急性等容血液稀释在髋关节大手术中应用100例总结
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王心田 高晓秋 庄新茂 黎玉辉 谢福生
510405 广州中医药大学第一医院麻醉科
关键词:
髋关节手术创伤大、失血量多，尽管手术成功，但因输血而感染病毒性肝炎等疾病时有发生，又需耗费更多的财力来治疗，且收效甚微。因此，把血液稀释推广到骨科大手术中有十分重要的临床意义。
资料及方法
病例选择及麻醉方法 自愿接受自体输血治疗病人100例，其中男81例，女19例，年龄17～54岁。体重46～80kg。术前循环、呼吸、肝肾、凝血功能良好，ASAⅠ级。全组病人术前血红蛋白(Hb)≥125g.L-1，红细胞比容(Hct)≥35%，白蛋白≥35g.L-1。手术种类有：股骨头无菌坏死病灶清除，股骨大转子代股骨头、血管束植入，强直性脊椎炎，髋关节骨性关节炎病灶清除，髋臼改造加盖，股骨颈重建，全髋关节置换。麻醉方法：全组均采用连续硬膜外阻滞，手术开始时给氟芬合剂(1.5～2ml)，阻滞平面控制在T6以下，面罩吸氧。
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血液稀释
1.血液稀释前准备 补充禁食所失液量(平衡液10ml.kg-1)；进行ECG、BP、SpO2监测，右颈内静脉置入中心静脉导管用于放血，测CVP和输液等。
2.急性等容血液稀释(ANHD) 在颈内静脉放血的同时，经外周静脉输入与放血量等量的多聚明胶，放血速度以BP、HR基本不变为准，约10分钟放血200～300ml。放血量600～1 000ml(男12～14ml.kg-1，女10～12ml.kg-1)。血液稀释在手术前完成。
3.手术失血时，静脉补充大约与失血等量的多聚明胶，同时适当补充晶体液(平衡液10～12ml.kg-1.h-1)，待手术主要步骤完成，闭合髋关节腔时回输自体血。手术早期应用止血药(氨甲苯酸8～10ml.kg-1)，手术医生应细致止血。
4.血液存放及回输 用ACD保养液血袋直接收集静脉(或动脉)血，置于手术室温下，由麻醉医师监管。放出的血按先后标号，回输时后放出的血先输。
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Hct、Hb测定 放血前、放血后15分钟，回输血前、回输血后15分钟，术后第1天、第7天，分别对30例创伤较大、失血较多的病人〔年龄(35.9±8.6)岁，体重(72.5±8.8)kg，放血量(777±97.2)ml〕测定Hct、Hb值，以了解血液有形成分的变化。
结 果
本组病人均在清醒状态下放血，情绪稳定，在ANHD过程及整个手术过程中，HR、BP无明显变化，呼吸平稳，ECG中ST无明显改变，SpO2>98%。ANHD后，Hct为(31.3±2.1)%(±s，下同)；回输自体血前Hct降至(25.7±2.5)%；回输自体血后Hct上升为(28.6±2.8)%。血液稀释前、后各个时期及回输自体血后的Hb和Hct变化见表1。全组病人中有92例围手术期没有输库血，康复出院；有8例术后Hb降至(74±5.8)g.L-1、Hct降至(22.8±1.6)%，需及时输入浓缩RBC (263±51)ml。本组未见并发症，也无血液传播性疾病。本组30例创伤较大手术病人失血
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量(总血容最少956ml，最多1 669ml，平均(1 305±371)ml。
表1 30例病人Hb和Hct变化(±s)
Hb(g.L-1) Hct(%)
ANHD前
ANHD后
回输自体血前
回输自体血后
术后1天
术后7天 138.2±12.6
110.8±9.1
90.6±8.4
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100.3±7.2
96.8±6.1
99.6±4.3 42.2±4.3
31.3±2.1
25.7±2.5
28.6±2.8
26.5±1.7
26.9±1.2
讨 论
ANHD是指人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液，使血容量保持在正常范围[1]。氧运输取决于心输出量和动脉血氧含量。ANHD后动脉血氧含量虽然有所下降，但Hct降低可使血液粘稠度降低，心输出量明显增加，心率并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，氧运输在Hct介于25%～30%时最大[2]。在体外循环时，血液稀释Hb降至60～70g.L-1，Hct降至23%左右，并不影响组织供氧[3]。本文血液稀释过程中，Hct、Hb在最低时也没有低于上述水平，所以不会影响组织供氧。
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髋关节手术创伤大、出血多，特别是坏死骨性组织清理，整修髋臼，骨盆截骨延长，部分病人同时存在类风湿病，其出血量有时可达1 000～1 200ml以上 [4]，本文资料也证明，平均每例髋关节手术出血量为1 305ml。所以对于这类手术，如何进行血液保护是临床亟待解决的问题。
