高血糖症、大量蛋白尿
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中山医科大学附属一院肾内科
病 历 摘 要
患者，男，56岁。因“口干、多饮、多尿、消瘦3年，浮肿8月余”于1996年9月20日入院。患者入院前3年开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，在当地医院查空腹血糖12.2 mmol/L，餐后血糖17.7 mmol/L，确诊为糖尿病Ⅱ型，经饮食控制及口服降糖药治疗后血糖降至正常，以后患者坚持饮食控制，未再服用降糖药物，3年来多次复查血糖均在正常范围，无视朦、四肢麻木、疼痛、胸痛等不适。入院前8个月，患者无明显诱因出现眼睑及下肢浮肿，在当地医院查尿常规，尿蛋白++～++++、红细胞+、白细胞+、颗粒管型+、透明管型+、尿糖(-)，未作进一步检查，诊断未明确，在多家医院予利尿药等药物治疗，浮肿反复。既往史、个人史、家族史无特殊。入院体查：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP18/10 kPa，颜面浮肿，心、肺、腹正常，双下肢凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规，相对密度1.015、蛋白、红细胞±、管型(-)；血常规正常；24小时尿蛋白定量8.3 g；血尿素氮11.1 mmol/L，血肌酐 220 μmol/L，血白蛋白26 g/L，球蛋白17 g/L；血胆固醇8.17 mmol/L，血甘油三脂3.21 mmol/L；空腹血糖4.0 mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L；空腹C肽2.15 nmol/L；病毒性肝炎血清学检查(-)；抗核抗体(-)、抗双链DNA抗体(-)、补体正常；尿本一周氏蛋白(-)；双肾B超正常；眼底改变；视乳头边界清，A：V=2∶3，未见明显压迹、渗出或出血、未见微动脉瘤；肾脏病理学改变：(1)免疫荧光：IgG(-) IgA(-) IgM(±) C3(-)C1q(-)Fg(±)；(2)光镜：可见15个肾小球，一个小球已发生全球硬化，其余小球可见系膜细胞及基质呈弥漫性中、重度增生，基底膜未见增厚，特殊染色无异常发现，肾系膜未见结节性改变，肾小动脉未见明显改变，髓质区肾小管呈片灶状萎缩，肾间质未见明显异常。
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临 床 讨 论
孙林医师 本病例特点：(1)56岁，男性；(2)既往有糖尿病病史且糖尿病控制良好；(3)肾病综合征表现；(4)抗核抗体(-)、抗双链DNA抗体(-)、补体正常，尿本-周氏蛋白(-)，病毒性肝炎血清学检查(-)；(5)眼底改变轻微；(6)肾脏B超正常；(7)肾脏病理学未见糖尿病肾病特异性改变。根据上述特点，该患者肾病综合征诊断明确。但属原发性肾综或继发性肾综尚有待鉴别，根据排除继发既属原发的原则，首先应排除继发性肾综的可能性，继发性肾综包括：(1)感染；(2)药物；(3)毒素及过敏；(4)肿瘤；(5)多系统疾病，如系统性红斑狼疮；(6)遗传性疾病；(7)代谢性疾病，如糖尿病肾病。根据患者的临床表现，继发性肾综的(1)～(6)基本可以排除，目前应重点排除糖尿病引起的肾病综合征。该病例不支持糖尿病肾病的表现有：(1)糖尿病病史较短且血糖控制良好；(2)糖尿病所引起其它各个器官的损害不明显，眼底改变轻微；(3)肾活检未见糖尿病肾病特异性改变。故本病例诊断应以糖尿病(Ⅱ型)合并原发性肾病综合征可能性大。本病例存在的另一问题是在原发性肾病综合征合并糖尿病时如何使用激素。
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黄锋先医师 该患者有糖尿病(Ⅱ型)病史，经单纯饮食控制后，目前血糖控制较满意。对于糖尿病病人，若出现典型的糖尿病肾病“三联征”—大量蛋白尿、水肿和高血压，应考虑糖尿病肾病的诊断，但该“三联征”并不具特异性。该患者许多表现不支持糖尿病肾病的诊断(如上所述)，故原发性肾综诊断明确。一般认为，糖尿病起病到出现临床糖尿病肾病，需10～15年时间。但是对于Ⅱ型糖尿病，因为其起病隐匿，难以准确判断其确切病程，并且部分病人以并发症为首发症状，故在其病程中任何时候都可出现糖尿病肾病。有关糖尿病肾病的治疗：(1)控制糖尿病代谢紊乱：包括控制高血糖和高血脂；(2)控制高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，此药在降压的同时还可以降低肾小球内动脉压而延缓肾功能不全的进展、减少尿蛋白，但对于肾功能不全的病人，需注意引起高血钾的可能；β受体阻断剂可影响糖代谢，更危险的是掩盖低血糖的症状；α受体阻断剂较易引起体位性低血压；钙通道阻滞剂不影响脂代谢，小剂量时不影响糖代谢，在降压的同时有利于糖尿病病人肾血流动力学和尿蛋白排出的改善，目前观点倾向于ACEI与钙通道阻滞剂联合使用，以期达到协同作用；(3)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变，当给予低蛋白饮食后可使增高的GFR下降。依肾功能损害程度不同，给予0.6～1.0 g*kg-1*d-1的优质蛋白，在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的能量，避免蛋白质和脂肪分解增加。
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目前该病例存在问题是治疗上能否加用环磷酰胺，以减少激素用量或缩短激素疗程?
