临床病例讨论—— 肢体躯干剧痛、高位截瘫
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中国医学论坛报
病历摘要
患者男，58岁。因四肢麻木、发作性疼痛2月余，截瘫、大小便失禁10天入院。患者入院前2个月在国外工作期间，不明原因感左肩和左肘部麻木、疼痛，呈进行性加重。并逐渐因左上肢麻痛而脱衣困难，疼痛发作时肌肉出现撕裂样或针刺样疼痛。以后疼痛发展到两腕、右下肢、前胸及后背部。剧痛每次持续10余分钟，1个月发作数次，发作时冷汗淋漓，难以忍受。在国外某医院曾按“风湿病”治疗无效。发病后的第24日来北京某医院诊治，疑为颈椎病，曾作颈椎牵引，疼痛可暂时缓解。发病第63天双下肢截瘫。后在北京另一家医院作椎管造影，示胸1～2椎管有完全阻塞，查脑脊液正常。因诊断不明，遂转入我院。
患者既往体健，家族史无异常。
入院查体 T 35.5℃ P 84次/min，BP 118/70 mmHg。发育、营养良好，浅表淋巴结不肿大，巩膜及皮肤无黄染。心肺未见异常。腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音弱。双下肢全瘫。痛觉消失或减弱(痛觉消失平面在第3胸椎，痛觉减退平面在第3颈椎)，双上肢肱二、三头肌及跟、膝踺反射活跃，巴氏征(-)。血红蛋白114 g/L 红细胞3.6×1012/L 白细胞11×109/L 中性0.76， 淋巴0.17，嗜酸0.4，单核0.3，血小板225×109/L。血沉32 mm/1h、80 mm/2h。肝功能、A/G比值、γ-GT、甲胎蛋白、碱性磷酸酶、蛋白电泳、出凝血时间及活动度、血糖、尿素氮、CO2结合力、血电解质和粪尿常规等均正常。HBsAg和本周蛋白(-)。心电图正常，X线胸片心肺膈正常，第7颈椎和第1胸椎有骨质破坏；骨盆正位片右髂骨外下方有一骨质破坏区。脊椎CT扫描，第1胸椎呈溶骨性骨质破坏。右髂骨细针穿刺，病理报告为低分化鳞癌。
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诊治经过 患者入院后病情呈进行性加重，出现大小便失禁，血红蛋白逐渐下降为85 g/L 数日后降为72 g/L 剧痛频频发作，不得不以哌替啶(杜冷丁)或吗啡肌注暂时止痛。为了缓解疼痛，后又局部给予60Co 400 Rad放疗，但疼痛未减，体温反而逐渐上升，开始稽留在38℃左右，以后则波动于38℃～39℃之间。发热期间曾应用氨苄西林、地塞米松和吲哚美辛(消炎痛)，疗效不显著。入院第25日，出现腹胀、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色，并有柏油样大便，测血压为80/50 mmHg 血红蛋白39 g/L 遂立即输血纠正休克，并采取各种止血措施，但消化道出血和休克未能彻底纠正。患者于入院第32日，终因全身衰竭、出血性休克死亡。
病例讨论
甲医师 该病人的主要特点是：(1)男性，年龄较大；(2)四肢、躯干发作性剧痛；(3)高位截瘫， 大小便失禁；(4)脊椎骨和右髂骨骨质破坏；(5)持续发热；(6)上消化道大出血。根据上述特点，诊断主要考虑：
, 百拇医药
