阿司匹林应为冠心病高危患者的一级预防用药
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中国医学论坛报
阿司匹林的应用已有百余年历史，但直至20世纪60年代后期，阿司匹林抑制血小板聚集的特性才被发现，这一特性在疾病预防中具有重要意义，其预防作用能与他汀类药物相比，但阿司匹林更经济。在循证医学中，阿司匹林的抗血小板效应已经通过Ia类研究(循证医学证据最高级)得到证实，适用于下列疾病：急性和早期心肌梗死、稳定型和不稳定型心绞痛、卒中后、短暂性脑缺血发作(TIA)、PTCA和搭桥术。如今，阿司匹林已成为适用于大多数心血管疾病的药物，在心血管疾病的预防中起重要作用。
心血管疾病一级预防
的对象和意义
对已有1项或多项危险因素，但尚未罹患心血管疾病者，预防首次心血管事件的发生，称为一级预防。危险因素包括：吸烟、高血脂、家族史、高龄、肥胖、缺乏运动等。糖尿病、高血压可以作为一种疾病，但也可作为心脑血管病的危险因素。
心血管疾病的一级预防尤为重要。据统计，工业化国家总医疗保健费用中仅冠心病一项就占高达7.9%之多。1996年，英国用于冠心病的直接医疗费用总额达24.98亿欧元(16亿英镑)，其中仅有大约1%用于预防治疗，而价格较低的阿司匹林在冠心病预防治疗总费用中所占比例很小。最近，美国哈佛大学公共卫生学院的一项研究显示，改变吸烟、营养不良以及高胆固醇血症等高危因素，可使全球缺血性心脏病的发生率下降85%，卒中发病率下降75%。因此，一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键。
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循证医学支持阿司匹林在
心血管疾病一级预防中的应用
迄今为止，共有5项大型随机研究评价了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用，它们分别是：BMD(British Make Doctors’ Triak)、PHS(Physicians’ Heakth Study)、TPT(Thrombosis Prevention Triak)、HOT(Hypertension Optimak Treatment Study)和PPP(Primary Prevention Project)。
除BMD研究外，其余4项研究均显示，阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生。其中，著名的PHS是入选患者最多的一项随机、双盲、安慰剂对照研究，评估小剂量阿司匹林(325 mg，隔日一次)是否减少健康人群心血管事件的发生，平均随访60.2月，试验对象包括22071例健康男性医生。结果显示，阿司匹林治疗组与对照组相比，可显著降低总心梗危险达44%(RR 0.56 95%CI0.45-0.70 P<0.00001)(图1)，对致死性和非致死性心肌梗死均有显著益处。阿司匹林组患者的出血性卒中轻度升高，但未达统计学显著性。进一步的分析表明，50岁以上的老年人心肌梗死的发生危险降低更明显(P＝0.02)。任何胆固醇水平的患者均可受益，但胆固醇水平较低的患者获益最大。该研究结论性地证实了，小剂量阿司匹林可显著降低心血管疾病高危患者心肌梗死的发病危险，可用于冠心病高危患者的一级预防。
, 百拇医药
PPP是近期完成的一项随机、临床研究，观察100 mg/天阿司匹林能否降低高危患者首次心血管疾病的发生率。试验共纳入4495例受试者，所有入选者均具有1项或多项心血管疾病高危因素。结果显示，小剂量阿司匹林能显著降低心血管死亡率和总心血管事件发生率。
抗血栓治疗试验协作组对以上5项大型一级预防试验进行了荟萃分析，结果显示，小剂量阿司匹林能使心血管突发事件的风险下降15%，心肌梗死及冠心病死亡危险下降23%。在这5项一级预防研究中，阿司匹林的使用剂量从75 mg/天至500 mg/天不等。目前，尚无研究比较阿司匹林不同剂量对一级预防效果的影响，但有关阿司匹林剂量和血小板功能的研究及ATT试验均显示，大剂量或中等剂量的阿司匹林并不比75～150 mg/天的小剂量阿司匹林更有效。
阿司匹林
在高血压患者中的预防应用