姜傥医师 糖尿病导致肾脏病变有各种表现，其主要病变有：(1)糖尿病性肾小球硬化症；(2)动脉粥样硬化性肾病和细动脉硬化性肾病；(3)感染性肾盂肾炎；(4)肾乳头坏死等类型。其中糖尿病性肾小球硬化症具有独特的病理形态，在糖尿病诊断中意义重大。糖尿病在美国占透析原因的30%，国内也曾有人对大宗NIDDM病人进行随访研究，其发生率为16.8%～23.4%。
糖尿病性肾小球硬化的病理变化多种多样，其中仅结节型肾硬化为糖尿病患者所特有。一般病理变化包括：(1)肾脏肥大，约有20%～40%的病人X线或B超可观察到肾脏增大，病理表现主要为肾小球内细胞肥大、增生。(2)糖尿病性肾小球硬化症基本病变为系膜基质增生和基底膜增厚。病变特征包括结节型、弥漫型。(3)渗出性损害：较为少见，也最无特异性，常出现在糖尿病肾病进展期。(4)伴有一定程度的肾小管间质损害。(5)血管损害：可以侵及肾小血管，也可侵及球丛毛细血管。免疫荧光征象：IgG沿肾小球毛细血管壁、肾小管基底膜及包曼氏囊呈细线状沉积而其它免疫球蛋白及补体沉积并不明显。本例表现为单纯的系膜中度增生，无结节型或弥漫型硬化的特征，无基底膜增厚，也未见肾血管及肾间质的相应病变，结合免疫荧光改变及临床征象均不支持糖尿病肾病的诊断。
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叶任高医师 总结大家的意见，糖尿病病人伴有肾病综合征的鉴别诊断非常重要，因为其涉及到两种治疗方法和预后完全不同的疾病：糖尿病并发糖尿病肾综及糖尿病并有原发性肾病综合征。对于糖尿病肾综，到目前为止，尚未有有效的治疗方法，糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。相反，对于原发性肾病综合征，即使合并糖尿病，亦可使用标准皮质激素疗法，可望蛋白尿部分或完全消失，延缓肾功能不全的进展。
根据患者临床表现及肾活检结果，目前诊断为糖尿病合并原发性肾病综合征已十分明确。值得讨论的是，在未作肾活检之前，能否确定以哪一种疾病的可能性较大。(1)糖尿病起病后要经过10年以上才发展为临床糖尿病肾病。该病人糖尿病病史只有3年且血糖控制良好，从时间上不支持糖尿病肾病的诊断；该病人无明显糖尿病慢性器官并发症，眼底改变轻微，亦不支持糖尿病肾病的诊断；(2)糖尿病肾病患者内生肌酐清除率平均每年下降12 ml/min，病人糖尿病史仅3年，Scr最高达263 μmol/L，且使用皮质激素治疗后，Scr有明显的下降，不支持糖尿病肾病的诊断；(3)糖尿病肾病出现氮质血症，常有高血压，此病人虽有氮质血症，但高血压并不明显，亦不支持糖尿病肾病的诊断。以上几点均提示该患者诊断应为糖尿病肾病并有原发性肾病综合征，应给予激素治疗。
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对于糖尿病肾病并原发性肾病综合征，我们有过诊治不及时的教训，也有过诊治及时，已获得良好治疗效果的多例经验。今后，对于糖尿病合并肾病综合征者，应注意原发性肾综的存在，在难以鉴别的病例，应做肾活检。
后 记 该病例于使用标准激素治疗后两周，浮肿消退、尿蛋白转阴、血肌酐降至正常范围，精神、食欲好转，血糖、尿糖控制满意。
[孙林、肖再雄(肾科高师班学员)、李骏、尼二超(肾科高师班学员)整理]
(收稿：1997-03-11 修回：1997-11-20)
(本文编辑：李耀荣)
中华肾脏病杂志
CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY
1998年 第1期 No.1 February 1998, http://www.100md.com
病 历 摘 要
患者，男，56岁。因“口干、多饮、多尿、消瘦3年，浮肿8月余”于1996年9月20日入院。患者入院前3年开始出现口干、多饮、多尿、消瘦，在当地医院查空腹血糖12.2 mmol/L，餐后血糖17.7 mmol/L，确诊为糖尿病Ⅱ型，经饮食控制及口服降糖药治疗后血糖降至正常，以后患者坚持饮食控制，未再服用降糖药物，3年来多次复查血糖均在正常范围，无视朦、四肢麻木、疼痛、胸痛等不适。入院前8个月，患者无明显诱因出现眼睑及下肢浮肿，在当地医院查尿常规，尿蛋白++～++++、红细胞+、白细胞+、颗粒管型+、透明管型+、尿糖(-)，未作进一步检查，诊断未明确，在多家医院予利尿药等药物治疗，浮肿反复。既往史、个人史、家族史无特殊。