112 例非小细胞肺癌手术治疗体会
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凌飞海
手术切除至今仍然是肺癌治疗的最主要方法，而术式的选择则是影响预后的关键之一.我院 1993 年 5 月～ 1998 年 12 月经手术切除的非小细胞肺癌 112 例，现总结报告如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 112 例中男 92 例，女 20 例，年龄 31 ～ 76 岁，平均 64 . 3 岁，术前均行 X 线、 CT 检查，同时行纤维支气管镜检查 30 例.全部病例均经术后病理证实，其中鳞状细胞癌 44 例，腺癌 50 例，大细胞未分化癌 6 例，腺鳞癌 4 例，瘢痕癌 2 例，肺泡细胞癌 2 例，粘液表皮样癌 2 例，肺软骨肉瘤 2 例.按 1997 年肺癌国际分期标准，Ⅰ一期 10 例，Ⅰ b 期 12 例，Ⅱ一期 20 例，Ⅱ b 期 30 例，Ⅲ一期 18 例，Ⅲ b 期 10 例，Ⅳ期 12 例.
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1.2 临床表现 咳嗽 82 例( 73 .2%)，伴血性痰 48 例( 42 . 8 %)，胸痛 40 例( 35 .7%)，发热 4 例( 3 .6%)，无任何自觉症状 24 例( 21 .4%)； X 线或 CT 表现为肺部肿块 72 例( 64 .3%)， 4 例患者各以肩胛痛或腹痛就诊.
1.3 手术情况及效果 均在气管内麻醉下行剖胸探查，术前行肺功能检测，结合影像学表现、术中肿瘤情况及肺功能耐受等决定手术方式：①肺叶切除 78 例( 69 .6%)：其中双肺叶切除 9 例.癌灶位于左上肺叶 24 例，左下肺叶 20 例，右上肺叶 12 例，右中肺叶 6 例，右下肺叶 16 例，均沿叶间裂行规则性肺叶切除.其中 2 例因癌瘤侵犯心包附加心包部分切除， 3 例并行胸壁部分切除+修补， 1 例行左上支气管袖形切除+左肺动脉线形切除成形. 1 例在分离左下肺静脉时发生静脉心包段撕裂，术中大出血.术后 8 例合并胸水， 2 例气胸，肺部感染或肺不张 2 例，均治愈. 1 例术后并发血胸、消化道出血死亡.术后 2 周并发症发生率 14 .1%.②全肺切除 19 例( 17 .0%):其中 TNM 分期，Ⅱ b 2 例，Ⅲ一 8 例，Ⅲ b 6 例，Ⅳ 3 例.其中 2 例附加左半隆突切除+心包内结扎肺静脉， 2 例胸膜剥离.全组无手术死亡，术后并发健侧肺水肿 1 例，患侧局限性脓胸 1 例， 3 例胸水，均治愈.并发症发生率 26 .3%.③肺癌的姑息性切除 15 例( 13 . 4 %)：其中肺楔形切除 6 例，肺癌减量切除 2 例，肺段切除 7 例.无围手术期并发症及死亡病例.
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1.4 术后治疗 辅助性静脉化疗 48 例，多为 VMP 或帽子方案.放射治疗 24 例. 4 例术后输注 LAK 细胞和白介素- 2 .
2 讨论
单一肺叶切除为肺癌的首选术式，它保留的肺组织多，对肺功能的影响相对小，尤其适用于长期吸烟、肺功能差的老年患者，选择标准是：肿瘤局限于单一肺叶，术中无肉眼可见的临近肺叶侵犯，叶间裂分离清楚，无淋巴结肿大，纵隔或气管旁淋巴结转移者则行相应清扫，周围型肺癌侵犯临近组织如心包胸壁等并非手术禁忌，只要无癌性心包积液，内脏功能可耐受[ 1 ]，都可直视下小心剥离心包受侵面，以银夹标记残灶备术后放疗用.
