糖尿病伴发原发性肾病综合征一例
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陈统清 黄英伟
患者男，63岁，诊为“糖尿病”5年，双下肢浮肿15天于1994年12月17日第一次入院。患者5年前诊断糖尿病后，无服降糖药，一直控制饮食，空腹血糖保持在6.8～7.2 mmol/L。入院检查：血压20/10 kPa，心肺无异常。尿常规蛋白，RBC 0/HP，24小时尿蛋白2.0～3.1g，肝肾功能正常，白蛋白38.9/L，球蛋白27.1 g/L，甘油三酯1.12 mmol/L，胆固醇5.92 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。腹部B超：肝、胆、脾、双肾无异常。眼底检查无异常。当时患者拒绝作肾活检术，故未能进行。出院后继续饮食调节控制血糖及对症处理。3个月后再入院，复查24小时尿蛋白4.5～4.9 g，白蛋白31.8 g/L，球蛋白25.9 g/L。肾活检：光镜下见系膜区节段性轻度增厚，局灶性肾小球囊壁增厚并少量蛋白性沉积，无肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，小动脉无明显硬化。免疫荧光可见IgG、C3、C1q+沿系膜及毛细血管壁呈颗粒状沉积。诊断为Ⅰ期膜性肾病。给予强的松1mg*kg-1*d-1治疗，并加用糖适平控制血糖，尿蛋白转阴，但出现较明显的激素副作用：空腹血糖明显升高、胃区不适、胀痛，加大糖适平仍无效。即予快速减少强的松剂量至10 mg/d，加用雷公藤，仍用糖适平(15mg bid)控制血糖。一个月后浮肿消退，尿蛋白基本转阴(0～+)，白蛋白恢复正常，空腹血糖及餐后血糖均控制在正常范围，追踪观察两年多，病情稳定。
讨论 原发性肾小球肾炎与糖尿病肾病的治疗及预后大不相同。原发性肾小球肾炎可采用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗，可减少或消除尿蛋白、保护肾功能；而糖尿病肾病尚无有效的治疗方法，糖皮质激素及细胞毒类药物对糖尿病肾病不但无益，反而有害。糖尿病患者一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，75%的病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，因此两者的鉴别有着十分重要的意义。本病例虽有糖尿病，但其病史短、糖尿病症状轻微，无糖尿病眼底变化，肾脏病理未见结节性小球硬化症，免疫荧光未发现IgG沿肾小球毛细血管壁、肾小管基底膜及肾小球基底膜呈线状沉积等表现。同时，本例经强的松及雷公藤等治疗，病情缓解。因此，本例诊断为原发性肾病综合征。据报道，对5例有糖尿病病史的肾病综合征患者进行肾活检时发现，其病理变化为微小病变而非糖尿病肾病，经糖皮质激素治疗而缓解。根据本文有限经验，我们认为对于糖尿病病史短、血糖控制理想、无糖尿病眼底变化者，出现肾病综合征时，应及时作肾活检，以明确诊断，给予正确的治疗，可改善患者的预后。
志谢 本病例病理标本经北京医科大学邹万忠教授鉴定，在此致谢。
作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院
(收稿：1997-11-12)
(本文编辑：李耀荣)
中华肾脏病杂志
CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY
1998年 第1期 No.1 February 1998, 百拇医药
患者男，63岁，诊为“糖尿病”5年，双下肢浮肿15天于1994年12月17日第一次入院。患者5年前诊断糖尿病后，无服降糖药，一直控制饮食，空腹血糖保持在6.8～7.2 mmol/L。入院检查：血压20/10 kPa，心肺无异常。尿常规蛋白，RBC 0/HP，24小时尿蛋白2.0～3.1g，肝肾功能正常，白蛋白38.9/L，球蛋白27.1 g/L，甘油三酯1.12 mmol/L，胆固醇5.92 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。腹部B超：肝、胆、脾、双肾无异常。眼底检查无异常。当时患者拒绝作肾活检术，故未能进行。出院后继续饮食调节控制血糖及对症处理。3个月后再入院，复查24小时尿蛋白4.5～4.9 g，白蛋白31.8 g/L，球蛋白25.9 g/L。肾活检：光镜下见系膜区节段性轻度增厚，局灶性肾小球囊壁增厚并少量蛋白性沉积，无肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，小动脉无明显硬化。免疫荧光可见IgG、C3、C1q+沿系膜及毛细血管壁呈颗粒状沉积。诊断为Ⅰ期膜性肾病。给予强的松1mg*kg-1*d-1治疗，并加用糖适平控制血糖，尿蛋白转阴，但出现较明显的激素副作用：空腹血糖明显升高、胃区不适、胀痛，加大糖适平仍无效。即予快速减少强的松剂量至10 mg/d，加用雷公藤，仍用糖适平(15mg bid)控制血糖。一个月后浮肿消退，尿蛋白基本转阴(0～+)，白蛋白恢复正常，空腹血糖及餐后血糖均控制在正常范围，追踪观察两年多，病情稳定。
讨论 原发性肾小球肾炎与糖尿病肾病的治疗及预后大不相同。原发性肾小球肾炎可采用糖皮质激素及细胞毒类药物治疗，可减少或消除尿蛋白、保护肾功能；而糖尿病肾病尚无有效的治疗方法，糖皮质激素及细胞毒类药物对糖尿病肾病不但无益，反而有害。糖尿病患者一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降，75%的病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，因此两者的鉴别有着十分重要的意义。本病例虽有糖尿病，但其病史短、糖尿病症状轻微，无糖尿病眼底变化，肾脏病理未见结节性小球硬化症，免疫荧光未发现IgG沿肾小球毛细血管壁、肾小管基底膜及肾小球基底膜呈线状沉积等表现。同时，本例经强的松及雷公藤等治疗，病情缓解。因此，本例诊断为原发性肾病综合征。据报道，对5例有糖尿病病史的肾病综合征患者进行肾活检时发现，其病理变化为微小病变而非糖尿病肾病，经糖皮质激素治疗而缓解。根据本文有限经验，我们认为对于糖尿病病史短、血糖控制理想、无糖尿病眼底变化者，出现肾病综合征时，应及时作肾活检，以明确诊断，给予正确的治疗，可改善患者的预后。
志谢 本病例病理标本经北京医科大学邹万忠教授鉴定，在此致谢。
作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院
(收稿：1997-11-12)
(本文编辑：李耀荣)
中华肾脏病杂志
CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY
1998年 第1期 No.1 February 1998, 百拇医药