艾滋病治疗中的伦理问题
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健康报
获得治疗是每一个艾滋病患者或感染者的基本权利。然而，实现这些权利目前仍有很多现实问题需要注意和加以解决。
利益的公平分配尚未实现
由于抗逆转录病毒药物价格昂贵，目前几乎成了发达国家和有钱人的“专利”药物。而占全世界艾滋病患者及感染者总数96%的发展中国家，却只有4%的艾滋病患者及感染者能够得到治疗，10%的病人能够得到对机会性感染的姑息性治疗。这就表明，“公正”这一伦理学最基本的原则，在艾滋病治疗的范畴内并没有得以实现。
药物临床试验不用安慰剂
任何药物进行临床试验都须尊重受试者的知情同意和自主权，抗逆转录病毒药物试验更需如此，不但需要避免诱导受试者参与，而且应尊重受试者行使拒绝参加HIV检测和拒绝药物治疗的自主权利。
进行抗逆转录病毒药物试验有两个问题需要注意：
, 百拇医药
一是对照组药物不宜再用安慰剂。因为现在已经有了疗效肯定的艾滋病治疗药物，如果继续以安慰剂作为对照药物，就不符合伦理原则了。
二是正确对待拒绝的权利。今年世界艾滋病日的主题是关爱妇女。那么，艾滋病病毒阳性的孕妇有没有权利拒绝接受抗逆转录病毒药物治疗？有没有拒绝为婴儿进行抗逆转录病毒药物预防，并坚持要为婴儿哺乳的权利呢？据资料，艾滋病病毒母婴垂直传染率约为30%。发达国家的经验证实，抗逆转录病毒药物治疗可将母婴垂直传染率降至2%。非洲的一项研究还表明，仅仅将母乳喂养改为奶瓶喂养，就可使婴儿受传染的几率由37%降至21%。
但目前确实存在艾滋病病毒阳性孕妇拒绝治疗性预防或拒绝以奶瓶喂养婴儿的现象，其原因可能担心遭到丈夫或家人的遗弃，或由此引发家庭暴力，以及担心放弃哺乳机会影响其在家庭或社会上的地位、形象等。这就提出了一个伦理学难题，即医生对此如何进行抉择？是保护婴儿或儿童的最大利益，还是尊重其母的决定。
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作为医生，其伦理学义务无疑是要了解孕妇或婴儿母亲拒绝的原因，要尽量说服她们，必要和可能时要与其丈夫或家庭成员详细讨论。但如果说服无效，为了婴儿的生命安全和最大利益，医生也可以寻求法律援助。在美国，法庭可以要求婴儿母亲必须接受药物治疗并放弃哺乳，否则将剥夺其对孩子的监护权。但这样做的结果，对孩子健康成长不利。因此，医生若要寻求法律援助，必须反复衡量，慎重考虑。
艾滋病社区治疗需规范
《柳叶刀》杂志曾经发表过一篇文章，认为抗逆转录病毒药物治疗能够挽救患者生命，同时也能够加强预防艾滋病的效果，是有利于个人、社区和国家的。
但是，作者也提到该药物治疗是一项需要各方面支持的工作，尤其在社区成功引入抗逆转录病毒药物治疗，必须做好以下事情：①治疗能被当地行政长官所接受。②在社区广泛开展教育，正确理解疗效和局限性，防止因为有药可用而放纵危险的个人行为。③吸收当地医务人员和社区工作者参加工作。4加强医疗卫生基础设施，使之能对疗效和毒性反应进行监测。⑤有一个明智和公正的病人选择过程。⑥有一个获得和分配药品的可靠持久的系统。⑦计划的拟订应适合当地情况。⑧采用合适的方法保证病人坚持用药。⑨对机会性感染进行预防和治疗。⑩对患者相关知识、态度和行为进行连续性评估。我国也提倡艾滋病患者回归社区进行治疗，所以应加大社区工作的规范化建设。
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需实现治疗标准化和公正性
如前所述，艾滋病的药物治疗目前是很费钱、很复杂、也很困难的事情。但从长远看，应对艾滋病治疗中的各种复杂问题，是非常必要的，而且亟须在预防和治疗艾滋病之间，在当前紧急需要和长远发展之间，找到最佳的平衡点和切入点。
首先需要实现药物治疗的标准化。
这是防止因治疗不规范，产生耐药而可能给个人和公共卫生带来巨大危害的重要问题，也是在药物临床试验中一个比较经济合理和可行的办法。在发达国家，艾滋病治疗是一对一高度个别化进行的，而发展中国家包括我国，由于病人多，医疗力量薄弱，治疗工作不可能一对一地进行，所以，需要制定一个治疗的标准。
治疗标准化的优点可以简化对医务人员和病人的教育，用较少的医务人员来完成治疗工作；药物治疗方案既能与国际接轨，又能照顾到当地的药品供应情况；可选用毒性小的药品，并有利于实行对毒性反应的流水作业式监测；可预测耐药性的发生和类型；有利于制定合理、可行的联合治疗方案和顺序；有助于帮助病人坚持用药，这对于预防耐药病毒株的产生至关重要。
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其次应实现治疗的公正性。
