胫腓骨骨折骨不愈合120例临床分析
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陈华 洪如康 王振文 杨雷
摘 要 目的:分析影响胫腓骨骨折骨不愈合的几大原因，改进治疗方法，提高治愈率。方法:回顾分析120例胫腓骨骨不愈合的临床资料，开放性骨折96例，占91.7%；按Anderson-Gustlo分类Ⅲ型69例，占71.9% 。结果:多段严重粉碎性胫腓骨骨折，由直接暴力所致，骨折端血运影响明显，内固定物固定不牢固，过早负重，致骨折端生长骨痂再骨折；创口感染后，使骨折端局部内环境改变。结论:胫腓骨骨折骨不愈合，是由多种因素综合影响所致。
关键词：胫腓骨骨折；骨不愈合；病例报告
胫腓骨骨折后因诸多原因常导致胫腓骨骨不愈合，临床治疗有一定难度。现将我科1989年10月～1999年10月收治的120例胫腓骨骨不愈合的病例作一临床分析，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 男84例，女36例，19～70岁，平均36.5岁。开放性骨折96例，闭合性24例，其中闭合骨折中10例系全身多处骨折。致伤原因：车祸伤65例，高处跌落伤31例，木铁棒击伤2例，重物压伤20例，枪弹伤2例。骨折部位：上段8例，中段35例，中下段60例，下段9例，多段骨折8例。
1.2 骨折分类 按Anderson-Gustilo分类[1]：Ⅰ型15例，Ⅱ型12例，Ⅲ型69例，其中ⅢA 8例，ⅢB 41例，ⅢC 20例。合并肌间隔综合征4例，合并血管神经损伤28例。
1.3 原始治疗方法 施氏针交叉固定加石膏托固定28例，普通钢板固定52例，单纯石膏托固定13例，外固定支架固定39例，跟骨牵引夹板固定5例，环抱式双钢板固定3例。
1.4 胫腓骨骨折骨不愈合标准 参照许竞斌标准[2]。外伤后八个月，骨折局部有疼痛，负重功能障碍，骨传导音降低，X线提示骨折端有间隙，骨折端硬化骨折面光滑清晰；骨髓腔封闭骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，有假关节。
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2 讨论
胫腓骨骨折虽经积极治疗，但骨折不愈合并不少见，Waber coch 认为其病理表现有二种情况[2]，一是骨折端有活力的骨不连，二是骨折端无活力的骨不连，分析其原因主要有以下几个方面。
2.1 血运障碍 直接暴力所致的高能量损伤，不仅造成骨骼的严重粉碎性，骨骼周围的软组织损伤亦重，严重影响骨折端的血供。若骨折端软组织缺损，骨骼外露，血供则更差，骨不愈合就明显增加。为了减轻血运障碍，对创口的缝合应以无张力为原则，若张力较大，可作减张切口，先覆盖骨外露。如骨外露，亦可二期作皮瓣、肌瓣或带血管蒂皮瓣覆盖[3]。覆盖创面后，改善局部血运。在局部炎症控制后，则可作重新内固定或植骨手术。
2.2 固定物选择问题 为了使骨折处稳定，根据骨折的类型、部位以及医院的医疗和设备条件具体选择相应的固定材料。其原则是既要有利于稳定骨折又要有利于骨折愈合，要符合骨骼的生物力学特点设计。特别强调的是，并不是固定材料越多越坚固，就越理想。AO理论强调要满足局部生物力学的坚强内固定[4]。对多段严重的粉碎性胫腓骨骨折，伴有软组织损伤，采用外固定支架固定有其特殊优越性[5]。本组应用普通钢板固定的52例，存在钢板长度不够，固定不稳，钢板断裂等缺点。应用钢针固定加石膏托外固定，因术后肢体肿胀消退，石膏托宽松，骨折端不稳定；对多段粉碎性骨折，应用外固定支架粉碎骨块必须加用有限内固定螺钉或钢钉，以防骨块移位。对一些复杂的胫腓骨骨折，有时可采用简单的跟骨牵引或石膏托固定，可起到事半功倍的效果。
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2.3 医源性问题 骨折端复位不当，有分离、旋转、成角或骨膜剥离过多；骨折端骨碎片未予复位，可造成局部缺损；或内固定螺钉定位不准，打到骨折端等等，均是影响愈合的原因。如环抱式钢板固定胫骨骨折，需彻底剥离周围骨膜，这对局部血供影响较大，骨不愈合的机会较多，故慎用。对侧有骨缺损时，钢板固定易致钢板的局部应力增加，导致疲劳断裂，故应尽量复位骨碎片，必要时即取自体骼骨进行骨折端植骨。
