晚期妇科恶性肿瘤盆腔脏器清除术18例分析
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张志毅 臧荣余 陈洁 唐美琴
摘 要 目的 探讨晚期妇科恶性肿瘤盆腔脏器清除术的治疗效果和术后并发症的防治。方法 对晚期宫颈癌8例、外阴癌8例和阴道癌2例施行了盆腔脏器清除术。宫颈癌中Ⅳ期(中央型)5例，其余3例为复发癌；外阴癌中Ⅲ期3例, Ⅳ期5例；阴道癌2例均为Ⅲ期。结果 本组资料的3年生存率为72%，5年生存率为50%。无术中死亡者。 术中出血700～1 200 ml, 术后并发症发生率为16%。2例肠梗阻, 1例手术治疗, 1例保守治疗后缓解； 1例切口裂开, 无肠瘘和尿瘘发生。结论 盆腔 脏器清除术治疗中央型晚期原发或复发妇科肿瘤疗效较好，并发症少，但须严格掌握手术指征、规范手术步骤。
关键词：盆腔脏器除去术；宫颈肿瘤；外阴肿瘤；阴道肿瘤
1947年,Brunschwig 首创了盆腔脏器清除术 (pelvic exenteration), 当时主要用以治疗盆腔内中央型复发或残留的宫颈癌。80年代,随着医疗条件和手术技术的改进,盆腔脏器清除术的5年生存率已由当时的20%提高到40%～50%左右[1-4]，手术死亡率由20%降至2.0%～6.7%[4-6]。现将我院收治的18例资料总结如下。
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资料与方法
一、研究对象
自1970年1月至1990年12月，上海医科大学肿瘤医院对晚期宫颈癌8例、外阴癌8例和阴道癌2例施行了盆腔脏器清除术。患者平均年龄52(27～65)岁。根据国际妇产科联盟 (FIGO) 1988年的分期标准进行分期，宫颈癌Ⅳ期(中央型)5例，其余3例为复发癌；外阴癌Ⅲ期3例, Ⅳ期5例；阴道癌2例均为Ⅲ期。组织病理类型：宫颈鳞癌5例, 宫颈腺癌3例；外阴鳞癌7例，外阴恶性黑色素瘤1例；阴道恶性黑色素瘤1例，阴道鳞癌1例。临床症状: 本组病例术前都已经临床病理确诊, 18例中除8例外阴癌首发症状为外阴肿块和肿瘤破溃出血外, 其余10例宫颈癌和阴道癌均以白带增多和不规则阴道流血为主。
二、手术方法
本组18例中, 3例宫颈癌为常规全量放射治疗(放疗，即盆腔外放射结合腔内放疗)后中央型复发，其余15例均为首次治疗。其中前盆腔脏器切除10例，后盆腔切除7例，全盆腔切除1例(表1)。后盆腔脏器清除术的范围为经腹直肠肛管会阴联合切除术合并阴道后壁、部分侧壁、子宫双侧附件一并切除；全盆腔脏器清除术范围为经腹会阴联合切除连同全膀胱、子宫双侧附件、部分后尿道一并切除，做人工肛门，回肠代膀胱术；前盆腔脏器清除术范围为经腹全膀胱、全子宫及双侧附件、部分后尿道切除，回肠代膀胱术。另外，宫颈癌行广泛子宫切除；外阴癌还包括广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清除术；阴道癌行全阴道切除；外阴、阴道癌前盆腔脏器清除术包括全尿道切除。全部病例均随访5年以上。
, 百拇医药
表1 18例患者盆腔脏器清除术术式(例数)
手术方式 总例数 肿瘤类型
宫颈癌 外阴癌 阴道癌
前盆腔脏器切除 10 2 7 1
后盆腔脏器切除 7 5 1 1
全盆腔脏器切除 1 1 0 0
结果
一、 手术一般情况
本组3例宫颈癌系放疗后中央型复发, 前盆腔、后盆腔、全盆腔脏器清除术各1例。5例Ⅳ期宫颈癌，前盆腔、后盆腔脏器清除术分别为1例和4例，并同时行盆腔淋巴结清除术。平均手术时间， 前盆腔脏器切除9 h, 后盆腔脏器切除5 h, 全盆腔脏器切除14 h。平均住院日为52d(30～120d)。
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二、手术并发症
术后人工尿道和人工肛门均通畅, 无狭窄, 术后患者生活能自理。无手术死亡者。 术中出血700～ 1 200 ml左右； 2例肠梗阻, 1例手术治疗, 1例保守治疗后缓解；1例切口裂开，无肠瘘和尿瘘发生。
三、治疗效果
本组资料显示，盆腔脏器清除术后，18例晚期宫颈癌、外阴癌和阴道癌患者的3年生存率为72%，5年生存率为50%。18例中，无一例死于手术并发症。全组病例术后均无瘤生存1年以上，大、小便改道后均具有较高的生活质量。仅1例Ⅳ期宫颈癌患者后盆腔脏器清除术后16个月死于肿瘤复发；其余生存期均超过3年，其中1例后盆腔脏器清除术后存活3年。8例外阴癌，3例分别在第15、22个月死于肿瘤复发；前盆腔脏器清除术后7例，4例生存期超过5年；2例阴道癌，1例术后2年9个月死于肿瘤复发，1例存活5年以上。