1.多发性骨髓瘤 符合点：(1)本病多发生在男性50～70岁之间，约1/3发生在脊椎骨，病灶多发，骨质破坏呈溶骨性，该病人有此特点；(2)本病90%的病例有骨痛，该病人四肢及躯干有发作性剧痛；(3)截瘫、贫血和血沉加快是本病常见的症状，该病人也具有。不符之处：(1)本病血清蛋白电泳，γ和β球蛋白显著增高，β及γ球蛋白之间出现单株峰型M球蛋白带，该病人蛋白电泳和A/G比值均正常；(2)本病可有类似慢性肾炎的尿液改变，并有慢性肾衰症状。而该病人尿蛋白(-)，尿素氮正常；(3)本病尿液本周蛋白常常(+)，该病人(-)；(4)本病血小板显著减少，该病人正常；(5)本病肝、脾和浅表淋巴结肿大，该病人无肿大。
2.脊椎骨恶性肿瘤 该病人支持点有：(1)男性，年龄较大；(2)进展快、病程短、预后差，从发病到死亡仅3个半月；(3)顽固性发热；(4)脊椎和右髂骨有骨质破坏；(5)四肢和躯干发作性剧痛；(6)高位截瘫，大小便失禁；(7)消化道出血可能是肿瘤胃肠道转移破溃所致。综上所述，总的看来该病人脊椎骨恶性肿瘤的可能性大。
, 百拇医药
乙医师 同意该病人可能是脊椎骨恶性肿瘤，但如系此病，尚需判明脊椎肿瘤是原发还是继发(转移)。我认为脊椎是继发肿瘤，根据是：(1)脊椎转移肿瘤远比脊椎原发肿瘤多见；(2)骨转移肿瘤好发于骨盆、脊椎和肋骨，约75%为多发，主要为溶骨性破坏，该病人有上述特点；(3)右髂骨同时有骨质破坏，不易用脊椎原发肿瘤解释。特别是右髂骨病变部细针穿刺，病理报告为鳞癌，用一元论分析，脊椎和髂骨病变应是一致的，而脊椎原发性恶性肿瘤不可能有鳞癌。
该病人是脊椎转移癌似可肯定，那么原发癌灶在何处？根据患者的临床表现，原发部位较难确定，原因是临床上除脊椎转移肿瘤所表现出来的症状和体征外，原发脏器肿瘤的症状和体征发现不多。原发肿瘤的症状很少或缺如，而转移肿瘤的症状却很显著和突出的病例在临床上并不少见，所以诊断很困难，该病人即如此。据文献报告，约50%的乳腺癌、肾癌、前列腺癌和肺癌可发生骨转移，其他脏器肿瘤的骨转移发生率分别为：胰腺癌和直肠癌各13%，原发性肝癌11.2%，结肠癌和卵巢癌各9%，睾丸恶性肿瘤、甲状腺癌和恶性黑素瘤亦偶可见骨转移。该病人入院时病情巳很危重，因身体衰弱而对有些脏器未作进一步检查，特别是前列腺、肾脏、肝脏、胰腺、结肠和直肠是否完全正常，尚不得而知。
, 百拇医药
病理讨论
尸检病理诊断 原发性肝鳞状细胞癌转移至颈椎、胸椎、右髂骨和食管；胃小弯溃疡穿孔、出血、肠内积血；心肌脂肪浸润；灶性肺水肿和肺大泡；右肾囊肿；脑动脉(左侧椎动脉)粥样硬化Ⅰ级，轻度脑水肿。
丙医师(病理科) 该病人尸解病理主要发现是：肝、骨(颈1～2和右髂)和食管均有鳞状细胞癌(见图1～3)。根据癌细胞的形态特点和发生部位，患者的原发癌灶可肯定在肝脏，而骨和食管则为转移癌，因为原发性骨癌不可能有鳞状细胞癌，食管发生的鳞状细胞癌，癌灶绝不会发生在浆膜层，而食管黏膜正常。
图1 原发性肝癌灶，左下角可见正常肝组织HE×100
, 百拇医药
图2 原发性肝鳞状细胞癌，中央部可见角化珠 HE×600
图3 脊椎骨转移的鳞状细胞癌 HE×200
原发性肝鳞状细胞癌十分罕见，国内1977年江西医学院病理教研组报告1例，以后未见有报告。这种癌瘤在病理学上有以下特点：(1)有典型的肝癌细胞。这是因为肝鳞状细胞癌常发生在原发性肝癌的基础上；(2)有变异形态的肝癌细胞-鳞状细胞。这是肝癌细胞鳞形化生所致，表现为细胞呈鳞嵌状，有细胞间桥和细胞内角化或角化珠形成。肝癌细胞鳞形化生一般仅限于癌瘤的一个局部。该病人有原发性肝癌，病理类型属胆管细胞型，鳞状细胞存在的范围比较局限，完全符合原发性肝鳞状细胞癌的病理学特点，故诊断确凿无疑。该病人肝鳞状细胞癌的发生，显然系胆管细胞癌鳞形化生而来。