2.4 过早负重 固定骨折端的内外固定器械只是暂时的，要承受负重，必须依靠骨痂的生长，建立一定程度的骨结构。因为最坚强的内外固定钢板和支架，也会发生材料的失效、疲劳、弯曲、折断或外固定支架的松动或移位。本组15例胫骨骨不愈合，主要原因是过早下地行走， 3例外固定支架松动移位，12例致钢板弯曲，有断钉，脱钉致骨折移位成角。故术后对患肢的下地负重和功能锻炼，应在医生指导、X线摄片监测下有目的地进行，不能盲目相信或依赖固定材料或支架。
2.5 感染因素 术后创口的感染是导致胫腓骨骨不愈合的又一个重要因素，其原因是多方面的。如开放性骨折清创不彻底，局部血肿形成引流不畅，未能明确肌间隔综合征，还有并发糖尿病或营养不良等均易引起感染。要避免感染，应采取相应的有效措施。首先清创应彻底，止血完全，引流通畅，合理应用抗生素，对预计长时间手术的病人，术前、术中和术后应静脉使用抗生素[6]，术后及时更换敷料和治疗合并症。
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2.6 全身多发骨折和胫腓骨多段骨折的影响 身体其他部位骨折如股骨干骨折、肱骨干骨折对胫腓骨部位的骨愈合亦有相互影响。从细胞水平上看，骨折愈合由以下三个过程组成[7]，即骨折部位的骨祖细胞的聚集，调节作用和骨传导作用。调节作用是指骨祖细胞受刺激后激活的一种生理过程。骨传导作用与局部环境中形成的骨膜板有关。胶原、羟基磷灰石、骨中的绝大部分有机物质及矿化基质成分都是传导物质原型。全身多发骨折或胫腓骨多段骨折，则每个骨折节段空间的骨传导物的产生和沉积就相应减少，影响了骨祖细胞在模板上产生新骨。可见胫腓骨骨折的愈合不仅受其他部位骨折的影响，同样该处的多段骨折也对其有影响。
总之，骨折愈合的过程是个非常复杂的过程，影响胫腓骨愈合，有时是几个综合因素的共同作用，而影响的因素也不单是上述简单的几个方面。只要认识这些原理，循规蹈矩，就能更好地掌握治疗的方法，提高治愈率。
作者简介：陈华(1964-)，男，浙江温州人，副教授。
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陈华(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
洪如康(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
王振文(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
杨雷(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
参考文献
[1] Anderson JT.Gustilo RB.Immediate internal fixation in open fracture[J].Orthop Clin North America,1980,11:569.
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.65-66.
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[3] 吴力军，陈清松.清创术后延迟闭合伤口58例疗效分析[J].实用骨科杂志，1997，3：164.
[4] 荣国威，刘沂，翟桂华，等译.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.475.
[5] 朱通伯，戴克戎主编.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.2130.
[6] 王达利，王玉明，李开伦，等.术中区域高浓度抗生素预防感染的研究[J].中国修复理建外科杂志，1994，2：96.