入院体查：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP18/10 kPa，颜面浮肿，心、肺、腹正常，双下肢凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规，相对密度1.015、蛋白、红细胞±、管型(-)；血常规正常；24小时尿蛋白定量8.3 g；血尿素氮11.1 mmol/L，血肌酐 220 μmol/L，血白蛋白26 g/L，球蛋白17 g/L；血胆固醇8.17 mmol/L，血甘油三脂3.21 mmol/L；空腹血糖4.0 mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L；空腹C肽2.15 nmol/L；病毒性肝炎血清学检查(-)；抗核抗体(-)、抗双链DNA抗体(-)、补体正常；尿本一周氏蛋白(-)；双肾B超正常；眼底改变；视乳头边界清，A：V=2∶3，未见明显压迹、渗出或出血、未见微动脉瘤；肾脏病理学改变：(1)免疫荧光：IgG(-) IgA(-) IgM(±) C3(-)C1q(-)Fg(±)；(2)光镜：可见15个肾小球，一个小球已发生全球硬化，其余小球可见系膜细胞及基质呈弥漫性中、重度增生，基底膜未见增厚，特殊染色无异常发现，肾系膜未见结节性改变，肾小动脉未见明显改变，髓质区肾小管呈片灶状萎缩，肾间质未见明显异常。
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临 床 讨 论
孙林医师 本病例特点：(1)56岁，男性；(2)既往有糖尿病病史且糖尿病控制良好；(3)肾病综合征表现；(4)抗核抗体(-)、抗双链DNA抗体(-)、补体正常，尿本-周氏蛋白(-)，病毒性肝炎血清学检查(-)；(5)眼底改变轻微；(6)肾脏B超正常；(7)肾脏病理学未见糖尿病肾病特异性改变。根据上述特点，该患者肾病综合征诊断明确。但属原发性肾综或继发性肾综尚有待鉴别，根据排除继发既属原发的原则，首先应排除继发性肾综的可能性，继发性肾综包括：(1)感染；(2)药物；(3)毒素及过敏；(4)肿瘤；(5)多系统疾病，如系统性红斑狼疮；(6)遗传性疾病；(7)代谢性疾病，如糖尿病肾病。根据患者的临床表现，继发性肾综的(1)～(6)基本可以排除，目前应重点排除糖尿病引起的肾病综合征。该病例不支持糖尿病肾病的表现有：(1)糖尿病病史较短且血糖控制良好；(2)糖尿病所引起其它各个器官的损害不明显，眼底改变轻微；(3)肾活检未见糖尿病肾病特异性改变。故本病例诊断应以糖尿病(Ⅱ型)合并原发性肾病综合征可能性大。本病例存在的另一问题是在原发性肾病综合征合并糖尿病时如何使用激素。
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黄锋先医师 该患者有糖尿病(Ⅱ型)病史，经单纯饮食控制后，目前血糖控制较满意。对于糖尿病病人，若出现典型的糖尿病肾病“三联征”—大量蛋白尿、水肿和高血压，应考虑糖尿病肾病的诊断，但该“三联征”并不具特异性。该患者许多表现不支持糖尿病肾病的诊断(如上所述)，故原发性肾综诊断明确。一般认为，糖尿病起病到出现临床糖尿病肾病，需10～15年时间。但是对于Ⅱ型糖尿病，因为其起病隐匿，难以准确判断其确切病程，并且部分病人以并发症为首发症状，故在其病程中任何时候都可出现糖尿病肾病。有关糖尿病肾病的治疗：(1)控制糖尿病代谢紊乱：包括控制高血糖和高血脂；(2)控制高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，此药在降压的同时还可以降低肾小球内动脉压而延缓肾功能不全的进展、减少尿蛋白，但对于肾功能不全的病人，需注意引起高血钾的可能；β受体阻断剂可影响糖代谢，更危险的是掩盖低血糖的症状；α受体阻断剂较易引起体位性低血压；钙通道阻滞剂不影响脂代谢，小剂量时不影响糖代谢，在降压的同时有利于糖尿病病人肾血流动力学和尿蛋白排出的改善，目前观点倾向于ACEI与钙通道阻滞剂联合使用，以期达到协同作用；(3)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变，当给予低蛋白饮食后可使增高的GFR下降。依肾功能损害程度不同，给予0.6～1.0 g*kg-1*d-1的优质蛋白，在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的能量，避免蛋白质和脂肪分解增加。
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目前该病例存在问题是治疗上能否加用环磷酰胺，以减少激素用量或缩短激素疗程?