在联合应用小剂量阿司匹林治疗高血压的研究中，最著名的研究是历时5年的高血压最佳治疗(HOT)试验。HOT研究的目的在于寻找最佳目标血压，同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用。在对18790例患者平均随访3.8年后发现，阿司匹林对于血压控制良好的患者有益，可使主要的心血管事件减少15%，使心肌梗死发生危险降低36%，同时未增加脑出血的发生率(图2)。亚组分析发现，阿司匹林对高危患者的效益风险比明显高于所有患者，提示在高危患者应用阿司匹林获益更多。
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由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加，因此，一直以来，高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，HOT研究通过大量数据证实，小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。
阿司匹林
在糖尿病患者中的预防应用
糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，与既往有冠心病史处于同等重要的地位。目前尚无系统性研究探讨预防性应用阿司匹林是否能减少糖尿病患者冠心病事件的发生。但PHS研究显示，在5年的随访期内，阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗死的发生危险从10%降至4%，且与降糖药之间无相互作用。
早期治疗糖尿病视网膜病变研究(Earky Treatment Diabetic Retinopathy Study ETDRS)共纳入3711例糖尿病伴非增殖性或早期增殖性视网膜病变患者，随机接受阿司匹林650 mg/天治疗的患者发生心肌梗死的危险低于安慰剂组。阿司匹林对视网膜病变的进展无影响。
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性别对阿司匹林
预防作用的影响
许多阿司匹林随机研究的受试者都是男性，然而，男性和女性的心血管危险性不同，在60岁之后，两性患心血管疾病的危险均为1/4，但在60岁之前，女性罹患心血管疾病的危险性为1/17，而男性为1/5。虽然，一项持续了6年的大型观察性研究(Nurses’ Heakth Study)显示，在被随访的87678例妇女中，每周规律服用1～6片阿司匹林的妇女，非致死性心肌梗死和致死性冠心病的发病率显著下降。但是，由于缺乏大型随机研究，阿司匹林对女性心血管疾病的一级预防效果尚不能肯定，而冠心病是女性死亡的首要原因。在美国，正在进行的一项为期10年的随机研究比较了小剂量(100 mg 隔天一次)阿司匹林与安慰剂对女性高危人群心血管疾病一级预防的作用(Women’s Heakth Study)。研究共纳入40000例45岁以上的女性参加，初步结果将于今年年底或明年年初公布。
, 百拇医药 指南推荐
在一级预防中应用阿司匹林
基于以上大量的临床证据，很多国际组织都推荐阿司匹林用于冠心病的一级预防，如美国预防服务特别工作组规定，对既往无冠心病但有冠心病危险因素的人群可考虑使用阿司匹林；阿司匹林用于5年心血管事件在3%或以上(10年冠心病事件6%)的人群。而美国糖尿病学会指南指出，在有大血管疾病的糖尿病患者中，可用阿司匹林作为二级预防用药；除了治疗心血管危险因素外，可考虑将阿司匹林作为具有高危因素的1型或2型糖尿病患者的一级预防用药。美国心脏学会规定阿司匹林应考虑用于10年心血管事件危险≥10%的健康男性和女性。欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会推荐小剂量阿司匹林用于年龄≥50岁、血浆肌酐中度升高的高血压患者或10年心血管疾病危险≥20%的患者。
权衡一级预防的风险效益比
小剂量阿司匹林是相对安全的剂量，可能的致命性不良反应为出血性卒中，因此在推荐阿司匹林用于一级预防时，应权衡其风险效益比。患者患冠心病的风险越高，阿司匹林长期治疗所带来的益处就越大(见表1)。图3列出了一项