本组有 1 例行肺动脉成形术，肿瘤在侵犯部分肺血管壁后可经肺血流全身扩散，因此只要侵犯面积小于 2/3 周[ 2 ]，或沿血管纵向侵犯< 2 . 0 厘米，可先行充分游离周围韧带或组织，纵向切除肺血管 3 厘米，然后横向缝合，注意横向缝合的血管两端应保留足够长度，无张力，为防止脉管瘘形成，以带蒂或游离的胸膜片贴缝于血管壁，务求缝合内膜的对合平整.为达此目的，可离断肺下韧带或动脉导管韧带.
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全肺切除在肺癌的治疗中仅次于单一肺叶切除，其入选病例多介于Ⅲ一～Ⅳ期，说明该术式可扩大晚期肺癌的相对手术指征，对中央型肺癌或侵犯 2 叶以上，累及主支气管或叶间裂者多做此术.由于全肺切除后健侧肺代偿增大，对侧肺如存在慢性支气管炎肺气肿等病理基础，则术后呼吸系统并发症发生率高，对老年人不宜首选，故目前使用仍受限制.
关于术后的辅助治疗问题：严格意义上的肺癌根治术难以达到，由于肺癌一经诊断大多为中晚期，本组病例中无症状或不典型症状比率达25%，Ⅲ一以上占总数的 35 .7%，说明临床早期发现相当困难.中晚期肺癌术前多存在肉眼所不可察觉的癌细胞扩散，手术又人为破坏了肿瘤的完整性，可能导致癌灶的残留，尤其远隔淋巴结难以清扫干净，因此我们认为，所有肺癌减量术中都应放置银夹，以利于引导进行术野的放射治疗，对现病史较长，切除区外有可疑病灶，全身情况允许者可行联合方案化疗.
作者单位：中山市人民医院胸外科( 528400 )
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参考文献
1 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志， 1997 ， 12 ( 1 )： 34
2 林乐胜，王吉秋，张岩峰，等.隆凸支气管肺动脉切除成形术治疗支气管肿瘤 31 例.中华胸心血管外科杂志， 1992 ， 8 ( 2 )： 65
广东医学
GUANGDONG 医药的刊物
1999 年 第 20 卷 第 8 期 Vol.20 No.8 1999, 百拇医药
手术切除至今仍然是肺癌治疗的最主要方法，而术式的选择则是影响预后的关键之一.我院 1993 年 5 月～ 1998 年 12 月经手术切除的非小细胞肺癌 112 例，现总结报告如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 112 例中男 92 例，女 20 例，年龄 31 ～ 76 岁，平均 64 . 3 岁，术前均行 X 线、 CT 检查，同时行纤维支气管镜检查 30 例.全部病例均经术后病理证实，其中鳞状细胞癌 44 例，腺癌 50 例，大细胞未分化癌 6 例，腺鳞癌 4 例，瘢痕癌 2 例，肺泡细胞癌 2 例，粘液表皮样癌 2 例，肺软骨肉瘤 2 例.按 1997 年肺癌国际分期标准，Ⅰ一期 10 例，Ⅰ b 期 12 例，Ⅱ一期 20 例，Ⅱ b 期 30 例，Ⅲ一期 18 例，Ⅲ b 期 10 例，Ⅳ期 12 例.
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1.2 临床表现 咳嗽 82 例( 73 .2%)，伴血性痰 48 例( 42 . 8 %)，胸痛 40 例( 35 .7%)，发热 4 例( 3 .6%)，无任何自觉症状 24 例( 21 .4%)； X 线或 CT 表现为肺部肿块 72 例( 64 .3%)， 4 例患者各以肩胛痛或腹痛就诊.