姜傥医师 糖尿病导致肾脏病变有各种表现，其主要病变有：(1)糖尿病性肾小球硬化症；(2)动脉粥样硬化性肾病和细动脉硬化性肾病；(3)感染性肾盂肾炎；(4)肾乳头坏死等类型。其中糖尿病性肾小球硬化症具有独特的病理形态，在糖尿病诊断中意义重大。糖尿病在美国占透析原因的30%，国内也曾有人对大宗NIDDM病人进行随访研究，其发生率为16.8%～23.4%。
糖尿病性肾小球硬化的病理变化多种多样，其中仅结节型肾硬化为糖尿病患者所特有。一般病理变化包括：(1)肾脏肥大，约有20%～40%的病人X线或B超可观察到肾脏增大，病理表现主要为肾小球内细胞肥大、增生。(2)糖尿病性肾小球硬化症基本病变为系膜基质增生和基底膜增厚。病变特征包括结节型、弥漫型。(3)渗出性损害：较为少见，也最无特异性，常出现在糖尿病肾病进展期。(4)伴有一定程度的肾小管间质损害。(5)血管损害：可以侵及肾小血管，也可侵及球丛毛细血管。免疫荧光征象：IgG沿肾小球毛细血管壁、肾小管基底膜及包曼氏囊呈细线状沉积而其它免疫球蛋白及补体沉积并不明显。本例表现为单纯的系膜中度增生，无结节型或弥漫型硬化的特征，无基底膜增厚，也未见肾血管及肾间质的相应病变，结合免疫荧光改变及临床征象均不支持糖尿病肾病的诊断。
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叶任高医师 总结大家的意见，糖尿病病人伴有肾病综合征的鉴别诊断非常重要，因为其涉及到两种治疗方法和预后完全不同的疾病：糖尿病并发糖尿病肾综及糖尿病并有原发性肾病综合征。对于糖尿病肾综，到目前为止，尚未有有效的治疗方法，糖尿病病人一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。相反，对于原发性肾病综合征，即使合并糖尿病，亦可使用标准皮质激素疗法，可望蛋白尿部分或完全消失，延缓肾功能不全的进展。
根据患者临床表现及肾活检结果，目前诊断为糖尿病合并原发性肾病综合征已十分明确。值得讨论的是，在未作肾活检之前，能否确定以哪一种疾病的可能性较大。(1)糖尿病起病后要经过10年以上才发展为临床糖尿病肾病。该病人糖尿病病史只有3年且血糖控制良好，从时间上不支持糖尿病肾病的诊断；该病人无明显糖尿病慢性器官并发症，眼底改变轻微，亦不支持糖尿病肾病的诊断；(2)糖尿病肾病患者内生肌酐清除率平均每年下降12 ml/min，病人糖尿病史仅3年，Scr最高达263 μmol/L，且使用皮质激素治疗后，Scr有明显的下降，不支持糖尿病肾病的诊断；(3)糖尿病肾病出现氮质血症，常有高血压，此病人虽有氮质血症，但高血压并不明显，亦不支持糖尿病肾病的诊断。以上几点均提示该患者诊断应为糖尿病肾病并有原发性肾病综合征，应给予激素治疗。
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对于糖尿病肾病并原发性肾病综合征，我们有过诊治不及时的教训，也有过诊治及时，已获得良好治疗效果的多例经验。今后，对于糖尿病合并肾病综合征者，应注意原发性肾综的存在，在难以鉴别的病例，应做肾活检。
后 记 该病例于使用标准激素治疗后两周，浮肿消退、尿蛋白转阴、血肌酐降至正常范围，精神、食欲好转，血糖、尿糖控制满意。
[孙林、肖再雄(肾科高师班学员)、李骏、尼二超(肾科高师班学员)整理]
(收稿：1997-03-11 修回：1997-11-20)
(本文编辑：李耀荣)
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