权衡阿司匹林一级预防风险效益比的方案，建议若无阿司匹林禁忌，对于冠心病风险≥1.5%/年的健康个体，应服用阿司匹林(100 mg/天)进行一级预防，对于冠心病风险介于0.7～1.4%/年的个体，则应考虑其他因素，如患者有强烈的用药倾向、高血压并伴靶器官损害、糖尿病或卧床时，在控制血压同时亦应给予阿司匹林治疗。但对于冠心病风险≤0.6%/年的患者，出于安全性考虑，不建议服用阿司匹林。, http://www.100md.com
心血管疾病一级预防
的对象和意义
对已有1项或多项危险因素，但尚未罹患心血管疾病者，预防首次心血管事件的发生，称为一级预防。危险因素包括：吸烟、高血脂、家族史、高龄、肥胖、缺乏运动等。糖尿病、高血压可以作为一种疾病，但也可作为心脑血管病的危险因素。
心血管疾病的一级预防尤为重要。据统计，工业化国家总医疗保健费用中仅冠心病一项就占高达7.9%之多。1996年，英国用于冠心病的直接医疗费用总额达24.98亿欧元(16亿英镑)，其中仅有大约1%用于预防治疗，而价格较低的阿司匹林在冠心病预防治疗总费用中所占比例很小。最近，美国哈佛大学公共卫生学院的一项研究显示，改变吸烟、营养不良以及高胆固醇血症等高危因素，可使全球缺血性心脏病的发生率下降85%，卒中发病率下降75%。因此，一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键。
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循证医学支持阿司匹林在
心血管疾病一级预防中的应用
迄今为止，共有5项大型随机研究评价了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用，它们分别是：BMD(British Make Doctors’ Triak)、PHS(Physicians’ Heakth Study)、TPT(Thrombosis Prevention Triak)、HOT(Hypertension Optimak Treatment Study)和PPP(Primary Prevention Project)。
除BMD研究外，其余4项研究均显示，阿司匹林可显著降低心肌梗死的发生。其中，著名的PHS是入选患者最多的一项随机、双盲、安慰剂对照研究，评估小剂量阿司匹林(325 mg，隔日一次)是否减少健康人群心血管事件的发生，平均随访60.2月，试验对象包括22071例健康男性医生。结果显示，阿司匹林治疗组与对照组相比，可显著降低总心梗危险达44%(RR 0.56 95%CI0.45-0.70 P<0.00001)(图1)，对致死性和非致死性心肌梗死均有显著益处。阿司匹林组患者的出血性卒中轻度升高，但未达统计学显著性。进一步的分析表明，50岁以上的老年人心肌梗死的发生危险降低更明显(P＝0.02)。任何胆固醇水平的患者均可受益，但胆固醇水平较低的患者获益最大。该研究结论性地证实了，小剂量阿司匹林可显著降低心血管疾病高危患者心肌梗死的发病危险，可用于冠心病高危患者的一级预防。
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PPP是近期完成的一项随机、临床研究，观察100 mg/天阿司匹林能否降低高危患者首次心血管疾病的发生率。试验共纳入4495例受试者，所有入选者均具有1项或多项心血管疾病高危因素。结果显示，小剂量阿司匹林能显著降低心血管死亡率和总心血管事件发生率。
抗血栓治疗试验协作组对以上5项大型一级预防试验进行了荟萃分析，结果显示，小剂量阿司匹林能使心血管突发事件的风险下降15%，心肌梗死及冠心病死亡危险下降23%。在这5项一级预防研究中，阿司匹林的使用剂量从75 mg/天至500 mg/天不等。目前，尚无研究比较阿司匹林不同剂量对一级预防效果的影响，但有关阿司匹林剂量和血小板功能的研究及ATT试验均显示，大剂量或中等剂量的阿司匹林并不比75～150 mg/天的小剂量阿司匹林更有效。
阿司匹林
在高血压患者中的预防应用
在联合应用小剂量阿司匹林治疗高血压的研究中，最著名的研究是历时5年的高血压最佳治疗(HOT)试验。HOT研究的目的在于寻找最佳目标血压，同时明确在抗高血压治疗中联合应用小剂量阿司匹林对降低心血管事件的作用。在对18790例患者平均随访3.8年后发现，阿司匹林对于血压控制良好的患者有益，可使主要的心血管事件减少15%，使心肌梗死发生危险降低36%，同时未增加脑出血的发生率(图2)。亚组分析发现，阿司匹林对高危患者的效益风险比明显高于所有患者，提示在高危患者应用阿司匹林获益更多。