, 百拇医药 讨论
一、盆腔脏器清除术的生存率与预后影响因素
目前一般认为，盆腔脏器切除术的目的是达到治愈而不是姑息[2,3,7]。许多作者描述的生存曲线都有一个共同特点，2年内存活数急剧下降，后渐趋稳定，并有报道5年生存率和10年生存率较接近者[3,7]。可能就是因为手术的严重并发症，包括因严重并发症再次手术的患者大多数在2年内死亡；一旦手术后有病灶残留，也多在2年内复发并死亡。本组资料显示，所有病例均存活1年以上，3、5年生存率分别为72%、50%，与国外报道一致[2-4]。
综合文献报道，影响5年生存率的因素：(1)与淋巴结转移明显有关；(2)与自确立原发肿瘤的诊断到盆腔脏器切除的间隔时间有关，间隔越长，生存期越长，而5年生存率与盆腔脏器切除的类型、原发宫颈癌的分期、患者的年龄等因素均无关[3]。
二、手术指征与禁忌证
, 百拇医药
1.手术指征：根据Brunschwig等的建议，盆腔脏器清除术的手术指征为各种治疗后盆腔中央型复发或放疗后盆腔内持续存在的中央型宫颈癌、外阴癌、阴道癌、直肠癌、子宫内膜癌、部分卵巢癌，真正侵犯膀胱或(和)直肠粘膜的病例，其中包括首次治疗的中央型宫颈癌、外阴癌和阴道癌[1,7,8]。
2.禁忌证: 盆腔脏器清除术的禁忌证为：(1)真骨盆外已有转移，具备下列条件之一者，如肺、锁骨上、腹股沟。腹主动脉旁淋巴结、腹膜或(和)腹腔洗液细胞学阳性，上腹部内脏播散，皮肤、骨、非粘连性小肠转移(跳跃性)；(2)邻近盆壁的肿瘤引起的输尿管梗阻，一侧或双侧下肢肿胀伴坐骨神经疼痛；(3)估计盆腔脏器切除后仍有肿瘤残留，包括周围血管肿瘤细胞渗入；(4)双侧或不同淋巴链上淋巴结阳性；(5)淋巴瘤、网状细胞癌；(6)心肺储备功能在临界水平以下，或内科伴随症如未控制的败血症；或由于肿瘤及其并发症卧床不起1个月以上；或医院设施不具备；或医务人员不能处理可能出现的并发症；或技术上不能切除所有病灶。下列情况手术时应慎重考虑：肥胖；放疗后淋巴结阳性；手术野内血管侵犯；肿瘤欠活动,估计切除困难或失血过多；卵巢癌、肉瘤、黑色素瘤、小细胞癌以及低分化或未分化腺癌；经最初适当治疗后病灶持续存在或1年内复发的宫颈癌；估计院内手术死亡可能超出预期的疗效[3,8]。
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二、 盆腔脏器切除手术的体会
盆腔脏器清除术是一种特殊类型的手术，该术除了要求术者具备精湛的技术，更重要的是严格掌握手术指征。病例选择分两步，一是术前按照上述要求进行初选，二是充分把握好术中探查和活检这一关。据文献报道，经过术中探查，最终能实施该手术的只占术前预计人数的50%左右，经过探查期而不能行脏器切除的原因，主要有腹腔内病灶；淋巴结累及；宫旁固定。我们认为，术中探查应占整个手术的近一半时间。尽管如此，本组18例资料中，仍有5例3年内死亡，均为肿瘤复发，手术时虽然经过了严格的探查和多点活检，但由于经验所限，还没有达到文献报道的要求。今后的临床工作应改进。
国外文献比较强调盆底重建，恢复其血液供应以减少并发症[1]。但我们认为这并不重要。本组18例均未行盆底重建，手术并发症仅为17%(3/18)，低于文献报道的23%～37%[8]。另外，患者大小便改道后，经一段时间后均能适应，并能自理生活。值得一提的是本组10例回肠代膀胱无手术并发症，效果好于文献报道。所以，盆腔脏器切除术在特定病例中疗效较好，手术并发症并不是妨碍该手术的原因，而病例的严格选择，尤其重视术中探查这一步更为重要。近年来，有作者认为，腹腔镜检查有助于病例的选择，并减少了不必要的手术探查[9]，但这如同卵巢癌中腹腔镜检查代替二探手术的观点一样，还是有一定的局限性(假阴性)。
, 百拇医药
张志毅(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
臧荣余(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
陈洁(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
唐美琴(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
参考文献
1，Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, et al. Pelvic exenteration: analysis of 290 patients. Am J Obstet Gynecol, 1977,129: 881-892.
