游离腓骨移植治疗胫骨缺损八例临床分析
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周 兵
1994年元月至1997年3月，我科收治下肢胫骨大块骨缺损患者8例，其中胫骨缺损最长12cm，最短6.5cm。同时伴有窦道形成者1例，疤痕组织者3例，先天性胫骨假关节形成1例。经我科应用吻合血管的腓骨移植术治疗获得痊愈。全组病例经术后随访，平均3个半月有较多骨痂生长，移植腓骨明显增粗，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料：1994年元月至1997年3月我科收治8例下肢胫骨大块骨缺损患者，年龄在14～39岁，平均25.4岁，胫骨缺损最长12cm，最短6.5cm。其中伴有窦道形成者1例，疤痕组织者3例，先天性胫骨假关节形成1例。8例中有2例在外院经一般骨移植失败而转入我院，另一例先天性胫骨假关节形成者也曾在外院行“一般植骨及胫骨钢板螺丝钉内固定术”失败而转入我院。8例患者经检查，患侧下肢胫前、后动脉均存在，除1例先天性胫骨假关节形成者外，7例同侧腓骨均有骨折。全组8例均采用对侧带血管腓骨移植到患侧行血管吻合术。
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1.2 手术步骤：(1)受区的准备：采用小腿前外侧纵向弧形切口，以骨缺损及假关节为中心，作长约15～25cm切口，切开皮肤，皮下组织及筋膜，自胫前肌内缘分离，直达胫骨后，彻底清除病变组织，有窦道者切除窦道。切除上下端病理骨组织，沟通骨髓腔，直至上下骨端有良好血循环为止。于小腿近侧解剖胫前动脉及大隐静脉。(2)供区的准备：8例游离腓骨移植患者，全部采用小腿外侧切口，根据所需要切取的腓骨长短，自腓骨头后侧开始作长约12～20cm的纵向弧形切口，上端斜向月 国窝，依次切开皮肤、皮下组织及小腿筋膜，于股二头肌后缘解剖游离腓总神经予以保护，自腓骨长肌与比目鱼肌间隙进入，在长屈肌起点内上缘，可见腓骨动静脉，向下进入深面，然后向上游离至胫后动脉分叉处，剪开长屈肌肌腹及腓骨前外侧的腓骨长短肌，根据需要的长度于骨膜下用线锯将腓骨上下端锯断。在胫神经与腓骨动静脉之间自上而下切断胫后肌及骨间膜，在腓骨上保留0.5cm厚的肌肉，在腓骨远侧断端平面结扎切断腓骨血管束，此时腓骨除血管蒂外已全部游离。放松止血带，可见附着于腓骨的一薄层肌肉上，骨髓腔及皮肤边缘不断有血液渗出，如有小动脉的喷血应结扎止血。(3)移植：受区准备妥当后，切断腓骨及腓骨的血管束，用12.5mg/L的肝素盐水，作血管内灌洗，液压节段性扩张动脉后，将其动静脉分别与受区的胫前动脉、大隐静脉在无张力下行端端吻合，一般每根血管缝合8针，作勒血实验通畅后将血管置于软组织床内，将腓骨分别插入胫骨上下端约2cm，用螺丝钉固定上下端各一枚，关闭受区及供区创面。(4)术后的护理：用长腿石膏固定，不用止血药，用妥拉苏林等血管扩张药物扩张血管，抗炎及全身支持治疗。伤口二周后折线，术后三月拄拐行走。
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1.3 随访及结果：最长者2年，最短者半年，均无植骨被吸收现象，8例患者术后三个月骨折上下端有较多骨痂形成，移植的腓骨变粗，除2例患者术后半年仍需拄拐行走外，其余6例患者均可自行行走。
2 讨论
下肢胫骨的大块骨缺损的治疗，传统方法为骨移植，由于移植骨片的血循环中断，除骨膜下表面少数细胞存活外，大部分发生坏死而被更替，移植骨片只为破骨细胞与成骨细胞交替作用之爬行生长取代起了一个支架作用(1)。而骨折愈合，特别在早期骨痂的血液供给，不是来自骨，而是来自软组织(2)，这样就可能造成延迟愈合或不愈合。吻合血管游离腓骨移植立即使游离的移植骨获得良好的血循环，骨细胞保持存活，使移植骨的愈合过程转化为一般骨折的愈合过程，明显地提高了疗效。
总之，通过本组8例患者的诊疗实践，作者认为在胫骨缺损较长，同侧腓骨质量不好，为恢复负重及行走功能。在促进骨折愈合的治疗上，吻合血管的游离腓骨移植是一种比较好的方法，而且对于先天性胫骨假关节的治疗是唯一理想的方法(3)。对于其他部位的管状骨缺损如肱骨大段缺损也可采用此种方法。
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作者单位:周 兵 柳州地区医院外一科
参考文献
[1] 陈中伟，主编.创伤骨科与显微外科.第1版.上海科学出版社，1995：687
[2] 陆欲补，主编.实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社.1991：51
[3] 董 中，主编.骨科手术图谱.第1版.北京：人民卫生出版社，1995：563
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药
