腹股沟疝开放式无张力修补术的成功要点
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彭开勤 张应天
彭开勤(武汉市第六医院(430015))；张应天(武汉市第六医院(430015))
关键词: 腹股沟疝；无张力修补术
分类号：R656.2+1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0013-01
围绕腹股沟疝修补术的争论持续了一个多世纪，直到近十余年，随着无张力疝修补术的问世和普及，认识逐渐趋向统一，以往疝修补术效果不好的根本原因在于各种术式均为有张力缝合，导致近期疼痛和远期复发。新材料的发展使真正意义的无张力修补成为现实。1970年Usher等报告了应用假体材料修补腹股沟疝，刚开始用于联合肌腱萎缩或缺如的病例，将其包裹腱膜下缘形成新的“腱膜”下缘，将其缝合于髂耻束和腹股沟韧带。Lichtenstein于1986年开始运用聚丙烯网片修补腹股沟疝，数千例经验表明，该术式近期及远期疗效均优于以往任何术式，且简便易行，正式命名为“开放式无张力疝修补术”(open tension-free herniorrhaphy)。尽管不同作者对假体的运用有不同的方法，如片状、锥状、烟卷状等，其原理都一样，即用人工材料加强薄弱的腹股沟管后壁，从而解决了困扰疝外科多年的张力问题，使传统术式的近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以攻克。大宗病例结果表明，开放式无张力疝修补术安全可靠、简便易行，疗效显著优于传统术式。前瞻对比研究表明，即使是被公认疗效较好的Shouldice手术，无论是术后疼痛程度还是远期复发等方面，效果均不如开放式无张力疝修补术，而且Shouldice手术由有经验的手术者施行方有较好疗效，开放式无张力修补术由于操作简单，具备基本外科技能者都能获得良好效果。
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随着无张力疝修补术普及推广，病例数逐渐增多，有关并发症的报告也随着增多，应引起重视。尽管大多数并发症很轻微，如皮下血清肿、血肿和切口感染等，但也有较严重并发症的报告，如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成、长期疼痛等。避免这些并发症的关键在于正确掌握适应证和手术技术。
无张力疝修补术的适应证很广，包括Nyhus Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，唯有Nyhus Ⅰ型是否适宜运用该技术争论较多，早期文献报告运用聚丙烯网片没有任何禁忌证，数以千计的报告未发现与网片直接有关的并发症，即使局部发生感染也勿需取出网片。以后逐渐有了术后远期窦道形成的报道，其中一小部分不得不取出网片。某些未成年病例使用网片后限制局部发育生长。正确选择适应证的前提是认识腹股沟疝的发病机理和手术要求。腹股沟疝的发生原因是腹横筋膜薄弱，成人的这种薄弱是器质性的，而在未成年人则多为功能性的。腹股沟疝手术的原则是：针对不同程度病变选择术式，纠正腹股沟区病理解剖特点，保护或恢复腹股沟区防止疝发生的生理机制。因此对于Nyhus Ⅰ型疝，不主张运用，也不需要运用网片修补，一是因为此型疝不存在腹横筋膜缺损，不需要作修补；二是因为此型病例皆为小儿，其腹横筋膜区尚在发育时期，使用网片反而妨碍该区正常发育，因而不主张在小儿中运用网片。
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规范的手术技术是取得预期效果的必要前提，这一点在Shouldice手术中已经得到了充分证明。Shouldice医院施行该术式效果十分理想，远期复发率低于1%，而其他作者报告复发率均高于此，导致此种差别的主要原因就在于手术技术熟练程度不一样。开放式无张力疝修补术虽然操作比较忌沟疝发生的机理，手术的关键在于修补和增强腹股沟管后壁即腹横筋膜，而不是疝囊本身，因此应摒弃“疝囊高位结扎”的陈腐观念。正常人内环处腹膜略向前突出，不超过1 cm。疝囊于颈部结扎即可，过分游离于手术无补，还可导致不必要的创伤和并发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二，网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查，防止发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二，网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查，防止遗漏术前未发现的疝。网片的妥善固定很重要，尤其是疝环处和耻骨结节处，Lichtenstein报告3000多例中，复发均系早期未重视耻骨结节处修补，以致于该处复发。我们在开展此种手术早期亦遇到类似情况，再次手术发现疝囊从网片内侧与耻骨结节之间疝出，以后每次用聚丙烯缝线连续缝合固定，避免了网片周围疝复发。容纳精索的网片“匙孔”要与内环固定妥当，不留下新的疝环。第三，强调精细解剖，避免损伤精索中的神经、血管，这些神经分支比较细小，切断提睾肌时若不仔细辨认，可能切断这些神经，部分病人术后发生数月乃至数年的神经痛。穿行于肌肉筋膜中的神经容易辨认，若有碍网片放置，应在相应部位将网片剪开，使神经穿过后将剪开处再行缝闭。
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参考文献：
[1]Taylor SG,O´Dwyer PJ.Chronic groin sepsis following tension-free inguinal harnioplasty.Br J Surg,1999,86(4)∶562-565
[2]Patino JF,Garcia-Herreros LG,Zundel N.Iuguinal hernia repair.The nyhus posterior preperitoneal operation.Surg Clin North Am,1998,78(6)∶1063-1074
