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编号:10560217
少见病例-----右中叶支气管结石
http://www.100md.com 现代诊断与治疗
     支气管结石症(Broncholithiasis)为少见疾病,常因咯血或阻塞而误诊为肺部炎症、支气管扩张症、肺不张、肺癌等疾病[1],本科发现1例并取石成功。

    1 病例报告

    患者,女,50岁,因咳嗽、咯痰2年,加重2周,于1998年1月12日入院。院外曾拟 诊右中叶肺炎。查体:一般情况尚可,气管居中,胸廓对称无畸形,右中、下肺语颤及呼吸 音减弱,未闻及干、湿罗音。痰培养1次及抗酸染色涂片3次均为阴性,抗结核抗体阴性,PP D试验阴性,WBC 4.1×109/L,N 0.59,L 0.34,血沉3mm/h。胸片示:两肺纹理增粗 ,右肺中叶可见斑片状及蜂窝状改变,可见钙化灶。胸部CT示:右肺中叶外侧段可见斑片、 索条及蜂窝状改变,右肺尖纵隔旁、气管前间隙及右中叶支气管旁可见钙化斑。纤维支气管 镜检查:右中叶管腔内可见较多分泌物,B4管口可见许多肉芽组织,管口闭塞,于此处活 检、刷检,取出部分组织后,可见黄白色、玉米粒大凸出物,呈矢状位嵌顿,不随呼吸移动 ,其周围粘膜充血水肿,未见出血,用纤维支气管镜活检钳试夹有异物样硬感,因体积较大 ,不易夹住,试夹多次均失败,最后夹住狭窄部位,保持与镜头1cm距离,连同纤维支气管 镜一起慢拔,到声门时异物保持矢状位,助手协助将异物、活检钳连同纤维支气管镜一起从 鼻孔拔出,在拔出过程中患者有剧烈咳嗽,但无损伤性出血。异物质地坚硬,约1.1cm×0.5 cm×0.3cm大小,呈珊瑚石状。病理检查:支气管粘膜坏死、钙化及骨化伴大量纤维素及嗜 中性粒细胞渗出。术后抗炎治疗,2周后咳嗽减轻,咯痰减少,再次纤维支气管镜检:右中 叶管腔内可见少量分泌物,B4管口略狭窄,其余各叶段支气管均未见异常,复查胸片:右 中叶斑片状阴影较前片明显吸收。
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    2 讨论

    支气管结石症的病因学,多数认为结核感染可能性最大,少数可由组织夹膜胞浆菌 病、霉菌、矽肺和异物引起[2]。本例未发现结核感染证据和职业因素。支气管结 石的生物化学机制,有人认为与组织钙盐和磷酸盐沉着有关,结石成分磷酸钙占85%~90%, 碳酸钙占10%~15%,但其形成机制有待进一步研究[3]。

    支气管结石症的诊断主要依据临床表现、胸部X线检查、CT检查及纤维支气管镜检查结果 [4]。咯石是特征性的表现,但从结石的形成可知支气管结石症患者咯石的可能性较 小,尤其早期阶段,无咯石时,临床表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、发热等。X线则 表现为大叶性肺不张、节段性肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。临床实践证明凡阻塞 性肺炎之肺门根部有钙化阴影者应高度警惕本病。纤维支气管镜下直接窥及结石具有确诊价 值。CT所示钙化灶部位如镜下见有粘膜炎性肿胀、肥厚、管外压迫、管腔狭窄变形等改变时 ,即便未直接看到结石,亦有诊断意义。本例患者在纤维支气管镜检查前将结石引起的继发 征象作为原发病诊断导致误诊,因而临床医师应将反复在同一部位发生的炎症、肺不张、阻 塞性肺炎或合并存在肺内钙化灶者列为纤维支气管镜的观察范围。
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    支气管结石症的治疗,应根据结石的大小、数量、症状的轻重及有无并发症而定。症状轻微 和无症状者可随访观察不予特殊处理。症状顽固或严重和有并发症时,则予以手术或非手术 治疗。非手术治疗首推硬质支气管镜,但因其管径粗、痛苦大、操作困难,患者不易接受, 己很少使用。通过纤维支气管镜取石日益受到临床重视。支气管腔内游离和活动较好的石块 ,纤维支气管镜取石检出率约34.6%~44%[6],较脆的石块可用活检钳夹碎后分块 取出,对嵌插在支气管壁上突入管腔内较固定的石块,应避免用力钳夹拔取,用含肾上腺素 溶液冲洗对有些管壁上的石块有松动作用,并可防止或减少出血,亦有用YAG激光粉碎并去 除腔内阻塞石块的报道。如经纤维支气管镜取石失败而症状严重者仍应手术治疗。本例患者 结石嵌于右肺中叶外侧段,管腔封闭,为嵌镶形,故应先取出部分肉芽组织,待结石松动后 再行钳取,虽然结石较大,但因外观似珊瑚状,表面不平,因操作者技术娴熟,而取石成功 。

    参考文献:

    [1]徐大华,陆光斌,李素英.支气管结石7例临床分析[J].四川医学 ,1995,17(5):286-287.
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    [2]陈文彬.应用纤维支气管镜诊治支气管结石症[J].中华结核和呼吸杂志,199 3,16(5):301.

    [3]陆兰英,张和武,吴又桐.支气管结石[J].中国防痨杂志,1998,20(4):19 6.

    [4]Galdermans D,Verhaert J,Van-Meerbeeck J,et al.Broncholithiasis:pres ent clinical spectrum[J].Res Med,1990,84(2):155.

    [5]Trastek VK.Surgical management of broncholitiasis[J].J Thorac card iovasc surg,1985,90(6):842., http://www.100md.com