根据病情选择心肌再灌注措施
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中国医药报
时间：2004年9月27日下午4：00。
地点：解放军304医院急救部。
人物：何忠杰主任、赵晓东副主任、孟海东主治医师、张建波医师及其他医护人员。
主题：溶栓和介入在急性心肌梗死(AMI)内科抢救中的作用及临床意义。
■病例简介
张建波医师：患者男性，67岁，因进行性胸痛3小时于6月12日7：45分由120急救车送至我部。病人入院时面色苍白、大汗淋漓、四肢抽搐，处于休克状态。我部通过系列检查发现，病人血压为75/50毫米汞柱；心电图显示其心率40次/分(阿-斯综合征)，完全性房室传导阻滞，CR4R及V4R导联ST段明显抬高。据此我部初步判定病人为“急性下壁及右室梗死”，估计病人发病时间在3~4小时，而且心肌梗死范围较大，情况严重。针对病人存在严重的心律失常(属介入禁忌)，且一时难以纠正，同时为避免在等待介入治疗的过程中或前往导管室途中病人发生危险，我部决定暂不考虑对其施行冠脉成形(PTCA)/支架植入(STENT)治疗。经综合分析我部认为,病人无溶栓禁忌证，且具备溶栓的适应证，因此应首先对病人采取静脉溶栓措施。8：15分，我部开始给予病人尿激酶150万单位加生理盐水100毫升，并于30分钟内静滴完成。在溶栓的同时，我部通知导管室做好介入治疗的准备工作，以便于万一溶栓失败即进行补救，并对病人进行抗心律失常治疗，给予床旁心脏临时起搏治疗(通过右颈内静脉插入动脉鞘管，下入带球囊心脏起搏电极至右心室适当位置)，经过20分钟，起搏获得成功，病人的心率由40次/分升至65次/分。8：50分，病人的症状开始缓解。9：30分，病人心电图恢复正常，表明溶栓获得成功。1周后，病人的冠状动脉造影显示，其血管再通达Ⅱ级以上。
, 百拇医药
■溶栓或是介入应视病人情况而定
何忠杰主任：AMI的急诊再灌注治疗方法主要有溶栓、介入及搭桥术(CABG)，这三种方法都有其禁忌证和适应证，治疗时应当视患者病情及其它相关情况选择其中一种方法，必要时也可三种方法联合应用。因此，在溶栓开始24小时内，需做好随时施行PTCA/STENT或CABG的准备。
通常，在病人血管狭窄超过70%时应考虑介入治疗；若狭窄为50%~60%以下则建议溶栓。在临床实践中，什么情况下做溶栓？什么情况下做介入呢？答案是，凡胸痛持续半小时以上，含服硝酸甘油无效，同时心电图提示相邻两个或多个导联ST段抬高≥0.2mV，发病6小时内者，均可考虑溶栓，且不设年龄上限，80岁以上者则药量减半；病人若在发病后12小时内到达医院，或在12~24小时内就诊且仍有进行性胸痛伴ST段抬高，或经静脉溶栓后90分钟梗塞血管仍未开通，可选择急诊PTCA/STENT。
孟海东主治医师：以下是对溶栓、介入、搭桥三种治疗方法的综合比较：治疗开始时间分别为到诊后的10~30分钟，1~2小时，2~4小时；其所涉及的科室与人员分别为：急诊科2~4人，急诊+心内+放射科5人以上，心外+手术室+麻醉科10人以上；所需技术分别为：内科技术，介入技术，心外加体外循环技术；治疗费用分别为：1万元以内，3万元以上，5万元以上；不良反应及意外发生率分别为：5%，5%~10%，10%；冠脉再通率分别为60%~90%，83%~97%，90%以上。
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赵晓东副主任：溶栓的局限性表现在疗效随开始溶栓时间的延长而降低，适应证范围窄(仅有1/3的AMI适合溶栓)，再梗塞和脑出血等并发症发生率较高以及不能使所有病人的梗塞冠脉恢复到TIMI三级。而介入治疗具有治疗时间窗长、适应证范围广、梗塞动脉开通率高(>90%)、再梗塞及出血等并发症发生率低的优点。在美国，目前介入治疗占AMI急诊再灌注治疗的70%。但介入治疗需要良好的设备和高额费用做保证，因此目前该治疗方法在我国尚难以普及。介入治疗操作费时，可能延误冠脉再通的有利时机，故目前多数学者主张，对有适应证的AMI应尽早施行静脉溶栓。
无论溶栓和介入，都应尽量缩短从AMI症状出现到梗塞冠脉开通的时间。最近有人提出根据溶栓疗效再决定是否采用介入疗法的观点，认为这既可避免直接介入治疗在时间上的延迟，又可克服静脉内溶栓治疗存在的梗塞冠脉开通率低的
局限性。
■尽早开始溶栓是治疗成功的关键
, 百拇医药
孟海东主治医师：有研究证实，冠状动脉梗塞20分钟即可出现由心内膜到心外膜的“波前状”坏死区进展，6小时后梗塞区70%的心肌出现透壁坏死。所以，有效的静脉溶栓要求在患者发病6小时(即“溶栓窗”)内完成。但种种原因导
致AMI病人到达医院开始溶栓时，往往已接近或超出此时限。因此，在急诊开展快速静脉溶栓，减少院内溶栓前的时间延误，是提高AMI再通率、降低病死率的关键环节。
