巨大胎儿117例临床分析
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陈文 林苑
关键词 巨大胎儿；产式；并发症；产前诊断
近年来，由于人民生活水平的提高，及其对优生优育认识的增加，孕期营养得到重视，巨大胎儿(出生体重≥4 000 g)有增加的趋势。诊断及处理上稍有疏忽常可导致产科并发症及围产儿死亡率增加。本院1994年1月至1997年12月，收治住院分娩病例4 451例，属巨大胎儿117例。现就产式，产后并发症与巨大胎儿的关系作一浅析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组117例中，男81例，女36例。≥4 500 g者14例(11.97%)，≥5 000 g 2例(1.71%)，最高达5.5 kg；孕38～40周33例(28.21%)，孕40～42周69例(58.97%)；孕42周以上15例(12.82%)；初产妇56例(47.86%)，经产妇61例(52.14%)。年龄21～43岁。妊娠合并糖尿病1例。
, 百拇医药
1.2 方法 将117例巨大胎儿作为观察组；随机选择同期分娩的215例正常体重胎儿(2 500～3 999 g)作为对照组。回顾性分析两组孕妇的分娩方式，母婴并发症及围产儿情况。
2 结果
2.1 巨大胎儿发生率 四年期间巨大胎儿发生率为2.63%，并有逐年增高的趋势，见表1。
表1 1994～1997年本院巨大胎儿发生率
年代 分娩总数 巨大儿数 发生率(%)
1994 1 271 30 2.36
1995 1 1178 20 1.70
1996 1 051 29 2.76
, 百拇医药
1997 951 38 4.00
合计 4 451 117 2.63
2.2 分娩方式比较 见表2。
表2 两组分娩方式比较(例，%)
组别 n 顺产 钳产 臀位牵引 剖宫产
观察组 117 48(41.03) 9(7.69) 0(0) 60(51.28)
对照组 215 156(72.56) 7(3.26) 2(0.93) 50(23.26)
P值 <0.01 >0.05 <0.01
2.3 并发症 见表3。本组资料中，产后出血的发生率为23.93%，正常组仅为1.86%，差异有显著性(P<0.01)。巨大胎儿剖宫产的发生率为52.28%，而正常组为23.26%，两组比较差异有极显著性(P<0.01)。观察组中产后出血28例，其中出血量>1 000 ml的6例，占5.13%。肩难产9例中新生儿锁骨骨折1例，臂丛神经损伤2例，而对照组无一例肩难产。观察组中新生儿窒息15例(12.82%)，其中苍白窒息6例。围产儿死亡3例，死产1例，死胎2例，无一例新生儿死亡。对照组中无一例围产儿死亡。
, 百拇医药
表3 两组并发症比较(例，%)
组别 n 妊高征 产后出血 宫颈裂伤 头盆不称 宫缩乏力 肩难产 新生儿窒息
观察组 117 4(3.42) 28(23.93) 7(5.98) 20(17.94) 26(22.22) 9(7.69) 15(12.82)
对照组 215 6(2.79) 4(1.86) 2(1.71) 18(8.37) 20(9.30) 0(0) 13(6.05)
3 讨论
3.1 与巨大胎儿发生有关的高危因素 巨大胎儿的发生与产次、孕周、营养、肥胖、遗传因素、糖尿病等有关。本组资料中无一例38周前分娩，42周以上分娩者15例(12.82%)，高于郭文琪[1]报道的5.69%。本组资料中经产妇略高于初产妇(61/56)，最高产次6次，而且多数有既往分娩巨大儿的情况。糖尿病患者怀孕或妊娠期糖尿病，可增加围产儿死亡率或新生儿多种并发症。如产前发现胎儿生长过大或孕妇肥胖者，应提高警惕，监测空腹血糖，必要时作糖耐量试验，早期诊断，早期处理，以降低围产期并发症及围产儿病死率。本组中1例为妊娠期糖尿病，该病例第1胎妊娠期血糖6.78 mmol/L，新生儿体重4.35 kg，此次妊娠期血糖7.10 mmol/L，因瘢痕子宫、巨大胎儿(宫高44cm、腹围104 cm)，而于孕40周时择期行剖宫产术，新生儿体重5 kg，出生后第3天因“先天性心脏病、新生儿肺炎”转儿科治疗。在临床中作者发现，孕妇肥胖、营养良好或身材高大者，巨大儿的发生率较高，而且有逐年增高趋势。故在孕期指导孕妇注意科学合理的营养，参加适当的社会活动及锻炼，注意控制体重，是减少巨大儿发生的一个重要环节。
, 百拇医药