原发性肝癌肝外转移常见，该病人的骨和食管转移主要是通过血行和淋巴管播散的。应特别提出的是，脊椎静脉途径对骨转移有重要意义，因脊椎静脉无静脉瓣，在每一节椎骨上均与胸腹腔的静脉相通，某些使胸腹腔压力增高的动作，如咳嗽、打喷嚏、排便用力等，均可使胸腹腔静脉的癌栓直接进入脊椎静脉系统，而发生脊椎骨和骨盆转移。该病人的骨转移应考虑上述播散途径的可能。
, 百拇医药
该病人病程晚期有上消化道大出血，临床曾考虑是癌瘤胃肠道转移破溃所致，但尸解胃肠道未发现癌瘤，而有胃小弯溃疡穿孔，上消化道出血显然由其所致。胃溃疡穿孔的原因从病理角度讲不太清楚，可能因癌瘤晚期机体高度衰褐，导致了应激性溃疡。
丁医师 该病人的原发癌灶在肝脏，特别是病理诊断为原发性肝鳞状细胞癌，这在患者生前没有想到，属于误诊病例，值得认真总结经验教训。原发性肝癌的组织形态，除常见的肝细胞型(约占90%)和较少见的胆管细胞型(约10%)外，还有一些罕见的细胞类型，如：透明细胞癌、巨细胞癌、梭形细胞癌和鳞状细胞癌等。这些罕见的细胞类型的肝癌，通常发生在肝细胞癌或胆管细胞癌基础上，是这两种类型肝癌演化的结果(所谓变异形态细胞癌)。因此，这些罕见的细胞类型癌，除有本类型变异形态的细胞外，尚具有原肝癌的组织学特点。该病人肝鳞状细胞癌即与肝胆管细胞癌并存。
结合该病人的临床和病理，应吸取的经验教训有以下几个方面：
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1.原发性肝癌一般发生在乙型肝炎或肝硬化的基础上，该病人HBsAg-尸解肝脏无肝炎和肝硬化的病理改变，前面丙医师谈到的江西医学院尸解发现的病例也无肝硬化，故认为发生在肝胆管癌基础上的肝鳞癌，与乙型肝炎和肝硬化无必然的因果关系。
2.该病人生前检测甲胎蛋白正常，这是肝鳞癌本身的特点，抑或是发生在肝胆管癌基础上的原因？我认为可能与后者有关，即肝鳞癌仍保持原肝癌的生物学特性(肝胆管癌血清甲胎蛋白含量正常)。从这个意义上讲，肝鳞癌似不应列为一种独立存在的肝癌，应称原发性肝癌鳞形化生为妥。
3.该病人的临床表现主要是脊椎转移癌引起的症状，如高位截瘫、大小便失禁和四肢躯干剧痛等，原发癌灶(肝癌)的症状完全缺如。原发癌症状没有，而转移癌症状突出是该病人的特点，因此确诊较困难。故对原发癌部位不明的病例，应尽量做全面系统检查，如CT、MRI和B超检查等(特别是B超检查，因其经济、简便易行，应列为每个住院患者的常规检查)。该病人肝脏症状不明显，未做上述检查，否则，有可能确诊或可能发现重要诊断线索。
4.该病人在病程晚期发生了上消化道大出血，并出现严重休克，患者的死亡与此直接有关。消化道出血的原因尸解证实是胃小弯溃疡穿孔，此点于患者生前在临床上没有料到，原因是患者无胃穿孔的任何征象，如腹痛、腹肌紧张和腹部压痛等。这种现象可能与高位截瘫和患者年龄较大，感觉和反应迟钝有关。至于胃小弯穿孔的原因，我们认为是在原有胃溃疡的基础上，应用了吲哚美辛和皮质激素造成的。故在临床上，当病人是否存在溃疡病情况不明时，特别是对癌症晚期病人，应用吲哚美辛和皮质激素应取慎重态度。, 百拇医药