赵晓东副主任：在链激酶和尿激酶的选择上，我们推荐150万单位尿激酶30分钟滴注的方案。因为链激酶存在过敏反应，且出现一过性低血压的风险高，对凝血纤溶系统影响强烈、持久，安全性低于尿激酶，而两者再通率相当。新型药物重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的再通率可达80%以上，且溶栓速度快，副作用(尤其在颅内出血方面)少。但rt-PA半衰期较短，治疗中病人容易出现再次梗塞，需与抗凝治疗或PTCA/STENT联合应用，且价格昂贵，不符合国情。
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对可疑AMI的急诊病人，要达到10分钟完成检查，20分钟确诊(根据典型临
床表现和心电图)，30分钟开始溶栓的要求(确诊后应马上进行溶栓适应证与禁忌证的评估及其它准备工作)。为此，应开通AMI溶栓快速救治绿色通道，即成立急诊AMI静脉溶栓组，人员、药品随时待命，同时改变以往急诊负责后送，心
内科医生在病房负责溶栓的治疗模式，由急诊医师在急诊室施行溶栓治疗。
通过这样的绿色通道，我部共对44例AMI病人实行了尿激酶溶栓，期间病人均未发生严重心律失常和心跳骤停，溶栓的再通率达到了77.2%(与rt-PA相近)，病死率下降为6.8%，领先于国内外同类治疗水平。特别是在医院有关科室的支持下，我部的溶栓全过程可在零费用下完成。
孟海东主治医师：冠状动脉是否再通可直接通过冠脉造影判断(TIMI分级达到Ⅱ级以上表明冠脉再通)，或根据以下指标间接判断：心电图抬高的ST段于两小时内回降大于50%；胸痛在两小时内基本消失，心源性休克及心律失常得到纠正；两小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)。其中，前3条在溶栓成功1~2小时便可达到，可作为早期判断再通效果的标准。
何忠杰主任：总之，静脉溶栓和介入治疗在抢救AMI时有着同样重要的临床意义，而静脉溶栓在国内，尤其是在基层医院中的应用潜力很大。静脉溶栓这一具有在低费用下快速达到最大治疗效果特点的疗法，无疑会成为我国无介入治疗条件的医院和无法承担介入治疗费用的AMI病人的首选。而该疗法所具有的这一特点，也符合现代医学，特别是急诊医学的发展方向。, 百拇医药
地点：解放军304医院急救部。
人物：何忠杰主任、赵晓东副主任、孟海东主治医师、张建波医师及其他医护人员。
主题：溶栓和介入在急性心肌梗死(AMI)内科抢救中的作用及临床意义。
■病例简介
张建波医师：患者男性，67岁，因进行性胸痛3小时于6月12日7：45分由120急救车送至我部。病人入院时面色苍白、大汗淋漓、四肢抽搐，处于休克状态。我部通过系列检查发现，病人血压为75/50毫米汞柱；心电图显示其心率40次/分(阿-斯综合征)，完全性房室传导阻滞，CR4R及V4R导联ST段明显抬高。据此我部初步判定病人为“急性下壁及右室梗死”，估计病人发病时间在3~4小时，而且心肌梗死范围较大，情况严重。针对病人存在严重的心律失常(属介入禁忌)，且一时难以纠正，同时为避免在等待介入治疗的过程中或前往导管室途中病人发生危险，我部决定暂不考虑对其施行冠脉成形(PTCA)/支架植入(STENT)治疗。经综合分析我部认为,病人无溶栓禁忌证，且具备溶栓的适应证，因此应首先对病人采取静脉溶栓措施。8：15分，我部开始给予病人尿激酶150万单位加生理盐水100毫升，并于30分钟内静滴完成。在溶栓的同时，我部通知导管室做好介入治疗的准备工作，以便于万一溶栓失败即进行补救，并对病人进行抗心律失常治疗，给予床旁心脏临时起搏治疗(通过右颈内静脉插入动脉鞘管，下入带球囊心脏起搏电极至右心室适当位置)，经过20分钟，起搏获得成功，病人的心率由40次/分升至65次/分。8：50分，病人的症状开始缓解。9：30分，病人心电图恢复正常，表明溶栓获得成功。1周后，病人的冠状动脉造影显示，其血管再通达Ⅱ级以上。
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■溶栓或是介入应视病人情况而定
何忠杰主任：AMI的急诊再灌注治疗方法主要有溶栓、介入及搭桥术(CABG)，这三种方法都有其禁忌证和适应证，治疗时应当视患者病情及其它相关情况选择其中一种方法，必要时也可三种方法联合应用。因此，在溶栓开始24小时内，需做好随时施行PTCA/STENT或CABG的准备。
