低氧血症，同时结合血气分析、呼吸情况、心律情况等，找出原因，对 因治疗，必要时可行二次插管。本组35例患儿术后由于咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，肺部呼吸音弱，加大氧流(6～8L/min)吸入或加用氧罩吸氧才能维持正常的血氧饱和度，患儿无任何不适，部分患者仅有呼吸频率增快或SaO 2 下降，经反复拍背超声雾化吸入排痰后，肺部呼吸音变清晰，血氧饱和度可达95%～98%以上。
2.3 呼吸衰竭的预防 小儿患病组中，复杂的先天性心脏病较少，由于此类患儿术前肺本身的病理变化较重、顺应性降低，肺功能不全，加上手术创伤，都是导致术后低氧血症的诱因。术后最危急的低氧血症是急性呼吸衰竭，发病急、进展快，可在术后立即出现或拔管后数小时内出现 [4，5] 。因此，及时的观察和预防至关重要，在拔除气管插管后24～48h内密切观察患者的精神症状、呼吸、血压、心率、皮肤的颜色变化，结合血气指标的变化，一旦发现呼吸衰竭的早期症状，立即通知医生并行再次气管插管呼吸机辅助呼吸。本组2例，术后拔除气管插管8～12h后，患儿出现烦躁不安，呼吸频率变为30～40次/min，心率>150次/min，SaO 2 <90%，PaO 2 70～80mmHg，PaCO 2 50～58mmHg，痰多，急行再次气管插管、呼吸机辅助呼吸、吸痰，缺氧症状逐渐改善，1h后复查血气，PaO 2 110mmHg，PaCO 2 40mmHg，SaO 2 ≥98%。
2.4 加强机械通气过程中的观察及护理 正确使用呼吸机，根据患儿的具体情况选择合适的呼吸机参数，及时监测血气，依照血气结果进行调节，观察呼吸机的辅助效果，防止出现通气不足或过度通气等并发症。气管插管会使气道分泌物增多沉积，痰液干涸不易吸出，湿化气道、保持呼吸道通畅，尤其重要。除保证湿化水的合适温度外，每2h雾化1次，每次20min。及时吸痰，可用生理盐水10ml+糜蛋白酶4000U，于吸痰前自气管插管外口滴入2～3ml，稀释痰液并刺激患者咳嗽，以利痰液吸出。心肺功能较差或紫绀型的患儿，吸痰前后给予3～5min纯氧(浓度100%)吸入，避免引起心律失常或心跳骤停，出现紫绀或心率过快，应立即停止。严格掌握停机及拔管的指征，能早拔管者及早拔管。
3 讨论
小儿患者不同于成人，其自身调节能力差，全身各器官系统经低温体外循环手术后，往往处于生理紊乱的状态，保证呼吸系统的正常功能是手术最终成功与否的关键因素之一，对于术后早期低氧血症的预防、观察及护理治疗至关重要。临床证实我们所采取的护理措施是行之有效的，45例术后出现低氧血症的患儿康复出院，只有1例心肺功能极差的患儿最终多器官功能衰竭死亡。
参考文献
1 陈苗英.术后并发肺炎的原因分析与护理.护士进修杂志，2001，16(5):355.
2 周俊.387例婴幼儿先天性心脏病围手术期护理.护理学杂志，2000，15(11):662.
3 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学.济南:山东科技出版社，2000，456-458.
4 李爱军，方小君.299例心脏直视术呼吸道护理的体会.中华护理杂志，2000，35(5):279-281.
5 张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨.实用护理杂志，2002，18(4):16.
(编辑陆 华)
作者单位:276826山东省日照市人民医院心胸外科, http://www.100md.com(申秀英 宋芳 迟玉春)