[3]Heise CP,Starling JR.Mesh inguinodynia:a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg,1998,187(5)∶514-518
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药
彭开勤(武汉市第六医院(430015))；张应天(武汉市第六医院(430015))
关键词: 腹股沟疝；无张力修补术
分类号：R656.2+1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0013-01
围绕腹股沟疝修补术的争论持续了一个多世纪，直到近十余年，随着无张力疝修补术的问世和普及，认识逐渐趋向统一，以往疝修补术效果不好的根本原因在于各种术式均为有张力缝合，导致近期疼痛和远期复发。新材料的发展使真正意义的无张力修补成为现实。1970年Usher等报告了应用假体材料修补腹股沟疝，刚开始用于联合肌腱萎缩或缺如的病例，将其包裹腱膜下缘形成新的“腱膜”下缘，将其缝合于髂耻束和腹股沟韧带。Lichtenstein于1986年开始运用聚丙烯网片修补腹股沟疝，数千例经验表明，该术式近期及远期疗效均优于以往任何术式，且简便易行，正式命名为“开放式无张力疝修补术”(open tension-free herniorrhaphy)。尽管不同作者对假体的运用有不同的方法，如片状、锥状、烟卷状等，其原理都一样，即用人工材料加强薄弱的腹股沟管后壁，从而解决了困扰疝外科多年的张力问题，使传统术式的近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以攻克。大宗病例结果表明，开放式无张力疝修补术安全可靠、简便易行，疗效显著优于传统术式。前瞻对比研究表明，即使是被公认疗效较好的Shouldice手术，无论是术后疼痛程度还是远期复发等方面，效果均不如开放式无张力疝修补术，而且Shouldice手术由有经验的手术者施行方有较好疗效，开放式无张力修补术由于操作简单，具备基本外科技能者都能获得良好效果。
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随着无张力疝修补术普及推广，病例数逐渐增多，有关并发症的报告也随着增多，应引起重视。尽管大多数并发症很轻微，如皮下血清肿、血肿和切口感染等，但也有较严重并发症的报告，如缺血性睾丸炎、慢性窦道形成、长期疼痛等。避免这些并发症的关键在于正确掌握适应证和手术技术。
无张力疝修补术的适应证很广，包括Nyhus Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，唯有Nyhus Ⅰ型是否适宜运用该技术争论较多，早期文献报告运用聚丙烯网片没有任何禁忌证，数以千计的报告未发现与网片直接有关的并发症，即使局部发生感染也勿需取出网片。以后逐渐有了术后远期窦道形成的报道，其中一小部分不得不取出网片。某些未成年病例使用网片后限制局部发育生长。正确选择适应证的前提是认识腹股沟疝的发病机理和手术要求。腹股沟疝的发生原因是腹横筋膜薄弱，成人的这种薄弱是器质性的，而在未成年人则多为功能性的。腹股沟疝手术的原则是：针对不同程度病变选择术式，纠正腹股沟区病理解剖特点，保护或恢复腹股沟区防止疝发生的生理机制。因此对于Nyhus Ⅰ型疝，不主张运用，也不需要运用网片修补，一是因为此型疝不存在腹横筋膜缺损，不需要作修补；二是因为此型病例皆为小儿，其腹横筋膜区尚在发育时期，使用网片反而妨碍该区正常发育，因而不主张在小儿中运用网片。
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规范的手术技术是取得预期效果的必要前提，这一点在Shouldice手术中已经得到了充分证明。Shouldice医院施行该术式效果十分理想，远期复发率低于1%，而其他作者报告复发率均高于此，导致此种差别的主要原因就在于手术技术熟练程度不一样。开放式无张力疝修补术虽然操作比较忌沟疝发生的机理，手术的关键在于修补和增强腹股沟管后壁即腹横筋膜，而不是疝囊本身，因此应摒弃“疝囊高位结扎”的陈腐观念。正常人内环处腹膜略向前突出，不超过1 cm。疝囊于颈部结扎即可，过分游离于手术无补，还可导致不必要的创伤和并发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二，网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查，防止发症如神经痛、缺血性睾丸炎等。第二，网片应确定盖蔽所有疝环。术中应仔细检查，防止遗漏术前未发现的疝。网片的妥善固定很重要，尤其是疝环处和耻骨结节处，Lichtenstein报告3000多例中，复发均系早期未重视耻骨结节处修补，以致于该处复发。我们在开展此种手术早期亦遇到类似情况，再次手术发现疝囊从网片内侧与耻骨结节之间疝出，以后每次用聚丙烯缝线连续缝合固定，避免了网片周围疝复发。容纳精索的网片“匙孔”要与内环固定妥当，不留下新的疝环。第三，强调精细解剖，避免损伤精索中的神经、血管，这些神经分支比较细小，切断提睾肌时若不仔细辨认，可能切断这些神经，部分病人术后发生数月乃至数年的神经痛。穿行于肌肉筋膜中的神经容易辨认，若有碍网片放置，应在相应部位将网片剪开，使神经穿过后将剪开处再行缝闭。
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参考文献：
[1]Taylor SG,O´Dwyer PJ.Chronic groin sepsis following tension-free inguinal harnioplasty.Br J Surg,1999,86(4)∶562-565
[2]Patino JF,Garcia-Herreros LG,Zundel N.Iuguinal hernia repair.The nyhus posterior preperitoneal operation.Surg Clin North Am,1998,78(6)∶1063-1074
[3]Heise CP,Starling JR.Mesh inguinodynia:a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg,1998,187(5)∶514-518
收稿日期：1999-10-19, 百拇医药