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由于阿司匹林和高血压都有可能导致脑出血的危险增加，因此，一直以来，高血压被认为是阿司匹林应用的禁忌证。但是，HOT研究通过大量数据证实，小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。
阿司匹林
在糖尿病患者中的预防应用
糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，与既往有冠心病史处于同等重要的地位。目前尚无系统性研究探讨预防性应用阿司匹林是否能减少糖尿病患者冠心病事件的发生。但PHS研究显示，在5年的随访期内，阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗死的发生危险从10%降至4%，且与降糖药之间无相互作用。
早期治疗糖尿病视网膜病变研究(Earky Treatment Diabetic Retinopathy Study ETDRS)共纳入3711例糖尿病伴非增殖性或早期增殖性视网膜病变患者，随机接受阿司匹林650 mg/天治疗的患者发生心肌梗死的危险低于安慰剂组。阿司匹林对视网膜病变的进展无影响。
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性别对阿司匹林
预防作用的影响
许多阿司匹林随机研究的受试者都是男性，然而，男性和女性的心血管危险性不同，在60岁之后，两性患心血管疾病的危险均为1/4，但在60岁之前，女性罹患心血管疾病的危险性为1/17，而男性为1/5。虽然，一项持续了6年的大型观察性研究(Nurses’ Heakth Study)显示，在被随访的87678例妇女中，每周规律服用1～6片阿司匹林的妇女，非致死性心肌梗死和致死性冠心病的发病率显著下降。但是，由于缺乏大型随机研究，阿司匹林对女性心血管疾病的一级预防效果尚不能肯定，而冠心病是女性死亡的首要原因。在美国，正在进行的一项为期10年的随机研究比较了小剂量(100 mg 隔天一次)阿司匹林与安慰剂对女性高危人群心血管疾病一级预防的作用(Women’s Heakth Study)。研究共纳入40000例45岁以上的女性参加，初步结果将于今年年底或明年年初公布。
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在一级预防中应用阿司匹林
基于以上大量的临床证据，很多国际组织都推荐阿司匹林用于冠心病的一级预防，如美国预防服务特别工作组规定，对既往无冠心病但有冠心病危险因素的人群可考虑使用阿司匹林；阿司匹林用于5年心血管事件在3%或以上(10年冠心病事件6%)的人群。而美国糖尿病学会指南指出，在有大血管疾病的糖尿病患者中，可用阿司匹林作为二级预防用药；除了治疗心血管危险因素外，可考虑将阿司匹林作为具有高危因素的1型或2型糖尿病患者的一级预防用药。美国心脏学会规定阿司匹林应考虑用于10年心血管事件危险≥10%的健康男性和女性。欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会推荐小剂量阿司匹林用于年龄≥50岁、血浆肌酐中度升高的高血压患者或10年心血管疾病危险≥20%的患者。
权衡一级预防的风险效益比
小剂量阿司匹林是相对安全的剂量，可能的致命性不良反应为出血性卒中，因此在推荐阿司匹林用于一级预防时，应权衡其风险效益比。患者患冠心病的风险越高，阿司匹林长期治疗所带来的益处就越大(见表1)。图3列出了一项
权衡阿司匹林一级预防风险效益比的方案，建议若无阿司匹林禁忌，对于冠心病风险≥1.5%/年的健康个体，应服用阿司匹林(100 mg/天)进行一级预防，对于冠心病风险介于0.7～1.4%/年的个体，则应考虑其他因素，如患者有强烈的用药倾向、高血压并伴靶器官损害、糖尿病或卧床时，在控制血压同时亦应给予阿司匹林治疗。但对于冠心病风险≤0.6%/年的患者，出于安全性考虑，不建议服用阿司匹林。, http://www.100md.com