1.3 手术情况及效果 均在气管内麻醉下行剖胸探查，术前行肺功能检测，结合影像学表现、术中肿瘤情况及肺功能耐受等决定手术方式：①肺叶切除 78 例( 69 .6%)：其中双肺叶切除 9 例.癌灶位于左上肺叶 24 例，左下肺叶 20 例，右上肺叶 12 例，右中肺叶 6 例，右下肺叶 16 例，均沿叶间裂行规则性肺叶切除.其中 2 例因癌瘤侵犯心包附加心包部分切除， 3 例并行胸壁部分切除+修补， 1 例行左上支气管袖形切除+左肺动脉线形切除成形. 1 例在分离左下肺静脉时发生静脉心包段撕裂，术中大出血.术后 8 例合并胸水， 2 例气胸，肺部感染或肺不张 2 例，均治愈. 1 例术后并发血胸、消化道出血死亡.术后 2 周并发症发生率 14 .1%.②全肺切除 19 例( 17 .0%):其中 TNM 分期，Ⅱ b 2 例，Ⅲ一 8 例，Ⅲ b 6 例，Ⅳ 3 例.其中 2 例附加左半隆突切除+心包内结扎肺静脉， 2 例胸膜剥离.全组无手术死亡，术后并发健侧肺水肿 1 例，患侧局限性脓胸 1 例， 3 例胸水，均治愈.并发症发生率 26 .3%.③肺癌的姑息性切除 15 例( 13 . 4 %)：其中肺楔形切除 6 例，肺癌减量切除 2 例，肺段切除 7 例.无围手术期并发症及死亡病例.
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1.4 术后治疗 辅助性静脉化疗 48 例，多为 VMP 或帽子方案.放射治疗 24 例. 4 例术后输注 LAK 细胞和白介素- 2 .
2 讨论
单一肺叶切除为肺癌的首选术式，它保留的肺组织多，对肺功能的影响相对小，尤其适用于长期吸烟、肺功能差的老年患者，选择标准是：肿瘤局限于单一肺叶，术中无肉眼可见的临近肺叶侵犯，叶间裂分离清楚，无淋巴结肿大，纵隔或气管旁淋巴结转移者则行相应清扫，周围型肺癌侵犯临近组织如心包胸壁等并非手术禁忌，只要无癌性心包积液，内脏功能可耐受[ 1 ]，都可直视下小心剥离心包受侵面，以银夹标记残灶备术后放疗用.
本组有 1 例行肺动脉成形术，肿瘤在侵犯部分肺血管壁后可经肺血流全身扩散，因此只要侵犯面积小于 2/3 周[ 2 ]，或沿血管纵向侵犯< 2 . 0 厘米，可先行充分游离周围韧带或组织，纵向切除肺血管 3 厘米，然后横向缝合，注意横向缝合的血管两端应保留足够长度，无张力，为防止脉管瘘形成，以带蒂或游离的胸膜片贴缝于血管壁，务求缝合内膜的对合平整.为达此目的，可离断肺下韧带或动脉导管韧带.
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全肺切除在肺癌的治疗中仅次于单一肺叶切除，其入选病例多介于Ⅲ一～Ⅳ期，说明该术式可扩大晚期肺癌的相对手术指征，对中央型肺癌或侵犯 2 叶以上，累及主支气管或叶间裂者多做此术.由于全肺切除后健侧肺代偿增大，对侧肺如存在慢性支气管炎肺气肿等病理基础，则术后呼吸系统并发症发生率高，对老年人不宜首选，故目前使用仍受限制.
关于术后的辅助治疗问题：严格意义上的肺癌根治术难以达到，由于肺癌一经诊断大多为中晚期，本组病例中无症状或不典型症状比率达25%，Ⅲ一以上占总数的 35 .7%，说明临床早期发现相当困难.中晚期肺癌术前多存在肉眼所不可察觉的癌细胞扩散，手术又人为破坏了肿瘤的完整性，可能导致癌灶的残留，尤其远隔淋巴结难以清扫干净，因此我们认为，所有肺癌减量术中都应放置银夹，以利于引导进行术野的放射治疗，对现病史较长，切除区外有可疑病灶，全身情况允许者可行联合方案化疗.
作者单位：中山市人民医院胸外科( 528400 )
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参考文献
1 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等.肺及部分左心房切除术治疗中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志， 1997 ， 12 ( 1 )： 34
2 林乐胜，王吉秋，张岩峰，等.隆凸支气管肺动脉切除成形术治疗支气管肿瘤 31 例.中华胸心血管外科杂志， 1992 ， 8 ( 2 )： 65
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GUANGDONG 医药的刊物
1999 年 第 20 卷 第 8 期 Vol.20 No.8 1999, 百拇医药