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编号:10561521
小剂量氯胺酮防止剖宫产术中腹膜牵拉反应的临床观察
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     敖兴亮 黄盛辉

    国内剖宫产常首选硬膜外阻滞为麻醉方法,术中分离或切开腹膜,娩出胎儿时,难免会产生牵拉痛、恶心和呕吐等反应(本文称之为腹膜牵拉反应),病人常不能耐受。氯胺酮用于产科,国内时有报道。我院于剖宫产术中,试用小剂量氯胺酮防止上述反应的出现,取得满意效果,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ级、足月、初产及单胎而需行剖宫产术的病人 63例,年龄21~38岁,体重56~78 kg。麻醉前30~45 min肌注鲁米那钠0.1 g, 阿托品0.5 mg。病人入室常规吸氧,使用美国产 Datascope 4 Sat监护仪监测BP、HR和SpO2 。麻醉方法为连续硬膜外阻滞,取L1~2为穿刺间隙,局麻药用1.5%利多卡因与0.19%布比卡因混合液(不加肾上腺素),阻滞平面控制T7以下。待麻醉效果确切后10~15 min 开始手术。
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    1.2 方法 按是否使用氯胺酮把病人分成A 、B 两组,A 组于切皮前即刻按0.5 mg/kg 静注0.5%氯胺酮(注速为1 mL/2 s ),B组则静注等量的生理盐水。术中观察各组腹膜牵拉反应的出现,并每5 min检查病人睫毛反射,以睫毛反射的消失作为意识消失的标志。记录新生儿1、5 min Apgar评分、性别、体重,结果进行统计学处理。

    1.3 防止腹膜牵拉反应效果评定标准

    ①优:分离或切开腹膜、娩出胎儿时病人无牵拉痛,无恶心、呕吐等不适;②良:病人无牵拉痛,无呕吐,仅有轻度胸闷、恶心;③无效:病人有牵拉痛和(或)恶心、呕吐明显。

    2 结果

    2.1 产妇一般情况比较 两组病人(A组32例、B组31例)年龄、体重、孕周无明显差异。从切皮到胎儿娩出断脐时间为5~15 min。术中检查病人睫毛反射均存在。A组病人BP 、HR稍高于B组,两组病人BP、HR比较无明显差异, SpO2均在98%以上。
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    2.2 新生儿情况 两组新生儿性别、体重和Apgar评分比较无明显差异。两组新生儿5 min Apgar评分均在9 分以上。

    2.3 防止腹膜牵拉反应效果 A组优28例,良4例,无效0 ;B组优8例,良9例,无效14例。两组优良率(A组100.0% ,B 组54.8%)相比较,差异有高度显著性意义(P<0.01)。

    2.4 副作用 A组病人静注氯胺酮后,均出现眼球震颤、视物模糊、表情淡漠等反应,但术中均能自行消除。

    3 讨论

    腹膜被覆于腹壁和盆壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面。覆盖在脏器表面的则称脏腹膜或腹膜脏层。脏器的三个面(一般为前面和两侧面)或表面的一半以上遮有腹膜的称为腹膜间位器官,子宫就属于此类脏器。腹膜的神经分布特点是壁腹膜、脏腹膜各有不同的神经分布,壁腹膜由脊神经分布,而脏腹膜则由内脏神经分布,对脏器的牵拉、膨胀及压迫等刺激敏感。剖宫产手术一般在下腹正中选取切口,逐层切开腹膜,进入腹腔,先剪开膀胱子宫反折腹膜,再于子宫下段切开子宫娩出胎儿,由于膀胱子宫反折部及子宫下段腹膜属脏层腹膜,分离、切开或牵拉时常可引起牵拉痛和(或)恶心、呕吐等不良反应。
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    剖宫产对麻醉的要求应达到:①母体安全与无痛;②对胎儿抑制最小;③为手术提供最佳条件。氯胺酮是一种具有深度镇痛,且对呼吸和循环影响较轻的静脉全麻药,产妇静脉注射氯胺酮后,1 min即可通过胎盘,当注入量低于1 mg/kg ,很少引起新生儿抑制。

    本文两组新生儿Apgar评分无明显差异,提示产妇静注0.5 mg/kg的氯胺酮对新生儿无抑制。但防止腹膜牵拉反应 A组优良率明显高于B组,而两组病人意识均存在。作者认为:氯胺酮的全麻作用抑制了腹膜牵拉反应的表达,因剂量小又不足以使病人意识消失,病人可在有自身保护性反射的情况下接受手术,无误吸之忧,这对饱胃而又需行剖宫产术的产妇安全是十分有利的。有作者报道产妇静注氯胺酮0.8~1.0 mg/kg后均进入全麻状态,推测与氯胺酮用量较大有关。

    综上所述,硬膜外阻滞下行剖宫产术,静脉注射0.5mg/kg的氯胺酮,防止腹膜牵拉反应效果满意确切,不影响母婴安全。

    作者单位:敖兴亮 黄盛辉 佛山市第二人民医院麻醉科(528000)

    广东医学

    GUANGDONG MEDICAL JOURNAL

    1999年 第20卷 第6期 Vol.20 No.6 1999, 百拇医药