小儿结核性脑膜炎28例误诊分析
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梁晓
小儿结核性脑膜炎(结脑)由于早期缺乏特异性症状，因而极易发生误诊。现将我科自1993～1997年误诊的28例小儿结脑分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男18例，女10例，年龄8个月～3岁，其中<1岁12例，1～3岁16例。发病到就诊时间1～3天8例，4～7天10例，7～15天6例，15天以上4例。
1.2 临床表现：发热27例，呕吐18例，惊厥22例，双眼凝视4例，口角歪斜4例，头痛5例，腹泻、消瘦3例，腹痛2例，咳嗽、气喘3例，意识障碍13例，咽部充血10例，肺部罗音3例，颈抵抗3例，克氏征阳性3例，布氏征阳性3例，巴彬斯基征阳性6例。
1.3 辅助检查：外周血常规检查：白细胞数4.0×109～10.0×109/L14例，10.0×109～15.0×109/L8例，>15.0×109/L6例。X线胸片22例，示胸内淋巴结核9例，肺炎2例，粟粒性肺结核1例。脑脊液检查：28例中，脑压增高26例，正常2例，白细胞数，<50×106/L8例，50×106～200×106/L9例，>200×106/L11例，其中2例超过1000×106/L，蛋白增高22例，糖、氯正常8例，明显降低20例。脑脊液静置留膜涂片找抗酸菌19例，阳性11例，阴性8例。抗结核抗体试验14例，阳性4例，阴性10例。结核菌素(OT)试验24例中，阳性18例，阴性6例。头颅CT检查：26例中，脑积水20例，合并脑梗塞2例，单纯脑梗塞2例，脑萎缩1例。
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1.4 误诊情况：误诊为上呼吸道感染并高热抽搐10例，病毒性脑炎8例，化脑2例，肺炎合并中毒脑3例，营养不良并电解质紊乱3例，蛔虫症2例。
2 讨论
2.1误诊原因：(1)对病史了解不够详细，未注意询问结核病接触史，婴幼儿感染结核病应有结核病接触史，或来自家庭内或来自家庭外，本组有12例有密切的结核接触史，均在治疗后考虑到有结核感染时再追问病史，家属才提供。(2)对婴幼儿结脑的特点认识不足。婴幼儿结脑的特点是起病急，以惊厥为首发症状(1)，本组有10例年龄在1岁以下的婴幼儿，以发热开始，均在1～3天内出现惊厥，因而误诊为上呼吸道感染，并高热抽搐，未及时行腰穿检查脑脊液，待病儿体温下降仍抽搐或意识障碍后才考虑到结脑的可能，结果经检查脑脊液及OT试验后确诊为结脑。(3)仅根据第1次脑脊液的结果就排除结脑的诊断。本组有8例病儿，入院时第一次检查脑脊液细胞数在50×106/L以下，糖氯基本正常，蛋白稍偏高，而诊断为病毒性脑炎，后因治疗效果差，或CT检查发现脑积水，才考虑有结脑的可能，第2次复查脑脊液，结果呈典型的结脑改变，其中5例结核杆菌阳性。(4)对以神经系统以外的症状为首发症状者易误诊。本组有8例病儿因首发症状分别为呕吐、腹痛、咳嗽气喘、腹泻伴消瘦，而误诊为蛔虫症，肺炎合并中毒脑及营养不良低钙抽搐等。忽视了神经系统的检查，以致未能及时确诊。
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2.2 结脑的早期诊断，直接影响到治疗和预后，但小儿结脑初期症状往往不典型，另外医务人员对婴幼儿结脑的认识不足，病史采集不详细，均是造成误诊的原因。从本组资料我们有如下体会：(1)详细询问病史，特别注意询问结核接触史及预防接种史，如发现有结核密切接触者，则要做相应的检查。(2)结脑前驱期，一般为1～2周，偶有长达5～6个月(2)，但婴幼儿可急骤起病，对可疑病例及早做OT试验及脑脊液检查。(3)确诊依据不能过份依赖第一次脑脊液常规检查结果。对可疑病例应重复检查脑脊液。何声涛(3)报道58例结脑第一次脑脊液常规检查全部不符合结脑的典型改变。同时切勿忽略脑脊液细菌学的检查。脑脊液涂片查找结核菌仍是最简便、最可靠，适合各级医院应用的基本方法(4)。(4)对早期临床期症状不典型者应进行全面细致的体格检查，尤要注意患儿意识状态的改变，如嗜睡是结脑的早期重要表现之一，同时注意观察患儿囟门饱满，颈项抵抗及神经系统阳性体征。(5)头颅CT检查：结脑发生脑积水可甚早(1)。本组26例行CT检查，异常23例(87.4%)，其中脑积水20例(76.9%)，说明脑CT检查对结脑诊断意义较大。(6)OT检查方法简便，意义大，是判断有无结核菌感染的重要依据。但营养不良、体质弱，使用免疫抑制剂等因素可使之呈阴性反应。部分重症结核病患儿也可暂时呈阴性反应(5)。(7)对一时难以确定结脑诊断者，必要时先以抗痨治疗。
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桂平市人民医院
参考文献
[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996：947
[2]罗家祖.不典型结核性脑膜炎73例分析.中华儿科杂志 1987；25(6)：324
[3]何声涛.结核性脑膜炎58例误诊分析.新医学 1996；27(4)：186
[4]范永琛.儿童结核性脑膜炎的早期诊断.天津医学 1995；23(11)：695
[5]刘桂香.结核菌素试验在小儿结核病诊断中的应用.实用儿科杂志 1990；5(5)：231
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药
