钢板与矩形针治疗胫腓骨骨折的应用比较
我院自1989～2001年共手术内固定治疗胫腓骨干骨折1054例，获得随访的有896例，时间为4月～3.5年，其中钢板内固定146例，矩形髓内针724例，带锁髓内针26例，通过比较矩形针与钢板的疗效及其并发症，我们体会到矩形针内固定具明显的优越性，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组随访896例，男712例，女184例，年龄18～65岁，平均36.4岁，其中开放性骨折142例，占15.8%。
1.2 手术方法 本组早期多选用钢板内固定，146例均为开放复位，钢板多置于胫骨腓侧，以利软组织覆盖，少数闭合骨折，软组织条件好的，钢板置于胫骨内侧。后期多选用矩形针，手术指征与钢板固定是一样的，手术 方法是以胫骨结节两侧开槽向髓内打入矩形针，绝大多数均可闭合复位，极少数不能闭合复位的，也只作小切口，在C臂辅助下，撬拔复位。
2 结果
见表1～3。表1 延迟愈合及骨不连的发生情况注:延迟愈合及骨不连以《实用骨科学》的诊断为标准 [1] 。 表2 内固定失效方法 注:内固定失效，指内固定物出现明显松动、折断或骨折出现明显再移位的。表3 两种方法疗效对比注:疗效以《实用骨科手册》的指标为依据 [2] 。经SAS软件分析处理，表1的X 2 =8.063，表2的X 2 =10.502，表3的X 2 =6.782，其卡方值不仅大于X 2(0.05) =3.64，而且大于X 2(0.01) =6.63，即P<0.01，差异有显著性。
3 讨论
3.1 骨不连及延迟愈合 胫腓骨骨干骨折，多见于中、下1/3处，其单一的滋养动脉易受损，而导致骨不连或延迟愈合。而钢板内固定，必须开放复位，其对骨折周围软组织的再损伤，及对骨膜的分离、压迫将直接加剧骨不连及延迟愈合的发生。而矩形针为髓内固定，其可在透视下闭合复位，即使行开放复位，也无需对骨折周围广泛分离，其对血运干扰少，破坏小，故其愈合率高，本组结果也证实如此。
3.2 内固定失效 初看起来，坚硬的钢板比矩形针要牢固，但实际结果正好相反。这正是由于人体不同于机械力学，从生物力学上，钢板是偏心固定，加之钢板的硬度明显高于骨，故产生应力集中 [3] 。又由于骨不连或延迟愈合，同时患者未注意保护而负重活动，则钢板、螺钉易发生疲劳折断。而矩形针则是中心性固定，其纵剖面呈“X”形，构成四点固定，两端近似工字梁的两翼，因此可以有效地控制侧面、旋转和成角移位 [1] 。在骨折发生移位剪力时，其弹性对抗阻力增大，以维持骨折稳定，在无移位趋势时，其弹性力减少;其既不引起应力遮挡，也不发生应力集中，而有利于骨折端的的加压及愈合，故其是较理想的生物力学固定。我们临床上出现失效的，多是因为骨折本身为粉碎性的，术后未用石膏保护，或有石膏固定但过早过多活动而导致骨折再移位，未有一例内固定松动、折断的。
3.3 疗效分析 随着BO的生物学固定被大家所认识、接受，我们已不再强调解剖复位，加之钢板对血运的破坏，其显然不宜于胫骨干，尤其是中、下1/3的固定，而矩形针由于其良好的生物学固定及微创，故取得良好的疗效。但在实践应用中，我们体会到有三个方面要重视:(1)尽管矩形针，其横断面为长方形，而有一定的抗扭转的防旋能力，但对于粉碎性骨折，其固定还是不牢靠的，我们建议加用石膏托保护8～10周，再进行有指导、有保护的功能锻炼。(2)胫骨骨折，一般者合并腓骨骨折，传统观点认为腓骨承重仅1/7，无须固定。但我们认为应重视复位固定腓骨。方法亦简单，从外踝尖逆行穿入一克氏针固定，其不仅有利于维持小腿骨间膜的张力，亦有利于恢复小腿的正常长度，且其1/7的承重能力在胫骨不稳定时就可以代偿而成为主要的支撑力。(3)由于胫骨远端的髓腔逐步扩大，矩形针对远端的固定是不确切的，故骨折在关节面上8～10cm以下的，不宜选用矩形针，我们建议用带锁髓内针或外支架。
综上所述，我们认为矩形针在基层医院是一种简单、经济、有效的治疗方法，而对于钢板内固定应慎重。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，66，707.
2 孙材江.实用骨科手册，长沙:湖南人民卫生出版社，610.
