新生儿机械通气相关肺炎临床分析
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张华
随着新生儿重症监护病房(NICU)建立与机械通气(MV)的普遍应用，新生儿期呼吸衰竭的病死率显著地降低，而并发通气相关肺炎(VAP)日渐增多，发生率为9%～70%(1)，病死率高达33%～71%(2)。为深入了解临床特点，尽早发现和有效防治，对我院1995年2月～1998年2月在NICU中MV期间出现VAP的新生儿进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：MV治疗新生儿呼吸衰竭56例，男40例，女16例，年龄生后10分钟～22天，病因：羊水吸入综合征14例，肺透明膜病15例，缺氧缺血性脑病9例，呼吸暂停8例，先天性心脏病、败血症各3例，硬肿症、手术后各2例。其中经口气管插管24例，男17例，女7例；经鼻气管插管32例，男23例，女9例。
1.2 方法：所有病例均按常规操作，采用美国纽邦E100i型呼吸机，通气方式为IPPV加PEEP，在MV期间监测体温、肺部体征、血气、血象变化，X线胸片检查及气管内分泌物病原学检查，病原学由专人用法国全自动微生物鉴定系统(ATB)鉴定及做药敏。
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1.3 诊断：凡符合下列条件者诊断为VAP：①在NICU接受48h以上MV，或拔管48h以内发生的肺部感染；②支气管脓性分泌物；③气道分泌物培养阳性；④X线胸片示有新出现、持续点、片状阴影；⑤发热、体温不升，肺部罗音，白细胞计数增多。
2 结果
2.1 新生儿VAP发生率：56例MV者，出现VAP15例，发生率为26.8%，与Fagon等统计一致(1)。其中经鼻插管32例，发生4例(12.5%)，经口插管24例，发生11例(45.8%)，X=7.77，P〈0.01，两者差异有非常显著性。
2.2 新生儿VAP的菌群及药敏：以革兰氏阴性杆菌最常见，共11例，其中绿脓杆菌6例，大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌2例，金葡菌、表皮葡萄球菌各1例，混合感染2例。绿脓杆菌对多种抗生素耐药，只对复达欣、丁胺卡那较敏感，其它革兰氏阴性菌对头孢菌素第3代较敏感。
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2.3 气管导管留置时间与分泌物培养阳性关系：本组病例MV时间长短不一，于插管第3天内、4～6天、6天以上分别采集气道分泌物，培养阳性率分别为16.1%、48.6%、85.5%，显示插管时间愈长，培养阳性率愈高。
2.4 胸片及肺部体征：15例VAP中，12例出现肺部细湿罗音，出现最早为插管后第49h，最晚为第7天；胸片有肺纹理增多，模糊、不同程度点片状阴影，以右下肺多见。
2.5 转归：本组15例病人，根据病原学及药敏结果选择抗生素(主要用头孢噻肟钠及丁胺卡那霉素)，超声雾化吸痰，支持治疗(输免疫球蛋白及血浆)等。治愈8例，好转1例，死亡6例；病死率40%，与文献一致(2)。
3 讨论
3.1 新生儿VPA的发生因素：病因复杂，除新生儿尤其是早产儿免疫功能较差外，正常口腔及鼻咽部存在一定数量的细菌也是一个重要因素。气管插管使气道失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道；机械通气病人抗酸和H受体受阻使胃pH上升，造成微生物在胃肠道内生长，作为革兰氏阴性菌的贮源，90%的MV病人的VAP病原菌是从自身口咽及胃部而来(3)；即内源性感染。呼吸机管道、湿化器、雾化器及吸痰等气道管理操作的污染可造成细菌下行即外源性感染。但Cadwallader等认为持续正压通气方法使管道中凝聚液少且细菌污染较少(4)；故新生儿外源性感染低于成人。插管时间越长，发生VPA的机会越大，有报道长期MV可使机体免疫功能下降，肺部感染率增加(5)，本组资料也证实了此点。此外本人曾报道插管途径的不同，VAP发生率也不同，经鼻插管明显优于经口插管(6)。
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3.2 新生儿VAP的特点：①一般都出现脓性支气管分泌物，且出现时间较早，多在MV后2～4天，这可能与插管后气道分泌物排出相对通畅及气管局部刺激有关。②气道分泌物病原检查以革兰氏阴性杆菌为主，与文献报道结果一致(5)，这提示了革兰氏阴性杆菌是导致MV期间VAP的主要病原菌。③临床上有不同程度发热，或体温不升，血象变化及肺部湿性罗音，以及X线胸片改变，但与院外肺炎患儿相比无特殊规律，缺乏临床症状及体征上的特异性。④诊断主要靠气道的脓性分泌病原学检查阳性，胸片新出现的点状片状阴影。国外采用经纤支镜防污染样本毛刷(PSB)采集支气管分泌物及支气管肺泡灌洗(BAL)，尚未在新生儿开展。