在资金不足的情况下，应该对哪些病人进行抗逆转录病毒药物治疗试验？这是涉及利益公平分配和资源合理分配的伦理学问题。
笔者认为，第一应优先考虑母婴垂直感染的防治研究。有数据表明，对HIV阳性孕妇进行抗逆转录病毒药物治疗，可将垂直感染率降至2%左右，能有效地维护下一代的健康，其效价比是很高的。第二，应优先对那些CD4+细胞计数较低的感染者进行药物治疗研究。如果没有条件测CD4+细胞数，则可对淋巴细胞总数较低、有早期症状的艾滋病患者进行。
动员社会支持艾滋病治疗研究
应该说，能否在世界范围控制和消灭艾滋病，从根本上说取决于能否在发展中国家控制和消灭艾滋病。我国属于发展中国家，在提升艾滋病总体防治水平的同时，应加强HIV预防疫苗和抗逆转录病毒药物的研究、开发、供应，以及加强HIV治疗监测所必需的基础设施和科学技术能力建设，使其成为国家抗艾滋病防治规划的重要部分。应动员社会各方面力量，积极参与艾滋病防治，包括给予资金、技术、设备以及组织规模性防治工作经验的支持，因为这对任何人来说，都
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是不容推脱的人道主义义务。
(作者单位：中国医学科学院/中国协和医科大学生命伦理学研究中心)
●相关资料链接●
截至目前，至少已有五种治疗艾滋病的国产药物正式获得国家批准生产，这五种药物可以组成四套国际公认的“鸡尾酒疗法”方案。这标志着我国用于治疗艾滋病的基本药物已全部实现国产化，使患者每年的治疗费由过去使用进口药需两万元，降到现在使用国产药需3000多元人民币。
由于HIV病毒自身能产生三种酶——逆转录酶、蛋白酶和整合酶，以帮助病毒突破人体内的免疫防线，从而复制、感染、生存下来，以致摧毁人体的免疫功能。现有的治疗艾滋病的药物，主要都是针对逆转录酶和蛋白酶而研究的抑制剂，由于这些药品的长期使用，已出现病毒耐药。所以各国科学家都试图研制能够控制HIV插入人体染色体的整合酶抑制剂，目前还尚未取得突破。
目前，我国已将抗艾滋病药品纳入城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗报销目录和城乡医疗救助支出范围，并为经济困难的艾滋病患者免费提供药品及适当减免相关费用。规定抗艾滋病药品实行定点生产、统一集中采购，纳入国家药品储备，统一分配、调拨，并通过全国疾病预防控制网络逐级分发，严格规范抗艾滋病病毒药品的使用。, 百拇医药
利益的公平分配尚未实现
由于抗逆转录病毒药物价格昂贵，目前几乎成了发达国家和有钱人的“专利”药物。而占全世界艾滋病患者及感染者总数96%的发展中国家，却只有4%的艾滋病患者及感染者能够得到治疗，10%的病人能够得到对机会性感染的姑息性治疗。这就表明，“公正”这一伦理学最基本的原则，在艾滋病治疗的范畴内并没有得以实现。
药物临床试验不用安慰剂
任何药物进行临床试验都须尊重受试者的知情同意和自主权，抗逆转录病毒药物试验更需如此，不但需要避免诱导受试者参与，而且应尊重受试者行使拒绝参加HIV检测和拒绝药物治疗的自主权利。
进行抗逆转录病毒药物试验有两个问题需要注意：
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一是对照组药物不宜再用安慰剂。因为现在已经有了疗效肯定的艾滋病治疗药物，如果继续以安慰剂作为对照药物，就不符合伦理原则了。
二是正确对待拒绝的权利。今年世界艾滋病日的主题是关爱妇女。那么，艾滋病病毒阳性的孕妇有没有权利拒绝接受抗逆转录病毒药物治疗？有没有拒绝为婴儿进行抗逆转录病毒药物预防，并坚持要为婴儿哺乳的权利呢？据资料，艾滋病病毒母婴垂直传染率约为30%。发达国家的经验证实，抗逆转录病毒药物治疗可将母婴垂直传染率降至2%。非洲的一项研究还表明，仅仅将母乳喂养改为奶瓶喂养，就可使婴儿受传染的几率由37%降至21%。
但目前确实存在艾滋病病毒阳性孕妇拒绝治疗性预防或拒绝以奶瓶喂养婴儿的现象，其原因可能担心遭到丈夫或家人的遗弃，或由此引发家庭暴力，以及担心放弃哺乳机会影响其在家庭或社会上的地位、形象等。这就提出了一个伦理学难题，即医生对此如何进行抉择？是保护婴儿或儿童的最大利益，还是尊重其母的决定。
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作为医生，其伦理学义务无疑是要了解孕妇或婴儿母亲拒绝的原因，要尽量说服她们，必要和可能时要与其丈夫或家庭成员详细讨论。但如果说服无效，为了婴儿的生命安全和最大利益，医生也可以寻求法律援助。在美国，法庭可以要求婴儿母亲必须接受药物治疗并放弃哺乳，否则将剥夺其对孩子的监护权。但这样做的结果，对孩子健康成长不利。因此，医生若要寻求法律援助，必须反复衡量，慎重考虑。
