丙肝的抗病毒治疗
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丙肝是危害很大且感染人数日趋增加的传染病之一。抗病毒治疗是其治疗中的非常重要的组成部分。本文在我国《丙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)的基础上，对其抗病毒治疗做一综述。
■抗病毒药物的选择
抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，提高患者的生活质量。
目前，α干扰素(IFN-α)是抗丙肝病毒(HCV)的有效药物，包括普通IFN-α、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化α干扰素(PEG-IFN-α)。后者是在IFN-α分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN-α注射后的吸收和体内清除过程，半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。9微克复合INF相当于普通IFN-α3万单位(MU)。PEG-IFN-α与利巴韦林(Ribavirin)联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFN-α或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN-α。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFN-α-2a(180微克)或PEG-IFN-α-2b(1.5微克/千克)每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54%～56%；普通IFN-α3MU肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44%～47%；单用PEG-IFN-α-2a或普通IFN-α治疗48周的SVR率分别仅为25%～39%和12%～19%。我国临床试验结果表明，PEG-IFN-α-2a(180微克)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，其中HCVRNA基因Ⅰ型患者为35.4%，非Ⅰ型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采取联合用药治疗。
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■抗病毒治疗的适应症
丙型肝炎的临床经过与乙型肝炎有很大不同，抗病毒治疗的疗效也有显著性差异，因此，临床医师必须严格掌握丙型肝炎抗病毒的适应症。《指南》指出，以下人群需要抗病毒治疗：急性丙型肝炎患者，HCVRNA定性检查为阳性；慢性丙型肝炎患者，ALT或AST持续或反复升高；慢性丙型肝炎患者，ALT持续正常，但肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者；丙型肝炎肝硬化代偿期，可在严密观察下给予抗病毒治疗。
对于肝移植后丙型肝炎复发病人儿童和老年人、合并HBV或HIV感染者、合并慢性肾功能衰竭者等一些特殊病人抗病毒治疗的问题，《指南》也提出了详细的建议(在此不再赘述)。
■治疗方案的选择
急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予IFN-α3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000毫克/天。IFN-α治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检查到HCVRNA阳性，即应开始治疗。
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慢性丙型肝炎在治疗前应进行HCVRNA基因分型(Ⅰ型和非Ⅰ型)和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的使用剂量。
HCVRNA基因为Ⅰ型，或(和)HCVRNA定量大于等于2×106拷贝/毫升者，选用下面方案之一：PEG-IFN-α-2a180微克，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000毫克/天，至12周时检测HCVRNA，视其下降幅度继续治疗至24周～48周；普通IFN-α3～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000毫克/天，建议治疗48周；不能耐受利巴韦林治疗者，可单用普通IFN-α、复合IFN或PEG-IFN。
HCVRNA基因为非Ⅰ型，或(和)HCVRNA定量<2×106拷贝/毫升者，可采用以下方案之一：PEG-IFN-α-2a180微克，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800毫克/天，治疗24周；IFN-α3MU，每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000毫克/天，治疗24～48周；不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用普通IFN-α或PEG-IFN-α。
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对于初次单用IFN-α治疗后复发的患者，采用PEG-IFN-α-2a或普通IFN-α联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47%、60%)；对于初次单用IFN-α无应答的患者，采用普通IFN-α或PEG-IFN-α-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低(分别为12%～15%和34%～40%)。对于初次应用普通IFN-α和利巴韦林联合治疗无应答或复发的患者，可试用PEG-IFN-α-2a与利巴韦林联合疗法。
■不良反应和禁忌症
现在已知IFN具有流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病等主要不良反应，利巴韦林具有溶血、致畸等不良反应。IFN-α绝对禁忌症为妊娠，精神病史，未能控制的癫痫，未戒断的酗酒/吸烟者，未经控制的自身免疫性疾病，失代偿的肝硬化，有症状的心脏病，治疗前粒细胞小于1.0×109/升、血小板小于50×109/升，器官移植者急性期(肝移植除外)；相对禁忌症为甲状腺疾病，视网膜病，银屑病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病和高血压。利巴韦林的绝对禁忌症为妊娠，严重心脏病，肾功能不全，Hb小于80克/升；相对禁忌症为未控制的高血压和糖尿病，Hb小于100克/升。
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■相关链接：