3.3 防治：①严格执行无菌操作，尽量减少外源性感染；②由于口咽及胃肠道定植细菌是VAP的重要来源，近年国外开始用选择性消化道去污染(SDD)或口咽去污染(SOD)来预防感染的发生，我院尚无经验；③采取气管内冲洗吸痰，对于有脓痰及分泌物增多者采用生理盐水加丁胺卡那霉素冲洗吸痰，效果好；④加强呼吸道分泌物的菌群监测，选择敏感抗生素，简便易行可靠；相对而言，丁胺卡那霉素及第3代头孢菌素敏感菌株较多，我们采用丁胺卡那加头孢噻肟钠效果明显；⑤尽可能采用经鼻插管并尽量缩短MV时间，⑥综合治疗：支持治疗、免疫调节治疗(大剂量丙种球蛋白、干扰素)、足够的热量、蛋白质等均对治疗有帮助。
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作者单位：桂林医学院附院新生儿科
参考文献
1 Fagon JY,chaotre J,Domart Y,et al.Nosocomial pneumonia in patients re ceiving continuous mechanica ventilation.Am Rev Respor dis 1989;139:877
2 sterling TR,HoEJ,Brelum WT,et al.Diagnosis and treatment of ventilato r-associated pneumonia:Impact on survival.Chest 1996;110:1025
3 Aerdts SJ,Chadener HA,Van Dalen R,et al.J Antimicrob Chenother 1990;2 6(suppl A):59
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4 Cadwallader HL,Bradly CR,Ayliffe GAJ.J Hosp lnfect 1990;15(1):65
5 徐英美.新生儿机械通气中下呼吸道细菌感染的预防.中华儿科杂志 1993；3( 2)：75
6 张 华.经鼻与经口气管插管抢救新生儿呼吸衰竭的效果评价.华夏医学 1998 ；11(6)：686
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999, http://www.100md.com
随着新生儿重症监护病房(NICU)建立与机械通气(MV)的普遍应用，新生儿期呼吸衰竭的病死率显著地降低，而并发通气相关肺炎(VAP)日渐增多，发生率为9%～70%(1)，病死率高达33%～71%(2)。为深入了解临床特点，尽早发现和有效防治，对我院1995年2月～1998年2月在NICU中MV期间出现VAP的新生儿进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：MV治疗新生儿呼吸衰竭56例，男40例，女16例，年龄生后10分钟～22天，病因：羊水吸入综合征14例，肺透明膜病15例，缺氧缺血性脑病9例，呼吸暂停8例，先天性心脏病、败血症各3例，硬肿症、手术后各2例。其中经口气管插管24例，男17例，女7例；经鼻气管插管32例，男23例，女9例。
1.2 方法：所有病例均按常规操作，采用美国纽邦E100i型呼吸机，通气方式为IPPV加PEEP，在MV期间监测体温、肺部体征、血气、血象变化，X线胸片检查及气管内分泌物病原学检查，病原学由专人用法国全自动微生物鉴定系统(ATB)鉴定及做药敏。
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1.3 诊断：凡符合下列条件者诊断为VAP：①在NICU接受48h以上MV，或拔管48h以内发生的肺部感染；②支气管脓性分泌物；③气道分泌物培养阳性；④X线胸片示有新出现、持续点、片状阴影；⑤发热、体温不升，肺部罗音，白细胞计数增多。
2 结果
2.1 新生儿VAP发生率：56例MV者，出现VAP15例，发生率为26.8%，与Fagon等统计一致(1)。其中经鼻插管32例，发生4例(12.5%)，经口插管24例，发生11例(45.8%)，X=7.77，P〈0.01，两者差异有非常显著性。
2.2 新生儿VAP的菌群及药敏：以革兰氏阴性杆菌最常见，共11例，其中绿脓杆菌6例，大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌2例，金葡菌、表皮葡萄球菌各1例，混合感染2例。绿脓杆菌对多种抗生素耐药，只对复达欣、丁胺卡那较敏感，其它革兰氏阴性菌对头孢菌素第3代较敏感。