艾滋病社区治疗需规范
《柳叶刀》杂志曾经发表过一篇文章，认为抗逆转录病毒药物治疗能够挽救患者生命，同时也能够加强预防艾滋病的效果，是有利于个人、社区和国家的。
但是，作者也提到该药物治疗是一项需要各方面支持的工作，尤其在社区成功引入抗逆转录病毒药物治疗，必须做好以下事情：①治疗能被当地行政长官所接受。②在社区广泛开展教育，正确理解疗效和局限性，防止因为有药可用而放纵危险的个人行为。③吸收当地医务人员和社区工作者参加工作。4加强医疗卫生基础设施，使之能对疗效和毒性反应进行监测。⑤有一个明智和公正的病人选择过程。⑥有一个获得和分配药品的可靠持久的系统。⑦计划的拟订应适合当地情况。⑧采用合适的方法保证病人坚持用药。⑨对机会性感染进行预防和治疗。⑩对患者相关知识、态度和行为进行连续性评估。我国也提倡艾滋病患者回归社区进行治疗，所以应加大社区工作的规范化建设。
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需实现治疗标准化和公正性
如前所述，艾滋病的药物治疗目前是很费钱、很复杂、也很困难的事情。但从长远看，应对艾滋病治疗中的各种复杂问题，是非常必要的，而且亟须在预防和治疗艾滋病之间，在当前紧急需要和长远发展之间，找到最佳的平衡点和切入点。
首先需要实现药物治疗的标准化。
这是防止因治疗不规范，产生耐药而可能给个人和公共卫生带来巨大危害的重要问题，也是在药物临床试验中一个比较经济合理和可行的办法。在发达国家，艾滋病治疗是一对一高度个别化进行的，而发展中国家包括我国，由于病人多，医疗力量薄弱，治疗工作不可能一对一地进行，所以，需要制定一个治疗的标准。
治疗标准化的优点可以简化对医务人员和病人的教育，用较少的医务人员来完成治疗工作；药物治疗方案既能与国际接轨，又能照顾到当地的药品供应情况；可选用毒性小的药品，并有利于实行对毒性反应的流水作业式监测；可预测耐药性的发生和类型；有利于制定合理、可行的联合治疗方案和顺序；有助于帮助病人坚持用药，这对于预防耐药病毒株的产生至关重要。
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在资金不足的情况下，应该对哪些病人进行抗逆转录病毒药物治疗试验？这是涉及利益公平分配和资源合理分配的伦理学问题。
笔者认为，第一应优先考虑母婴垂直感染的防治研究。有数据表明，对HIV阳性孕妇进行抗逆转录病毒药物治疗，可将垂直感染率降至2%左右，能有效地维护下一代的健康，其效价比是很高的。第二，应优先对那些CD4+细胞计数较低的感染者进行药物治疗研究。如果没有条件测CD4+细胞数，则可对淋巴细胞总数较低、有早期症状的艾滋病患者进行。
动员社会支持艾滋病治疗研究
应该说，能否在世界范围控制和消灭艾滋病，从根本上说取决于能否在发展中国家控制和消灭艾滋病。我国属于发展中国家，在提升艾滋病总体防治水平的同时，应加强HIV预防疫苗和抗逆转录病毒药物的研究、开发、供应，以及加强HIV治疗监测所必需的基础设施和科学技术能力建设，使其成为国家抗艾滋病防治规划的重要部分。应动员社会各方面力量，积极参与艾滋病防治，包括给予资金、技术、设备以及组织规模性防治工作经验的支持，因为这对任何人来说，都
, http://www.100md.com
是不容推脱的人道主义义务。
(作者单位：中国医学科学院/中国协和医科大学生命伦理学研究中心)
●相关资料链接●
截至目前，至少已有五种治疗艾滋病的国产药物正式获得国家批准生产，这五种药物可以组成四套国际公认的“鸡尾酒疗法”方案。这标志着我国用于治疗艾滋病的基本药物已全部实现国产化，使患者每年的治疗费由过去使用进口药需两万元，降到现在使用国产药需3000多元人民币。
由于HIV病毒自身能产生三种酶——逆转录酶、蛋白酶和整合酶，以帮助病毒突破人体内的免疫防线，从而复制、感染、生存下来，以致摧毁人体的免疫功能。现有的治疗艾滋病的药物，主要都是针对逆转录酶和蛋白酶而研究的抑制剂，由于这些药品的长期使用，已出现病毒耐药。所以各国科学家都试图研制能够控制HIV插入人体染色体的整合酶抑制剂，目前还尚未取得突破。
目前，我国已将抗艾滋病药品纳入城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗报销目录和城乡医疗救助支出范围，并为经济困难的艾滋病患者免费提供药品及适当减免相关费用。规定抗艾滋病药品实行定点生产、统一集中采购，纳入国家药品储备，统一分配、调拨，并通过全国疾病预防控制网络逐级分发，严格规范抗艾滋病病毒药品的使用。, 百拇医药