小儿结核性脑膜炎(结脑)由于早期缺乏特异性症状，因而极易发生误诊。现将我科自1993～1997年误诊的28例小儿结脑分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男18例，女10例，年龄8个月～3岁，其中<1岁12例，1～3岁16例。发病到就诊时间1～3天8例，4～7天10例，7～15天6例，15天以上4例。
1.2 临床表现：发热27例，呕吐18例，惊厥22例，双眼凝视4例，口角歪斜4例，头痛5例，腹泻、消瘦3例，腹痛2例，咳嗽、气喘3例，意识障碍13例，咽部充血10例，肺部罗音3例，颈抵抗3例，克氏征阳性3例，布氏征阳性3例，巴彬斯基征阳性6例。
1.3 辅助检查：外周血常规检查：白细胞数4.0×109～10.0×109/L14例，10.0×109～15.0×109/L8例，>15.0×109/L6例。X线胸片22例，示胸内淋巴结核9例，肺炎2例，粟粒性肺结核1例。脑脊液检查：28例中，脑压增高26例，正常2例，白细胞数，<50×106/L8例，50×106～200×106/L9例，>200×106/L11例，其中2例超过1000×106/L，蛋白增高22例，糖、氯正常8例，明显降低20例。脑脊液静置留膜涂片找抗酸菌19例，阳性11例，阴性8例。抗结核抗体试验14例，阳性4例，阴性10例。结核菌素(OT)试验24例中，阳性18例，阴性6例。头颅CT检查：26例中，脑积水20例，合并脑梗塞2例，单纯脑梗塞2例，脑萎缩1例。
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1.4 误诊情况：误诊为上呼吸道感染并高热抽搐10例，病毒性脑炎8例，化脑2例，肺炎合并中毒脑3例，营养不良并电解质紊乱3例，蛔虫症2例。
2 讨论
2.1误诊原因：(1)对病史了解不够详细，未注意询问结核病接触史，婴幼儿感染结核病应有结核病接触史，或来自家庭内或来自家庭外，本组有12例有密切的结核接触史，均在治疗后考虑到有结核感染时再追问病史，家属才提供。(2)对婴幼儿结脑的特点认识不足。婴幼儿结脑的特点是起病急，以惊厥为首发症状(1)，本组有10例年龄在1岁以下的婴幼儿，以发热开始，均在1～3天内出现惊厥，因而误诊为上呼吸道感染，并高热抽搐，未及时行腰穿检查脑脊液，待病儿体温下降仍抽搐或意识障碍后才考虑到结脑的可能，结果经检查脑脊液及OT试验后确诊为结脑。(3)仅根据第1次脑脊液的结果就排除结脑的诊断。本组有8例病儿，入院时第一次检查脑脊液细胞数在50×106/L以下，糖氯基本正常，蛋白稍偏高，而诊断为病毒性脑炎，后因治疗效果差，或CT检查发现脑积水，才考虑有结脑的可能，第2次复查脑脊液，结果呈典型的结脑改变，其中5例结核杆菌阳性。(4)对以神经系统以外的症状为首发症状者易误诊。本组有8例病儿因首发症状分别为呕吐、腹痛、咳嗽气喘、腹泻伴消瘦，而误诊为蛔虫症，肺炎合并中毒脑及营养不良低钙抽搐等。忽视了神经系统的检查，以致未能及时确诊。
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2.2 结脑的早期诊断，直接影响到治疗和预后，但小儿结脑初期症状往往不典型，另外医务人员对婴幼儿结脑的认识不足，病史采集不详细，均是造成误诊的原因。从本组资料我们有如下体会：(1)详细询问病史，特别注意询问结核接触史及预防接种史，如发现有结核密切接触者，则要做相应的检查。(2)结脑前驱期，一般为1～2周，偶有长达5～6个月(2)，但婴幼儿可急骤起病，对可疑病例及早做OT试验及脑脊液检查。(3)确诊依据不能过份依赖第一次脑脊液常规检查结果。对可疑病例应重复检查脑脊液。何声涛(3)报道58例结脑第一次脑脊液常规检查全部不符合结脑的典型改变。同时切勿忽略脑脊液细菌学的检查。脑脊液涂片查找结核菌仍是最简便、最可靠，适合各级医院应用的基本方法(4)。(4)对早期临床期症状不典型者应进行全面细致的体格检查，尤要注意患儿意识状态的改变，如嗜睡是结脑的早期重要表现之一，同时注意观察患儿囟门饱满，颈项抵抗及神经系统阳性体征。(5)头颅CT检查：结脑发生脑积水可甚早(1)。本组26例行CT检查，异常23例(87.4%)，其中脑积水20例(76.9%)，说明脑CT检查对结脑诊断意义较大。(6)OT检查方法简便，意义大，是判断有无结核菌感染的重要依据。但营养不良、体质弱，使用免疫抑制剂等因素可使之呈阴性反应。部分重症结核病患儿也可暂时呈阴性反应(5)。(7)对一时难以确定结脑诊断者，必要时先以抗痨治疗。
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参考文献
[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳，等主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996：947
[2]罗家祖.不典型结核性脑膜炎73例分析.中华儿科杂志 1987；25(6)：324
[3]何声涛.结核性脑膜炎58例误诊分析.新医学 1996；27(4)：186
[4]范永琛.儿童结核性脑膜炎的早期诊断.天津医学 1995；23(11)：695
[5]刘桂香.结核菌素试验在小儿结核病诊断中的应用.实用儿科杂志 1990；5(5)：231
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1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药