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2.3 气管导管留置时间与分泌物培养阳性关系：本组病例MV时间长短不一，于插管第3天内、4～6天、6天以上分别采集气道分泌物，培养阳性率分别为16.1%、48.6%、85.5%，显示插管时间愈长，培养阳性率愈高。
2.4 胸片及肺部体征：15例VAP中，12例出现肺部细湿罗音，出现最早为插管后第49h，最晚为第7天；胸片有肺纹理增多，模糊、不同程度点片状阴影，以右下肺多见。
2.5 转归：本组15例病人，根据病原学及药敏结果选择抗生素(主要用头孢噻肟钠及丁胺卡那霉素)，超声雾化吸痰，支持治疗(输免疫球蛋白及血浆)等。治愈8例，好转1例，死亡6例；病死率40%，与文献一致(2)。
3 讨论
3.1 新生儿VPA的发生因素：病因复杂，除新生儿尤其是早产儿免疫功能较差外，正常口腔及鼻咽部存在一定数量的细菌也是一个重要因素。气管插管使气道失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道；机械通气病人抗酸和H受体受阻使胃pH上升，造成微生物在胃肠道内生长，作为革兰氏阴性菌的贮源，90%的MV病人的VAP病原菌是从自身口咽及胃部而来(3)；即内源性感染。呼吸机管道、湿化器、雾化器及吸痰等气道管理操作的污染可造成细菌下行即外源性感染。但Cadwallader等认为持续正压通气方法使管道中凝聚液少且细菌污染较少(4)；故新生儿外源性感染低于成人。插管时间越长，发生VPA的机会越大，有报道长期MV可使机体免疫功能下降，肺部感染率增加(5)，本组资料也证实了此点。此外本人曾报道插管途径的不同，VAP发生率也不同，经鼻插管明显优于经口插管(6)。
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3.2 新生儿VAP的特点：①一般都出现脓性支气管分泌物，且出现时间较早，多在MV后2～4天，这可能与插管后气道分泌物排出相对通畅及气管局部刺激有关。②气道分泌物病原检查以革兰氏阴性杆菌为主，与文献报道结果一致(5)，这提示了革兰氏阴性杆菌是导致MV期间VAP的主要病原菌。③临床上有不同程度发热，或体温不升，血象变化及肺部湿性罗音，以及X线胸片改变，但与院外肺炎患儿相比无特殊规律，缺乏临床症状及体征上的特异性。④诊断主要靠气道的脓性分泌病原学检查阳性，胸片新出现的点状片状阴影。国外采用经纤支镜防污染样本毛刷(PSB)采集支气管分泌物及支气管肺泡灌洗(BAL)，尚未在新生儿开展。
3.3 防治：①严格执行无菌操作，尽量减少外源性感染；②由于口咽及胃肠道定植细菌是VAP的重要来源，近年国外开始用选择性消化道去污染(SDD)或口咽去污染(SOD)来预防感染的发生，我院尚无经验；③采取气管内冲洗吸痰，对于有脓痰及分泌物增多者采用生理盐水加丁胺卡那霉素冲洗吸痰，效果好；④加强呼吸道分泌物的菌群监测，选择敏感抗生素，简便易行可靠；相对而言，丁胺卡那霉素及第3代头孢菌素敏感菌株较多，我们采用丁胺卡那加头孢噻肟钠效果明显；⑤尽可能采用经鼻插管并尽量缩短MV时间，⑥综合治疗：支持治疗、免疫调节治疗(大剂量丙种球蛋白、干扰素)、足够的热量、蛋白质等均对治疗有帮助。
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作者单位：桂林医学院附院新生儿科
参考文献
1 Fagon JY,chaotre J,Domart Y,et al.Nosocomial pneumonia in patients re ceiving continuous mechanica ventilation.Am Rev Respor dis 1989;139:877
2 sterling TR,HoEJ,Brelum WT,et al.Diagnosis and treatment of ventilato r-associated pneumonia:Impact on survival.Chest 1996;110:1025
3 Aerdts SJ,Chadener HA,Van Dalen R,et al.J Antimicrob Chenother 1990;2 6(suppl A):59
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4 Cadwallader HL,Bradly CR,Ayliffe GAJ.J Hosp lnfect 1990;15(1):65
5 徐英美.新生儿机械通气中下呼吸道细菌感染的预防.中华儿科杂志 1993；3( 2)：75
6 张 华.经鼻与经口气管插管抢救新生儿呼吸衰竭的效果评价.华夏医学 1998 ；11(6)：686
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第6期 No.6 Vol.21 1999, http://www.100md.com