患者男，58岁。因四肢麻木、发作性疼痛2月余，截瘫、大小便失禁10天入院。患者入院前2个月在国外工作期间，不明原因感左肩和左肘部麻木、疼痛，呈进行性加重。并逐渐因左上肢麻痛而脱衣困难，疼痛发作时肌肉出现撕裂样或针刺样疼痛。以后疼痛发展到两腕、右下肢、前胸及后背部。剧痛每次持续10余分钟，1个月发作数次，发作时冷汗淋漓，难以忍受。在国外某医院曾按“风湿病”治疗无效。发病后的第24日来北京某医院诊治，疑为颈椎病，曾作颈椎牵引，疼痛可暂时缓解。发病第63天双下肢截瘫。后在北京另一家医院作椎管造影，示胸1～2椎管有完全阻塞，查脑脊液正常。因诊断不明，遂转入我院。
患者既往体健，家族史无异常。
入院查体 T 35.5℃ P 84次/min，BP 118/70 mmHg。发育、营养良好，浅表淋巴结不肿大，巩膜及皮肤无黄染。心肺未见异常。腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音弱。双下肢全瘫。痛觉消失或减弱(痛觉消失平面在第3胸椎，痛觉减退平面在第3颈椎)，双上肢肱二、三头肌及跟、膝踺反射活跃，巴氏征(-)。血红蛋白114 g/L 红细胞3.6×1012/L 白细胞11×109/L 中性0.76， 淋巴0.17，嗜酸0.4，单核0.3，血小板225×109/L。血沉32 mm/1h、80 mm/2h。肝功能、A/G比值、γ-GT、甲胎蛋白、碱性磷酸酶、蛋白电泳、出凝血时间及活动度、血糖、尿素氮、CO2结合力、血电解质和粪尿常规等均正常。HBsAg和本周蛋白(-)。心电图正常，X线胸片心肺膈正常，第7颈椎和第1胸椎有骨质破坏；骨盆正位片右髂骨外下方有一骨质破坏区。脊椎CT扫描，第1胸椎呈溶骨性骨质破坏。右髂骨细针穿刺，病理报告为低分化鳞癌。
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诊治经过 患者入院后病情呈进行性加重，出现大小便失禁，血红蛋白逐渐下降为85 g/L 数日后降为72 g/L 剧痛频频发作，不得不以哌替啶(杜冷丁)或吗啡肌注暂时止痛。为了缓解疼痛，后又局部给予60Co 400 Rad放疗，但疼痛未减，体温反而逐渐上升，开始稽留在38℃左右，以后则波动于38℃～39℃之间。发热期间曾应用氨苄西林、地塞米松和吲哚美辛(消炎痛)，疗效不显著。入院第25日，出现腹胀、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色，并有柏油样大便，测血压为80/50 mmHg 血红蛋白39 g/L 遂立即输血纠正休克，并采取各种止血措施，但消化道出血和休克未能彻底纠正。患者于入院第32日，终因全身衰竭、出血性休克死亡。
病例讨论
甲医师 该病人的主要特点是：(1)男性，年龄较大；(2)四肢、躯干发作性剧痛；(3)高位截瘫， 大小便失禁；(4)脊椎骨和右髂骨骨质破坏；(5)持续发热；(6)上消化道大出血。根据上述特点，诊断主要考虑：
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1.多发性骨髓瘤 符合点：(1)本病多发生在男性50～70岁之间，约1/3发生在脊椎骨，病灶多发，骨质破坏呈溶骨性，该病人有此特点；(2)本病90%的病例有骨痛，该病人四肢及躯干有发作性剧痛；(3)截瘫、贫血和血沉加快是本病常见的症状，该病人也具有。不符之处：(1)本病血清蛋白电泳，γ和β球蛋白显著增高，β及γ球蛋白之间出现单株峰型M球蛋白带，该病人蛋白电泳和A/G比值均正常；(2)本病可有类似慢性肾炎的尿液改变，并有慢性肾衰症状。而该病人尿蛋白(-)，尿素氮正常；(3)本病尿液本周蛋白常常(+)，该病人(-)；(4)本病血小板显著减少，该病人正常；(5)本病肝、脾和浅表淋巴结肿大，该病人无肿大。