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC)，对患者危害极大，已经成为世界性的健康难题。据统计，全球HCV感染率为0.1～10%，平均为3%，约1.7亿～2亿人感染HCV。我国一般人群HCV感染率为3.2%，约3800万人感染HCV。
2004年3月26日，我国的《丙型肝炎防治指南》公布实施。这个《指南》由中华医学会肝病分会和传染病与寄生虫学分会组织国内30多位著名肝病和传染病专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果制定的，对规范和指导丙型肝炎的防治有重要意义。《指南》内容涉及病原学、流行病学、诊断、治疗以及预防等方面。其中有一半以上篇幅讨论了抗病毒治疗。, http://www.100md.com
■抗病毒药物的选择
抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，提高患者的生活质量。
目前，α干扰素(IFN-α)是抗丙肝病毒(HCV)的有效药物，包括普通IFN-α、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化α干扰素(PEG-IFN-α)。后者是在IFN-α分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN-α注射后的吸收和体内清除过程，半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。9微克复合INF相当于普通IFN-α3万单位(MU)。PEG-IFN-α与利巴韦林(Ribavirin)联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFN-α或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN-α。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFN-α-2a(180微克)或PEG-IFN-α-2b(1.5微克/千克)每周1次皮下注射，联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54%～56%；普通IFN-α3MU肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44%～47%；单用PEG-IFN-α-2a或普通IFN-α治疗48周的SVR率分别仅为25%～39%和12%～19%。我国临床试验结果表明，PEG-IFN-α-2a(180微克)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%，其中HCVRNA基因Ⅰ型患者为35.4%，非Ⅰ型患者为66.7%。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采取联合用药治疗。
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■抗病毒治疗的适应症
丙型肝炎的临床经过与乙型肝炎有很大不同，抗病毒治疗的疗效也有显著性差异，因此，临床医师必须严格掌握丙型肝炎抗病毒的适应症。《指南》指出，以下人群需要抗病毒治疗：急性丙型肝炎患者，HCVRNA定性检查为阳性；慢性丙型肝炎患者，ALT或AST持续或反复升高；慢性丙型肝炎患者，ALT持续正常，但肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者；丙型肝炎肝硬化代偿期，可在严密观察下给予抗病毒治疗。
对于肝移植后丙型肝炎复发病人儿童和老年人、合并HBV或HIV感染者、合并慢性肾功能衰竭者等一些特殊病人抗病毒治疗的问题，《指南》也提出了详细的建议(在此不再赘述)。
■治疗方案的选择
急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予IFN-α3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000毫克/天。IFN-α治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检查到HCVRNA阳性，即应开始治疗。
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慢性丙型肝炎在治疗前应进行HCVRNA基因分型(Ⅰ型和非Ⅰ型)和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的使用剂量。
HCVRNA基因为Ⅰ型，或(和)HCVRNA定量大于等于2×106拷贝/毫升者，选用下面方案之一：PEG-IFN-α-2a180微克，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000毫克/天，至12周时检测HCVRNA，视其下降幅度继续治疗至24周～48周；普通IFN-α3～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000毫克/天，建议治疗48周；不能耐受利巴韦林治疗者，可单用普通IFN-α、复合IFN或PEG-IFN。
HCVRNA基因为非Ⅰ型，或(和)HCVRNA定量<2×106拷贝/毫升者，可采用以下方案之一：PEG-IFN-α-2a180微克，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800毫克/天，治疗24周；IFN-α3MU，每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000毫克/天，治疗24～48周；不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用普通IFN-α或PEG-IFN-α。
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■不良反应和禁忌症
现在已知IFN具有流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病等主要不良反应，利巴韦林具有溶血、致畸等不良反应。IFN-α绝对禁忌症为妊娠，精神病史，未能控制的癫痫，未戒断的酗酒/吸烟者，未经控制的自身免疫性疾病，失代偿的肝硬化，有症状的心脏病，治疗前粒细胞小于1.0×109/升、血小板小于50×109/升，器官移植者急性期(肝移植除外)；相对禁忌症为甲状腺疾病，视网膜病，银屑病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病和高血压。利巴韦林的绝对禁忌症为妊娠，严重心脏病，肾功能不全，Hb小于80克/升；相对禁忌症为未控制的高血压和糖尿病，Hb小于100克/升。
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2004年3月26日，我国的《丙型肝炎防治指南》公布实施。这个《指南》由中华医学会肝病分会和传染病与寄生虫学分会组织国内30多位著名肝病和传染病专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果制定的，对规范和指导丙型肝炎的防治有重要意义。《指南》内容涉及病原学、流行病学、诊断、治疗以及预防等方面。其中有一半以上篇幅讨论了抗病毒治疗。, http://www.100md.com