[7] 孙玉鹏，张皖清.生长因子与骨愈合[J].中华骨科杂志，1997，4：265., http://www.100md.com
摘 要 目的:分析影响胫腓骨骨折骨不愈合的几大原因，改进治疗方法，提高治愈率。方法:回顾分析120例胫腓骨骨不愈合的临床资料，开放性骨折96例，占91.7%；按Anderson-Gustlo分类Ⅲ型69例，占71.9% 。结果:多段严重粉碎性胫腓骨骨折，由直接暴力所致，骨折端血运影响明显，内固定物固定不牢固，过早负重，致骨折端生长骨痂再骨折；创口感染后，使骨折端局部内环境改变。结论:胫腓骨骨折骨不愈合，是由多种因素综合影响所致。
关键词：胫腓骨骨折；骨不愈合；病例报告
胫腓骨骨折后因诸多原因常导致胫腓骨骨不愈合，临床治疗有一定难度。现将我科1989年10月～1999年10月收治的120例胫腓骨骨不愈合的病例作一临床分析，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 男84例，女36例，19～70岁，平均36.5岁。开放性骨折96例，闭合性24例，其中闭合骨折中10例系全身多处骨折。致伤原因：车祸伤65例，高处跌落伤31例，木铁棒击伤2例，重物压伤20例，枪弹伤2例。骨折部位：上段8例，中段35例，中下段60例，下段9例，多段骨折8例。
1.2 骨折分类 按Anderson-Gustilo分类[1]：Ⅰ型15例，Ⅱ型12例，Ⅲ型69例，其中ⅢA 8例，ⅢB 41例，ⅢC 20例。合并肌间隔综合征4例，合并血管神经损伤28例。
1.3 原始治疗方法 施氏针交叉固定加石膏托固定28例，普通钢板固定52例，单纯石膏托固定13例，外固定支架固定39例，跟骨牵引夹板固定5例，环抱式双钢板固定3例。
1.4 胫腓骨骨折骨不愈合标准 参照许竞斌标准[2]。外伤后八个月，骨折局部有疼痛，负重功能障碍，骨传导音降低，X线提示骨折端有间隙，骨折端硬化骨折面光滑清晰；骨髓腔封闭骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，有假关节。
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2 讨论
胫腓骨骨折虽经积极治疗，但骨折不愈合并不少见，Waber coch 认为其病理表现有二种情况[2]，一是骨折端有活力的骨不连，二是骨折端无活力的骨不连，分析其原因主要有以下几个方面。
2.1 血运障碍 直接暴力所致的高能量损伤，不仅造成骨骼的严重粉碎性，骨骼周围的软组织损伤亦重，严重影响骨折端的血供。若骨折端软组织缺损，骨骼外露，血供则更差，骨不愈合就明显增加。为了减轻血运障碍，对创口的缝合应以无张力为原则，若张力较大，可作减张切口，先覆盖骨外露。如骨外露，亦可二期作皮瓣、肌瓣或带血管蒂皮瓣覆盖[3]。覆盖创面后，改善局部血运。在局部炎症控制后，则可作重新内固定或植骨手术。
2.2 固定物选择问题 为了使骨折处稳定，根据骨折的类型、部位以及医院的医疗和设备条件具体选择相应的固定材料。其原则是既要有利于稳定骨折又要有利于骨折愈合，要符合骨骼的生物力学特点设计。特别强调的是，并不是固定材料越多越坚固，就越理想。AO理论强调要满足局部生物力学的坚强内固定[4]。对多段严重的粉碎性胫腓骨骨折，伴有软组织损伤，采用外固定支架固定有其特殊优越性[5]。本组应用普通钢板固定的52例，存在钢板长度不够，固定不稳，钢板断裂等缺点。应用钢针固定加石膏托外固定，因术后肢体肿胀消退，石膏托宽松，骨折端不稳定；对多段粉碎性骨折，应用外固定支架粉碎骨块必须加用有限内固定螺钉或钢钉，以防骨块移位。对一些复杂的胫腓骨骨折，有时可采用简单的跟骨牵引或石膏托固定，可起到事半功倍的效果。
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2.3 医源性问题 骨折端复位不当，有分离、旋转、成角或骨膜剥离过多；骨折端骨碎片未予复位，可造成局部缺损；或内固定螺钉定位不准，打到骨折端等等，均是影响愈合的原因。如环抱式钢板固定胫骨骨折，需彻底剥离周围骨膜，这对局部血供影响较大，骨不愈合的机会较多，故慎用。对侧有骨缺损时，钢板固定易致钢板的局部应力增加，导致疲劳断裂，故应尽量复位骨碎片，必要时即取自体骼骨进行骨折端植骨。