我院以前进行上述手术时，平均每例术中要输血800～1 000ml，部分病人术后还要输入300～400ml。也曾有因输血而引起肝炎、过敏、发热的病例。本文通过100例自体输血的临床观察，92%的病人围术期完全不需输用库血，也无血源性疾病传播，节约血源约8万毫升。
ANHD是血液保护的有效方法之一，对手术失血在500ml以上的病人均可采用，但必须掌握好适应证。年轻体壮、体重>60kg、Hb>120g.L-1、Hct>35%的病人耐受较好，男性较女性耐受性好，对于体重<50kg者，放血量应适当减少，同时应备适量库血。术中应持续监测CVP、BP、HR、SpO2；保证尿量150～200ml.h-1以上；并应加强Hct、Hb的监测。特别是手术失血较多，Hct<25%、Hb<80g.L-1时，应及时回输自体血，必要时还应补充部分库血，以策安全。血压控制在理想水平(MAP为60～70mmHg),外科医生细致止血。术中应用止血药和防止血压过高是血液保护的关键。文献报道，控制性降压可减少30%的失血[5]。经过上述综合措施可达到减少失血、不输或少输库血的目的。
, 百拇医药
广泛宣传血液保护的有关知识，使手术科医生和患者改变旧的输血观念，制定新的输血标准，即在围手术期只要Hb不低于80g.L-1，Hct 在25%以上，循环呼吸稳定，则不必输血[5]。更完善的措施有：术前备自体血，促红细胞生成素等药物的使用，离心泵、洗血球机的使用等。
总之，在髋关节较大手术中采用ANHD等综合措施，术中Hb、Hct均能维持在安全范围，BP、HR、ECG、SpO2和末梢循环仍保持良好，临床未见缺氧及二氧化碳蓄积，92%病人达到围术期不输库血的目的。以上说明在硬膜外阻滞下中度血液稀释不致造成机体危害，从而为实现“少用或不用库血”提供可靠有效的技术。
(本文承蒙中国协和医科大学阜外医院邓硕曾教授、广州中医药大学第一附属医院樊粤光副教授审阅，在此一并致谢!)
参考文献
1 陈少如.临床病理生理学(下册).第1版.广州：广东科技出版社，1990.357-359.
, 百拇医药
2 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14：234-235.
3 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志1998，18；544-545.
4 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992.801-802.
5 邓硕曾，刘进.节约用血和血液产品，减少输血并发症.临床麻醉学杂志，1995，11：31-32.
(收稿：1999-01-25 修回：1999-08-05), 百拇医药
510405 广州中医药大学第一医院麻醉科
关键词:
髋关节手术创伤大、失血量多，尽管手术成功，但因输血而感染病毒性肝炎等疾病时有发生，又需耗费更多的财力来治疗，且收效甚微。因此，把血液稀释推广到骨科大手术中有十分重要的临床意义。
资料及方法
病例选择及麻醉方法 自愿接受自体输血治疗病人100例，其中男81例，女19例，年龄17～54岁。体重46～80kg。术前循环、呼吸、肝肾、凝血功能良好，ASAⅠ级。全组病人术前血红蛋白(Hb)≥125g.L-1，红细胞比容(Hct)≥35%，白蛋白≥35g.L-1。手术种类有：股骨头无菌坏死病灶清除，股骨大转子代股骨头、血管束植入，强直性脊椎炎，髋关节骨性关节炎病灶清除，髋臼改造加盖，股骨颈重建，全髋关节置换。麻醉方法：全组均采用连续硬膜外阻滞，手术开始时给氟芬合剂(1.5～2ml)，阻滞平面控制在T6以下，面罩吸氧。
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血液稀释
1.血液稀释前准备 补充禁食所失液量(平衡液10ml.kg-1)；进行ECG、BP、SpO2监测，右颈内静脉置入中心静脉导管用于放血，测CVP和输液等。
2.急性等容血液稀释(ANHD) 在颈内静脉放血的同时，经外周静脉输入与放血量等量的多聚明胶，放血速度以BP、HR基本不变为准，约10分钟放血200～300ml。放血量600～1 000ml(男12～14ml.kg-1，女10～12ml.kg-1)。血液稀释在手术前完成。
3.手术失血时，静脉补充大约与失血等量的多聚明胶，同时适当补充晶体液(平衡液10～12ml.kg-1.h-1)，待手术主要步骤完成，闭合髋关节腔时回输自体血。手术早期应用止血药(氨甲苯酸8～10ml.kg-1)，手术医生应细致止血。
4.血液存放及回输 用ACD保养液血袋直接收集静脉(或动脉)血，置于手术室温下，由麻醉医师监管。放出的血按先后标号，回输时后放出的血先输。
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Hct、Hb测定 放血前、放血后15分钟，回输血前、回输血后15分钟，术后第1天、第7天，分别对30例创伤较大、失血较多的病人〔年龄(35.9±8.6)岁，体重(72.5±8.8)kg，放血量(777±97.2)ml〕测定Hct、Hb值，以了解血液有形成分的变化。
结 果