通常，在病人血管狭窄超过70%时应考虑介入治疗；若狭窄为50%~60%以下则建议溶栓。在临床实践中，什么情况下做溶栓？什么情况下做介入呢？答案是，凡胸痛持续半小时以上，含服硝酸甘油无效，同时心电图提示相邻两个或多个导联ST段抬高≥0.2mV，发病6小时内者，均可考虑溶栓，且不设年龄上限，80岁以上者则药量减半；病人若在发病后12小时内到达医院，或在12~24小时内就诊且仍有进行性胸痛伴ST段抬高，或经静脉溶栓后90分钟梗塞血管仍未开通，可选择急诊PTCA/STENT。
孟海东主治医师：以下是对溶栓、介入、搭桥三种治疗方法的综合比较：治疗开始时间分别为到诊后的10~30分钟，1~2小时，2~4小时；其所涉及的科室与人员分别为：急诊科2~4人，急诊+心内+放射科5人以上，心外+手术室+麻醉科10人以上；所需技术分别为：内科技术，介入技术，心外加体外循环技术；治疗费用分别为：1万元以内，3万元以上，5万元以上；不良反应及意外发生率分别为：5%，5%~10%，10%；冠脉再通率分别为60%~90%，83%~97%，90%以上。
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赵晓东副主任：溶栓的局限性表现在疗效随开始溶栓时间的延长而降低，适应证范围窄(仅有1/3的AMI适合溶栓)，再梗塞和脑出血等并发症发生率较高以及不能使所有病人的梗塞冠脉恢复到TIMI三级。而介入治疗具有治疗时间窗长、适应证范围广、梗塞动脉开通率高(>90%)、再梗塞及出血等并发症发生率低的优点。在美国，目前介入治疗占AMI急诊再灌注治疗的70%。但介入治疗需要良好的设备和高额费用做保证，因此目前该治疗方法在我国尚难以普及。介入治疗操作费时，可能延误冠脉再通的有利时机，故目前多数学者主张，对有适应证的AMI应尽早施行静脉溶栓。
无论溶栓和介入，都应尽量缩短从AMI症状出现到梗塞冠脉开通的时间。最近有人提出根据溶栓疗效再决定是否采用介入疗法的观点，认为这既可避免直接介入治疗在时间上的延迟，又可克服静脉内溶栓治疗存在的梗塞冠脉开通率低的
局限性。
■尽早开始溶栓是治疗成功的关键
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孟海东主治医师：有研究证实，冠状动脉梗塞20分钟即可出现由心内膜到心外膜的“波前状”坏死区进展，6小时后梗塞区70%的心肌出现透壁坏死。所以，有效的静脉溶栓要求在患者发病6小时(即“溶栓窗”)内完成。但种种原因导
致AMI病人到达医院开始溶栓时，往往已接近或超出此时限。因此，在急诊开展快速静脉溶栓，减少院内溶栓前的时间延误，是提高AMI再通率、降低病死率的关键环节。
赵晓东副主任：在链激酶和尿激酶的选择上，我们推荐150万单位尿激酶30分钟滴注的方案。因为链激酶存在过敏反应，且出现一过性低血压的风险高，对凝血纤溶系统影响强烈、持久，安全性低于尿激酶，而两者再通率相当。新型药物重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的再通率可达80%以上，且溶栓速度快，副作用(尤其在颅内出血方面)少。但rt-PA半衰期较短，治疗中病人容易出现再次梗塞，需与抗凝治疗或PTCA/STENT联合应用，且价格昂贵，不符合国情。
, http://www.100md.com
对可疑AMI的急诊病人，要达到10分钟完成检查，20分钟确诊(根据典型临
床表现和心电图)，30分钟开始溶栓的要求(确诊后应马上进行溶栓适应证与禁忌证的评估及其它准备工作)。为此，应开通AMI溶栓快速救治绿色通道，即成立急诊AMI静脉溶栓组，人员、药品随时待命，同时改变以往急诊负责后送，心
内科医生在病房负责溶栓的治疗模式，由急诊医师在急诊室施行溶栓治疗。
通过这样的绿色通道，我部共对44例AMI病人实行了尿激酶溶栓，期间病人均未发生严重心律失常和心跳骤停，溶栓的再通率达到了77.2%(与rt-PA相近)，病死率下降为6.8%，领先于国内外同类治疗水平。特别是在医院有关科室的支持下，我部的溶栓全过程可在零费用下完成。
孟海东主治医师：冠状动脉是否再通可直接通过冠脉造影判断(TIMI分级达到Ⅱ级以上表明冠脉再通)，或根据以下指标间接判断：心电图抬高的ST段于两小时内回降大于50%；胸痛在两小时内基本消失，心源性休克及心律失常得到纠正；两小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)。其中，前3条在溶栓成功1~2小时便可达到，可作为早期判断再通效果的标准。
何忠杰主任：总之，静脉溶栓和介入治疗在抢救AMI时有着同样重要的临床意义，而静脉溶栓在国内，尤其是在基层医院中的应用潜力很大。静脉溶栓这一具有在低费用下快速达到最大治疗效果特点的疗法，无疑会成为我国无介入治疗条件的医院和无法承担介入治疗费用的AMI病人的首选。而该疗法所具有的这一特点，也符合现代医学，特别是急诊医学的发展方向。, 百拇医药