2，Soper JT, Berchuck A, Creasman WT, et al. Pelvic exenteration:factors associated with major surgical morbidity. Gynecol Oncol,1989,35:93-98.
, http://www.100md.com
3，Morley GW, Hopkins M, Lindenauer S,et al. Exenteration,University of Michigan: 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol,1989,74:934-943.
4，Magrina JF, Stanhope CR, Weaver M. Pelvic exenteration: supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol,1997,64:130-135.
5，Miller B, Morris M. Aborted exenterative procedures in recurrent cervix cancer. Gynecol Oncol,1993, 50:94-99.
6，Moller B, Morris M, Gershenson DM,et al. Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: a review of the University of Texas MD Anderson Cancer Center experience, 1957-1990. Gynecol Oncol, 1995,56:207-210.
, 百拇医药
7，Morris M, Alvarez RD, Kinney WK,et al. Treatment of recurrent adenocarcinoma of endometrium with pelvic exenteration. Gynecol Oncol, 1996,60:288-291.
8，臧荣余，张志毅. 盆腔脏器切除术在治疗晚期妇科恶性肿瘤中的应用. 中国癌症杂志, 1999,9:148-149.
9，Plante M, Roy M. Operative laparoscopy prior to a pelvix exenteration in patients with recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol,1998,69:94-99., 百拇医药
摘 要 目的 探讨晚期妇科恶性肿瘤盆腔脏器清除术的治疗效果和术后并发症的防治。方法 对晚期宫颈癌8例、外阴癌8例和阴道癌2例施行了盆腔脏器清除术。宫颈癌中Ⅳ期(中央型)5例，其余3例为复发癌；外阴癌中Ⅲ期3例, Ⅳ期5例；阴道癌2例均为Ⅲ期。结果 本组资料的3年生存率为72%，5年生存率为50%。无术中死亡者。 术中出血700～1 200 ml, 术后并发症发生率为16%。2例肠梗阻, 1例手术治疗, 1例保守治疗后缓解； 1例切口裂开, 无肠瘘和尿瘘发生。结论 盆腔 脏器清除术治疗中央型晚期原发或复发妇科肿瘤疗效较好，并发症少，但须严格掌握手术指征、规范手术步骤。
关键词：盆腔脏器除去术；宫颈肿瘤；外阴肿瘤；阴道肿瘤
1947年,Brunschwig 首创了盆腔脏器清除术 (pelvic exenteration), 当时主要用以治疗盆腔内中央型复发或残留的宫颈癌。80年代,随着医疗条件和手术技术的改进,盆腔脏器清除术的5年生存率已由当时的20%提高到40%～50%左右[1-4]，手术死亡率由20%降至2.0%～6.7%[4-6]。现将我院收治的18例资料总结如下。
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资料与方法
一、研究对象
自1970年1月至1990年12月，上海医科大学肿瘤医院对晚期宫颈癌8例、外阴癌8例和阴道癌2例施行了盆腔脏器清除术。患者平均年龄52(27～65)岁。根据国际妇产科联盟 (FIGO) 1988年的分期标准进行分期，宫颈癌Ⅳ期(中央型)5例，其余3例为复发癌；外阴癌Ⅲ期3例, Ⅳ期5例；阴道癌2例均为Ⅲ期。组织病理类型：宫颈鳞癌5例, 宫颈腺癌3例；外阴鳞癌7例，外阴恶性黑色素瘤1例；阴道恶性黑色素瘤1例，阴道鳞癌1例。临床症状: 本组病例术前都已经临床病理确诊, 18例中除8例外阴癌首发症状为外阴肿块和肿瘤破溃出血外, 其余10例宫颈癌和阴道癌均以白带增多和不规则阴道流血为主。
二、手术方法