本组病人均在清醒状态下放血，情绪稳定，在ANHD过程及整个手术过程中，HR、BP无明显变化，呼吸平稳，ECG中ST无明显改变，SpO2>98%。ANHD后，Hct为(31.3±2.1)%(±s，下同)；回输自体血前Hct降至(25.7±2.5)%；回输自体血后Hct上升为(28.6±2.8)%。血液稀释前、后各个时期及回输自体血后的Hb和Hct变化见表1。全组病人中有92例围手术期没有输库血，康复出院；有8例术后Hb降至(74±5.8)g.L-1、Hct降至(22.8±1.6)%，需及时输入浓缩RBC (263±51)ml。本组未见并发症，也无血液传播性疾病。本组30例创伤较大手术病人失血
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量(总血容最少956ml，最多1 669ml，平均(1 305±371)ml。
表1 30例病人Hb和Hct变化(±s)
Hb(g.L-1) Hct(%)
ANHD前
ANHD后
回输自体血前
回输自体血后
术后1天
术后7天 138.2±12.6
110.8±9.1
90.6±8.4
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100.3±7.2
96.8±6.1
99.6±4.3 42.2±4.3
31.3±2.1
25.7±2.5
28.6±2.8
26.5±1.7
26.9±1.2
讨 论
ANHD是指人工放血或急性失血时输入外源性液体以代替血液，使血容量保持在正常范围[1]。氧运输取决于心输出量和动脉血氧含量。ANHD后动脉血氧含量虽然有所下降，但Hct降低可使血液粘稠度降低，心输出量明显增加，心率并无明显改变，组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，氧运输在Hct介于25%～30%时最大[2]。在体外循环时，血液稀释Hb降至60～70g.L-1，Hct降至23%左右，并不影响组织供氧[3]。本文血液稀释过程中，Hct、Hb在最低时也没有低于上述水平，所以不会影响组织供氧。
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髋关节手术创伤大、出血多，特别是坏死骨性组织清理，整修髋臼，骨盆截骨延长，部分病人同时存在类风湿病，其出血量有时可达1 000～1 200ml以上 [4]，本文资料也证明，平均每例髋关节手术出血量为1 305ml。所以对于这类手术，如何进行血液保护是临床亟待解决的问题。
我院以前进行上述手术时，平均每例术中要输血800～1 000ml，部分病人术后还要输入300～400ml。也曾有因输血而引起肝炎、过敏、发热的病例。本文通过100例自体输血的临床观察，92%的病人围术期完全不需输用库血，也无血源性疾病传播，节约血源约8万毫升。
ANHD是血液保护的有效方法之一，对手术失血在500ml以上的病人均可采用，但必须掌握好适应证。年轻体壮、体重>60kg、Hb>120g.L-1、Hct>35%的病人耐受较好，男性较女性耐受性好，对于体重<50kg者，放血量应适当减少，同时应备适量库血。术中应持续监测CVP、BP、HR、SpO2；保证尿量150～200ml.h-1以上；并应加强Hct、Hb的监测。特别是手术失血较多，Hct<25%、Hb<80g.L-1时，应及时回输自体血，必要时还应补充部分库血，以策安全。血压控制在理想水平(MAP为60～70mmHg),外科医生细致止血。术中应用止血药和防止血压过高是血液保护的关键。文献报道，控制性降压可减少30%的失血[5]。经过上述综合措施可达到减少失血、不输或少输库血的目的。
, 百拇医药
广泛宣传血液保护的有关知识，使手术科医生和患者改变旧的输血观念，制定新的输血标准，即在围手术期只要Hb不低于80g.L-1，Hct 在25%以上，循环呼吸稳定，则不必输血[5]。更完善的措施有：术前备自体血，促红细胞生成素等药物的使用，离心泵、洗血球机的使用等。
总之，在髋关节较大手术中采用ANHD等综合措施，术中Hb、Hct均能维持在安全范围，BP、HR、ECG、SpO2和末梢循环仍保持良好，临床未见缺氧及二氧化碳蓄积，92%病人达到围术期不输库血的目的。以上说明在硬膜外阻滞下中度血液稀释不致造成机体危害，从而为实现“少用或不用库血”提供可靠有效的技术。
(本文承蒙中国协和医科大学阜外医院邓硕曾教授、广州中医药大学第一附属医院樊粤光副教授审阅，在此一并致谢!)
参考文献
1 陈少如.临床病理生理学(下册).第1版.广州：广东科技出版社，1990.357-359.
, 百拇医药
2 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14：234-235.
3 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志1998，18；544-545.
4 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992.801-802.
5 邓硕曾，刘进.节约用血和血液产品，减少输血并发症.临床麻醉学杂志，1995，11：31-32.
(收稿：1999-01-25 修回：1999-08-05), 百拇医药