2.4 过早负重 固定骨折端的内外固定器械只是暂时的，要承受负重，必须依靠骨痂的生长，建立一定程度的骨结构。因为最坚强的内外固定钢板和支架，也会发生材料的失效、疲劳、弯曲、折断或外固定支架的松动或移位。本组15例胫骨骨不愈合，主要原因是过早下地行走， 3例外固定支架松动移位，12例致钢板弯曲，有断钉，脱钉致骨折移位成角。故术后对患肢的下地负重和功能锻炼，应在医生指导、X线摄片监测下有目的地进行，不能盲目相信或依赖固定材料或支架。
2.5 感染因素 术后创口的感染是导致胫腓骨骨不愈合的又一个重要因素，其原因是多方面的。如开放性骨折清创不彻底，局部血肿形成引流不畅，未能明确肌间隔综合征，还有并发糖尿病或营养不良等均易引起感染。要避免感染，应采取相应的有效措施。首先清创应彻底，止血完全，引流通畅，合理应用抗生素，对预计长时间手术的病人，术前、术中和术后应静脉使用抗生素[6]，术后及时更换敷料和治疗合并症。
, 百拇医药
2.6 全身多发骨折和胫腓骨多段骨折的影响 身体其他部位骨折如股骨干骨折、肱骨干骨折对胫腓骨部位的骨愈合亦有相互影响。从细胞水平上看，骨折愈合由以下三个过程组成[7]，即骨折部位的骨祖细胞的聚集，调节作用和骨传导作用。调节作用是指骨祖细胞受刺激后激活的一种生理过程。骨传导作用与局部环境中形成的骨膜板有关。胶原、羟基磷灰石、骨中的绝大部分有机物质及矿化基质成分都是传导物质原型。全身多发骨折或胫腓骨多段骨折，则每个骨折节段空间的骨传导物的产生和沉积就相应减少，影响了骨祖细胞在模板上产生新骨。可见胫腓骨骨折的愈合不仅受其他部位骨折的影响，同样该处的多段骨折也对其有影响。
总之，骨折愈合的过程是个非常复杂的过程，影响胫腓骨愈合，有时是几个综合因素的共同作用，而影响的因素也不单是上述简单的几个方面。只要认识这些原理，循规蹈矩，就能更好地掌握治疗的方法，提高治愈率。
作者简介：陈华(1964-)，男，浙江温州人，副教授。
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陈华(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
洪如康(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
王振文(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
杨雷(温州医学院附属第二医院骨科,浙江 温州 325027)
参考文献
[1] Anderson JT.Gustilo RB.Immediate internal fixation in open fracture[J].Orthop Clin North America,1980,11:569.
[2] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.65-66.
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[3] 吴力军，陈清松.清创术后延迟闭合伤口58例疗效分析[J].实用骨科杂志，1997，3：164.
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[5] 朱通伯，戴克戎主编.骨科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.2130.
[6] 王达利，王玉明，李开伦，等.术中区域高浓度抗生素预防感染的研究[J].中国修复理建外科杂志，1994，2：96.
[7] 孙玉鹏，张皖清.生长因子与骨愈合[J].中华骨科杂志，1997，4：265., http://www.100md.com