3 Margaretn Nordin著，过邦辅译.临床骨科生物力学基础，上海:远东出版社，47.
作者单位:414000湖南省岳阳市二人民医院骨科
(收稿日期:2004-02-25)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(李文华)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组随访896例，男712例，女184例，年龄18～65岁，平均36.4岁，其中开放性骨折142例，占15.8%。
1.2 手术方法 本组早期多选用钢板内固定，146例均为开放复位，钢板多置于胫骨腓侧，以利软组织覆盖，少数闭合骨折，软组织条件好的，钢板置于胫骨内侧。后期多选用矩形针，手术指征与钢板固定是一样的，手术 方法是以胫骨结节两侧开槽向髓内打入矩形针，绝大多数均可闭合复位，极少数不能闭合复位的，也只作小切口，在C臂辅助下，撬拔复位。
2 结果
见表1～3。表1 延迟愈合及骨不连的发生情况注:延迟愈合及骨不连以《实用骨科学》的诊断为标准 [1] 。 表2 内固定失效方法 注:内固定失效，指内固定物出现明显松动、折断或骨折出现明显再移位的。表3 两种方法疗效对比注:疗效以《实用骨科手册》的指标为依据 [2] 。经SAS软件分析处理，表1的X 2 =8.063，表2的X 2 =10.502，表3的X 2 =6.782，其卡方值不仅大于X 2(0.05) =3.64，而且大于X 2(0.01) =6.63，即P<0.01，差异有显著性。
3 讨论
3.1 骨不连及延迟愈合 胫腓骨骨干骨折，多见于中、下1/3处，其单一的滋养动脉易受损，而导致骨不连或延迟愈合。而钢板内固定，必须开放复位，其对骨折周围软组织的再损伤，及对骨膜的分离、压迫将直接加剧骨不连及延迟愈合的发生。而矩形针为髓内固定，其可在透视下闭合复位，即使行开放复位，也无需对骨折周围广泛分离，其对血运干扰少，破坏小，故其愈合率高，本组结果也证实如此。
3.2 内固定失效 初看起来，坚硬的钢板比矩形针要牢固，但实际结果正好相反。这正是由于人体不同于机械力学，从生物力学上，钢板是偏心固定，加之钢板的硬度明显高于骨，故产生应力集中 [3] 。又由于骨不连或延迟愈合，同时患者未注意保护而负重活动，则钢板、螺钉易发生疲劳折断。而矩形针则是中心性固定，其纵剖面呈“X”形，构成四点固定，两端近似工字梁的两翼，因此可以有效地控制侧面、旋转和成角移位 [1] 。在骨折发生移位剪力时，其弹性对抗阻力增大，以维持骨折稳定，在无移位趋势时，其弹性力减少;其既不引起应力遮挡，也不发生应力集中，而有利于骨折端的的加压及愈合，故其是较理想的生物力学固定。我们临床上出现失效的，多是因为骨折本身为粉碎性的，术后未用石膏保护，或有石膏固定但过早过多活动而导致骨折再移位，未有一例内固定松动、折断的。
3.3 疗效分析 随着BO的生物学固定被大家所认识、接受，我们已不再强调解剖复位，加之钢板对血运的破坏，其显然不宜于胫骨干，尤其是中、下1/3的固定，而矩形针由于其良好的生物学固定及微创，故取得良好的疗效。但在实践应用中，我们体会到有三个方面要重视:(1)尽管矩形针，其横断面为长方形，而有一定的抗扭转的防旋能力，但对于粉碎性骨折，其固定还是不牢靠的，我们建议加用石膏托保护8～10周，再进行有指导、有保护的功能锻炼。(2)胫骨骨折，一般者合并腓骨骨折，传统观点认为腓骨承重仅1/7，无须固定。但我们认为应重视复位固定腓骨。方法亦简单，从外踝尖逆行穿入一克氏针固定，其不仅有利于维持小腿骨间膜的张力，亦有利于恢复小腿的正常长度，且其1/7的承重能力在胫骨不稳定时就可以代偿而成为主要的支撑力。(3)由于胫骨远端的髓腔逐步扩大，矩形针对远端的固定是不确切的，故骨折在关节面上8～10cm以下的，不宜选用矩形针，我们建议用带锁髓内针或外支架。
综上所述，我们认为矩形针在基层医院是一种简单、经济、有效的治疗方法，而对于钢板内固定应慎重。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学，北京:人民军医出版社，66，707.
2 孙材江.实用骨科手册，长沙:湖南人民卫生出版社，610.
3 Margaretn Nordin著，过邦辅译.临床骨科生物力学基础，上海:远东出版社，47.
作者单位:414000湖南省岳阳市二人民医院骨科
(收稿日期:2004-02-25)
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(李文华)