1994年元月至1997年3月，我科收治下肢胫骨大块骨缺损患者8例，其中胫骨缺损最长12cm，最短6.5cm。同时伴有窦道形成者1例，疤痕组织者3例，先天性胫骨假关节形成1例。经我科应用吻合血管的腓骨移植术治疗获得痊愈。全组病例经术后随访，平均3个半月有较多骨痂生长，移植腓骨明显增粗，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料：1994年元月至1997年3月我科收治8例下肢胫骨大块骨缺损患者，年龄在14～39岁，平均25.4岁，胫骨缺损最长12cm，最短6.5cm。其中伴有窦道形成者1例，疤痕组织者3例，先天性胫骨假关节形成1例。8例中有2例在外院经一般骨移植失败而转入我院，另一例先天性胫骨假关节形成者也曾在外院行“一般植骨及胫骨钢板螺丝钉内固定术”失败而转入我院。8例患者经检查，患侧下肢胫前、后动脉均存在，除1例先天性胫骨假关节形成者外，7例同侧腓骨均有骨折。全组8例均采用对侧带血管腓骨移植到患侧行血管吻合术。
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1.2 手术步骤：(1)受区的准备：采用小腿前外侧纵向弧形切口，以骨缺损及假关节为中心，作长约15～25cm切口，切开皮肤，皮下组织及筋膜，自胫前肌内缘分离，直达胫骨后，彻底清除病变组织，有窦道者切除窦道。切除上下端病理骨组织，沟通骨髓腔，直至上下骨端有良好血循环为止。于小腿近侧解剖胫前动脉及大隐静脉。(2)供区的准备：8例游离腓骨移植患者，全部采用小腿外侧切口，根据所需要切取的腓骨长短，自腓骨头后侧开始作长约12～20cm的纵向弧形切口，上端斜向月 国窝，依次切开皮肤、皮下组织及小腿筋膜，于股二头肌后缘解剖游离腓总神经予以保护，自腓骨长肌与比目鱼肌间隙进入，在长屈肌起点内上缘，可见腓骨动静脉，向下进入深面，然后向上游离至胫后动脉分叉处，剪开长屈肌肌腹及腓骨前外侧的腓骨长短肌，根据需要的长度于骨膜下用线锯将腓骨上下端锯断。在胫神经与腓骨动静脉之间自上而下切断胫后肌及骨间膜，在腓骨上保留0.5cm厚的肌肉，在腓骨远侧断端平面结扎切断腓骨血管束，此时腓骨除血管蒂外已全部游离。放松止血带，可见附着于腓骨的一薄层肌肉上，骨髓腔及皮肤边缘不断有血液渗出，如有小动脉的喷血应结扎止血。(3)移植：受区准备妥当后，切断腓骨及腓骨的血管束，用12.5mg/L的肝素盐水，作血管内灌洗，液压节段性扩张动脉后，将其动静脉分别与受区的胫前动脉、大隐静脉在无张力下行端端吻合，一般每根血管缝合8针，作勒血实验通畅后将血管置于软组织床内，将腓骨分别插入胫骨上下端约2cm，用螺丝钉固定上下端各一枚，关闭受区及供区创面。(4)术后的护理：用长腿石膏固定，不用止血药，用妥拉苏林等血管扩张药物扩张血管，抗炎及全身支持治疗。伤口二周后折线，术后三月拄拐行走。
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1.3 随访及结果：最长者2年，最短者半年，均无植骨被吸收现象，8例患者术后三个月骨折上下端有较多骨痂形成，移植的腓骨变粗，除2例患者术后半年仍需拄拐行走外，其余6例患者均可自行行走。
2 讨论
下肢胫骨的大块骨缺损的治疗，传统方法为骨移植，由于移植骨片的血循环中断，除骨膜下表面少数细胞存活外，大部分发生坏死而被更替，移植骨片只为破骨细胞与成骨细胞交替作用之爬行生长取代起了一个支架作用(1)。而骨折愈合，特别在早期骨痂的血液供给，不是来自骨，而是来自软组织(2)，这样就可能造成延迟愈合或不愈合。吻合血管游离腓骨移植立即使游离的移植骨获得良好的血循环，骨细胞保持存活，使移植骨的愈合过程转化为一般骨折的愈合过程，明显地提高了疗效。
总之，通过本组8例患者的诊疗实践，作者认为在胫骨缺损较长，同侧腓骨质量不好，为恢复负重及行走功能。在促进骨折愈合的治疗上，吻合血管的游离腓骨移植是一种比较好的方法，而且对于先天性胫骨假关节的治疗是唯一理想的方法(3)。对于其他部位的管状骨缺损如肱骨大段缺损也可采用此种方法。
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作者单位:周 兵 柳州地区医院外一科
参考文献
[1] 陈中伟，主编.创伤骨科与显微外科.第1版.上海科学出版社，1995：687
[2] 陆欲补，主编.实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社.1991：51
[3] 董 中，主编.骨科手术图谱.第1版.北京：人民卫生出版社，1995：563
广西医学
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1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药