本组18例中, 3例宫颈癌为常规全量放射治疗(放疗，即盆腔外放射结合腔内放疗)后中央型复发，其余15例均为首次治疗。其中前盆腔脏器切除10例，后盆腔切除7例，全盆腔切除1例(表1)。后盆腔脏器清除术的范围为经腹直肠肛管会阴联合切除术合并阴道后壁、部分侧壁、子宫双侧附件一并切除；全盆腔脏器清除术范围为经腹会阴联合切除连同全膀胱、子宫双侧附件、部分后尿道一并切除，做人工肛门，回肠代膀胱术；前盆腔脏器清除术范围为经腹全膀胱、全子宫及双侧附件、部分后尿道切除，回肠代膀胱术。另外，宫颈癌行广泛子宫切除；外阴癌还包括广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清除术；阴道癌行全阴道切除；外阴、阴道癌前盆腔脏器清除术包括全尿道切除。全部病例均随访5年以上。
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表1 18例患者盆腔脏器清除术术式(例数)
手术方式 总例数 肿瘤类型
宫颈癌 外阴癌 阴道癌
前盆腔脏器切除 10 2 7 1
后盆腔脏器切除 7 5 1 1
全盆腔脏器切除 1 1 0 0
结果
一、 手术一般情况
本组3例宫颈癌系放疗后中央型复发, 前盆腔、后盆腔、全盆腔脏器清除术各1例。5例Ⅳ期宫颈癌，前盆腔、后盆腔脏器清除术分别为1例和4例，并同时行盆腔淋巴结清除术。平均手术时间， 前盆腔脏器切除9 h, 后盆腔脏器切除5 h, 全盆腔脏器切除14 h。平均住院日为52d(30～120d)。
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二、手术并发症
术后人工尿道和人工肛门均通畅, 无狭窄, 术后患者生活能自理。无手术死亡者。 术中出血700～ 1 200 ml左右； 2例肠梗阻, 1例手术治疗, 1例保守治疗后缓解；1例切口裂开，无肠瘘和尿瘘发生。
三、治疗效果
本组资料显示，盆腔脏器清除术后，18例晚期宫颈癌、外阴癌和阴道癌患者的3年生存率为72%，5年生存率为50%。18例中，无一例死于手术并发症。全组病例术后均无瘤生存1年以上，大、小便改道后均具有较高的生活质量。仅1例Ⅳ期宫颈癌患者后盆腔脏器清除术后16个月死于肿瘤复发；其余生存期均超过3年，其中1例后盆腔脏器清除术后存活3年。8例外阴癌，3例分别在第15、22个月死于肿瘤复发；前盆腔脏器清除术后7例，4例生存期超过5年；2例阴道癌，1例术后2年9个月死于肿瘤复发，1例存活5年以上。
, 百拇医药 讨论
一、盆腔脏器清除术的生存率与预后影响因素
目前一般认为，盆腔脏器切除术的目的是达到治愈而不是姑息[2,3,7]。许多作者描述的生存曲线都有一个共同特点，2年内存活数急剧下降，后渐趋稳定，并有报道5年生存率和10年生存率较接近者[3,7]。可能就是因为手术的严重并发症，包括因严重并发症再次手术的患者大多数在2年内死亡；一旦手术后有病灶残留，也多在2年内复发并死亡。本组资料显示，所有病例均存活1年以上，3、5年生存率分别为72%、50%，与国外报道一致[2-4]。
综合文献报道，影响5年生存率的因素：(1)与淋巴结转移明显有关；(2)与自确立原发肿瘤的诊断到盆腔脏器切除的间隔时间有关，间隔越长，生存期越长，而5年生存率与盆腔脏器切除的类型、原发宫颈癌的分期、患者的年龄等因素均无关[3]。
二、手术指征与禁忌证
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1.手术指征：根据Brunschwig等的建议，盆腔脏器清除术的手术指征为各种治疗后盆腔中央型复发或放疗后盆腔内持续存在的中央型宫颈癌、外阴癌、阴道癌、直肠癌、子宫内膜癌、部分卵巢癌，真正侵犯膀胱或(和)直肠粘膜的病例，其中包括首次治疗的中央型宫颈癌、外阴癌和阴道癌[1,7,8]。
2.禁忌证: 盆腔脏器清除术的禁忌证为：(1)真骨盆外已有转移，具备下列条件之一者，如肺、锁骨上、腹股沟。腹主动脉旁淋巴结、腹膜或(和)腹腔洗液细胞学阳性，上腹部内脏播散，皮肤、骨、非粘连性小肠转移(跳跃性)；(2)邻近盆壁的肿瘤引起的输尿管梗阻，一侧或双侧下肢肿胀伴坐骨神经疼痛；(3)估计盆腔脏器切除后仍有肿瘤残留，包括周围血管肿瘤细胞渗入；(4)双侧或不同淋巴链上淋巴结阳性；(5)淋巴瘤、网状细胞癌；(6)心肺储备功能在临界水平以下，或内科伴随症如未控制的败血症；或由于肿瘤及其并发症卧床不起1个月以上；或医院设施不具备；或医务人员不能处理可能出现的并发症；或技术上不能切除所有病灶。下列情况手术时应慎重考虑：肥胖；放疗后淋巴结阳性；手术野内血管侵犯；肿瘤欠活动,估计切除困难或失血过多；卵巢癌、肉瘤、黑色素瘤、小细胞癌以及低分化或未分化腺癌；经最初适当治疗后病灶持续存在或1年内复发的宫颈癌；估计院内手术死亡可能超出预期的疗效[3,8]。
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二、 盆腔脏器切除手术的体会