2.脊椎骨恶性肿瘤 该病人支持点有：(1)男性，年龄较大；(2)进展快、病程短、预后差，从发病到死亡仅3个半月；(3)顽固性发热；(4)脊椎和右髂骨有骨质破坏；(5)四肢和躯干发作性剧痛；(6)高位截瘫，大小便失禁；(7)消化道出血可能是肿瘤胃肠道转移破溃所致。综上所述，总的看来该病人脊椎骨恶性肿瘤的可能性大。
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乙医师 同意该病人可能是脊椎骨恶性肿瘤，但如系此病，尚需判明脊椎肿瘤是原发还是继发(转移)。我认为脊椎是继发肿瘤，根据是：(1)脊椎转移肿瘤远比脊椎原发肿瘤多见；(2)骨转移肿瘤好发于骨盆、脊椎和肋骨，约75%为多发，主要为溶骨性破坏，该病人有上述特点；(3)右髂骨同时有骨质破坏，不易用脊椎原发肿瘤解释。特别是右髂骨病变部细针穿刺，病理报告为鳞癌，用一元论分析，脊椎和髂骨病变应是一致的，而脊椎原发性恶性肿瘤不可能有鳞癌。
该病人是脊椎转移癌似可肯定，那么原发癌灶在何处？根据患者的临床表现，原发部位较难确定，原因是临床上除脊椎转移肿瘤所表现出来的症状和体征外，原发脏器肿瘤的症状和体征发现不多。原发肿瘤的症状很少或缺如，而转移肿瘤的症状却很显著和突出的病例在临床上并不少见，所以诊断很困难，该病人即如此。据文献报告，约50%的乳腺癌、肾癌、前列腺癌和肺癌可发生骨转移，其他脏器肿瘤的骨转移发生率分别为：胰腺癌和直肠癌各13%，原发性肝癌11.2%，结肠癌和卵巢癌各9%，睾丸恶性肿瘤、甲状腺癌和恶性黑素瘤亦偶可见骨转移。该病人入院时病情巳很危重，因身体衰弱而对有些脏器未作进一步检查，特别是前列腺、肾脏、肝脏、胰腺、结肠和直肠是否完全正常，尚不得而知。
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病理讨论
尸检病理诊断 原发性肝鳞状细胞癌转移至颈椎、胸椎、右髂骨和食管；胃小弯溃疡穿孔、出血、肠内积血；心肌脂肪浸润；灶性肺水肿和肺大泡；右肾囊肿；脑动脉(左侧椎动脉)粥样硬化Ⅰ级，轻度脑水肿。
丙医师(病理科) 该病人尸解病理主要发现是：肝、骨(颈1～2和右髂)和食管均有鳞状细胞癌(见图1～3)。根据癌细胞的形态特点和发生部位，患者的原发癌灶可肯定在肝脏，而骨和食管则为转移癌，因为原发性骨癌不可能有鳞状细胞癌，食管发生的鳞状细胞癌，癌灶绝不会发生在浆膜层，而食管黏膜正常。
图1 原发性肝癌灶，左下角可见正常肝组织HE×100
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图2 原发性肝鳞状细胞癌，中央部可见角化珠 HE×600
图3 脊椎骨转移的鳞状细胞癌 HE×200
原发性肝鳞状细胞癌十分罕见，国内1977年江西医学院病理教研组报告1例，以后未见有报告。这种癌瘤在病理学上有以下特点：(1)有典型的肝癌细胞。这是因为肝鳞状细胞癌常发生在原发性肝癌的基础上；(2)有变异形态的肝癌细胞-鳞状细胞。这是肝癌细胞鳞形化生所致，表现为细胞呈鳞嵌状，有细胞间桥和细胞内角化或角化珠形成。肝癌细胞鳞形化生一般仅限于癌瘤的一个局部。该病人有原发性肝癌，病理类型属胆管细胞型，鳞状细胞存在的范围比较局限，完全符合原发性肝鳞状细胞癌的病理学特点，故诊断确凿无疑。该病人肝鳞状细胞癌的发生，显然系胆管细胞癌鳞形化生而来。