盆腔脏器清除术是一种特殊类型的手术，该术除了要求术者具备精湛的技术，更重要的是严格掌握手术指征。病例选择分两步，一是术前按照上述要求进行初选，二是充分把握好术中探查和活检这一关。据文献报道，经过术中探查，最终能实施该手术的只占术前预计人数的50%左右，经过探查期而不能行脏器切除的原因，主要有腹腔内病灶；淋巴结累及；宫旁固定。我们认为，术中探查应占整个手术的近一半时间。尽管如此，本组18例资料中，仍有5例3年内死亡，均为肿瘤复发，手术时虽然经过了严格的探查和多点活检，但由于经验所限，还没有达到文献报道的要求。今后的临床工作应改进。
国外文献比较强调盆底重建，恢复其血液供应以减少并发症[1]。但我们认为这并不重要。本组18例均未行盆底重建，手术并发症仅为17%(3/18)，低于文献报道的23%～37%[8]。另外，患者大小便改道后，经一段时间后均能适应，并能自理生活。值得一提的是本组10例回肠代膀胱无手术并发症，效果好于文献报道。所以，盆腔脏器切除术在特定病例中疗效较好，手术并发症并不是妨碍该手术的原因，而病例的严格选择，尤其重视术中探查这一步更为重要。近年来，有作者认为，腹腔镜检查有助于病例的选择，并减少了不必要的手术探查[9]，但这如同卵巢癌中腹腔镜检查代替二探手术的观点一样，还是有一定的局限性(假阴性)。
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张志毅(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
臧荣余(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
陈洁(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
唐美琴(200032 上海医科大学肿瘤医院妇科)
参考文献
1，Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, et al. Pelvic exenteration: analysis of 290 patients. Am J Obstet Gynecol, 1977,129: 881-892.
2，Soper JT, Berchuck A, Creasman WT, et al. Pelvic exenteration:factors associated with major surgical morbidity. Gynecol Oncol,1989,35:93-98.
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3，Morley GW, Hopkins M, Lindenauer S,et al. Exenteration,University of Michigan: 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol,1989,74:934-943.
4，Magrina JF, Stanhope CR, Weaver M. Pelvic exenteration: supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol,1997,64:130-135.
5，Miller B, Morris M. Aborted exenterative procedures in recurrent cervix cancer. Gynecol Oncol,1993, 50:94-99.
6，Moller B, Morris M, Gershenson DM,et al. Intestinal fistulae formation following pelvic exenteration: a review of the University of Texas MD Anderson Cancer Center experience, 1957-1990. Gynecol Oncol, 1995,56:207-210.
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7，Morris M, Alvarez RD, Kinney WK,et al. Treatment of recurrent adenocarcinoma of endometrium with pelvic exenteration. Gynecol Oncol, 1996,60:288-291.
8，臧荣余，张志毅. 盆腔脏器切除术在治疗晚期妇科恶性肿瘤中的应用. 中国癌症杂志, 1999,9:148-149.
9，Plante M, Roy M. Operative laparoscopy prior to a pelvix exenteration in patients with recurrent cervical cancer. Gynecol Oncol,1998,69:94-99., 百拇医药