原发性肝癌肝外转移常见，该病人的骨和食管转移主要是通过血行和淋巴管播散的。应特别提出的是，脊椎静脉途径对骨转移有重要意义，因脊椎静脉无静脉瓣，在每一节椎骨上均与胸腹腔的静脉相通，某些使胸腹腔压力增高的动作，如咳嗽、打喷嚏、排便用力等，均可使胸腹腔静脉的癌栓直接进入脊椎静脉系统，而发生脊椎骨和骨盆转移。该病人的骨转移应考虑上述播散途径的可能。
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该病人病程晚期有上消化道大出血，临床曾考虑是癌瘤胃肠道转移破溃所致，但尸解胃肠道未发现癌瘤，而有胃小弯溃疡穿孔，上消化道出血显然由其所致。胃溃疡穿孔的原因从病理角度讲不太清楚，可能因癌瘤晚期机体高度衰褐，导致了应激性溃疡。
丁医师 该病人的原发癌灶在肝脏，特别是病理诊断为原发性肝鳞状细胞癌，这在患者生前没有想到，属于误诊病例，值得认真总结经验教训。原发性肝癌的组织形态，除常见的肝细胞型(约占90%)和较少见的胆管细胞型(约10%)外，还有一些罕见的细胞类型，如：透明细胞癌、巨细胞癌、梭形细胞癌和鳞状细胞癌等。这些罕见的细胞类型的肝癌，通常发生在肝细胞癌或胆管细胞癌基础上，是这两种类型肝癌演化的结果(所谓变异形态细胞癌)。因此，这些罕见的细胞类型癌，除有本类型变异形态的细胞外，尚具有原肝癌的组织学特点。该病人肝鳞状细胞癌即与肝胆管细胞癌并存。
结合该病人的临床和病理，应吸取的经验教训有以下几个方面：
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1.原发性肝癌一般发生在乙型肝炎或肝硬化的基础上，该病人HBsAg-尸解肝脏无肝炎和肝硬化的病理改变，前面丙医师谈到的江西医学院尸解发现的病例也无肝硬化，故认为发生在肝胆管癌基础上的肝鳞癌，与乙型肝炎和肝硬化无必然的因果关系。
2.该病人生前检测甲胎蛋白正常，这是肝鳞癌本身的特点，抑或是发生在肝胆管癌基础上的原因？我认为可能与后者有关，即肝鳞癌仍保持原肝癌的生物学特性(肝胆管癌血清甲胎蛋白含量正常)。从这个意义上讲，肝鳞癌似不应列为一种独立存在的肝癌，应称原发性肝癌鳞形化生为妥。
3.该病人的临床表现主要是脊椎转移癌引起的症状，如高位截瘫、大小便失禁和四肢躯干剧痛等，原发癌灶(肝癌)的症状完全缺如。原发癌症状没有，而转移癌症状突出是该病人的特点，因此确诊较困难。故对原发癌部位不明的病例，应尽量做全面系统检查，如CT、MRI和B超检查等(特别是B超检查，因其经济、简便易行，应列为每个住院患者的常规检查)。该病人肝脏症状不明显，未做上述检查，否则，有可能确诊或可能发现重要诊断线索。
4.该病人在病程晚期发生了上消化道大出血，并出现严重休克，患者的死亡与此直接有关。消化道出血的原因尸解证实是胃小弯溃疡穿孔，此点于患者生前在临床上没有料到，原因是患者无胃穿孔的任何征象，如腹痛、腹肌紧张和腹部压痛等。这种现象可能与高位截瘫和患者年龄较大，感觉和反应迟钝有关。至于胃小弯穿孔的原因，我们认为是在原有胃溃疡的基础上，应用了吲哚美辛和皮质激素造成的。故在临床上，当病人是否存在溃疡病情况不明时，特别是对癌症晚期病人，应用吲哚美辛和皮质激素应取慎重态度。, 百拇医药