3.2 巨大儿对母儿影响 巨大胎儿孕妇常并存其他疾病，如糖尿病、高血压，且产科并发症，如滞产、产后出血、软产道裂伤、阴道助产及剖宫产率均增高，新生儿窒息率、产伤等发生率也高。本组产后出血及剖宫产和肩难产发生率高于正常组。有一经产妇孕42周+死亡，因在家胎头娩出半小时，胎肩未娩出而入院，检查胎心消失，体重4.8 kg(第1胎体重4.1 kg)。本组资料中新生儿窒息的发生率为12.82%，略高于郭文琪[1]报道的11.38%，是正常组(6.05%)的一倍，差异有极显著性(P<0.01)。
3.3 巨大胎儿的诊断及处理
3.3.1 产前诊断 除了解孕产史，检测孕期血糖(必要时作糖尿病筛选试验)之外，正确估计胎儿体重是一个重要环节，但目前尚未有可靠准确的计算公式。白桦[2]提出宫高+腹围≥140可作为诊断巨大胎儿的方法之一，其符合率为57.3%。本组资料中，宫高+腹围≥140者有73例，其符合率为62.39%。这个方法对于临床中初步判定巨大胎儿，有一定帮助，但应结合腹壁的厚薄、羊水的多少(或胎头双顶径)、先露的高低、孕母体重增加的情况来综合分析，以提高准确率。本院另采用了宫高×腹围=胎儿体重(g)的计算方法，其误差在200 g以内的占50.43%(59/117)。故作者认为在目前未找到较好的预测方法之前，此计算方法对临床筛查巨大胎儿，有一定实用价值。用B超测量胎儿双顶径或股骨长径、胸围、腹围等，也是目前常用的方法，但由于受胎头变形影响，个体差异较大，并且与检查者的技术有关，故此法有一定误差。文献[3]报道胎头双顶径≥9.5 cm，胎儿股骨长径≥7.5 cm，即可拟诊为巨大胎儿。
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3.3.2 分娩的处理 ①高度怀疑巨大胎儿者，孕36周后可检测胎儿成熟度，如胎肺成熟，或达孕40周，可适时引产，尤其不要延至过期妊娠[4]。本组孕40周以上84例(71.79%)，其中2例死胎。②密切观察产程，并要重视原发性或继发性宫缩乏力，如产程图中出现异常(活跃期停滞或延缓，减速期延长，第2产程延长，或经过试产胎头仍不入盆，或胎头停滞于坐骨棘水平)时，应放宽剖宫产指征，争取手术时机，以减少肩难产及母儿并发症的发生。在本组产程图中发现，初产妇进入活跃后期及第2产程后，有产程延缓及停滞的表现，且多伴有继发性宫缩乏力(观察组22.22%，对照组9.30%)，头盆不称发生率也较正常胎儿组高。但经产妇，则无明显的产程延缓现象，其中有11例经产妇急产(总产程在3 h内)，占9.40%(11/117)。所以，在产程图的监护下严密观察产程，只要产妇骨盆够宽大，产力好，即可顺利通过产道分娩[5]。③巨大胎儿合并以下情况可行剖宫产：骨盆狭窄或头盆不称；过期妊娠或糖尿病孕妇；胎位异常或头位异常，试产，发现宫缩乏力。④阴道产时，胎儿娩出前可作较大的会阴侧切术，预防会阴严重裂伤。⑤巨大胎儿娩出后立即静推催产素10U，然后静滴维持2～4 h，预防产后出血。胎儿从阴道娩出后应常规行阴道检查，及时发现，及时处理软产道损伤。新生儿亦应常规检查有无骨折现象。
, 百拇医药
作者单位：广东省汕头市第二人民医院(汕头 515011)
参考文献
1 郭文琪.巨大胎儿123例临床分析.现代妇产科进展，1998，7：387
2 白 桦.巨大胎儿392例分析.中华妇产科杂志，1987，22：41
3 尚丽新，巴来春，王少为，等.对巨大儿采取积极干预措施改善围产儿预后的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：240
4 韩玉兰.巨大儿的分娩方式及预后.现代妇产科进展，1997，6：383
5 杨剑秋，高 平，徐蕴华，等.159例巨大胎儿临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：294
(19990730 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药
关键词 巨大胎儿；产式；并发症；产前诊断
近年来，由于人民生活水平的提高，及其对优生优育认识的增加，孕期营养得到重视，巨大胎儿(出生体重≥4 000 g)有增加的趋势。诊断及处理上稍有疏忽常可导致产科并发症及围产儿死亡率增加。本院1994年1月至1997年12月，收治住院分娩病例4 451例，属巨大胎儿117例。现就产式，产后并发症与巨大胎儿的关系作一浅析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组117例中，男81例，女36例。≥4 500 g者14例(11.97%)，≥5 000 g 2例(1.71%)，最高达5.5 kg；孕38～40周33例(28.21%)，孕40～42周69例(58.97%)；孕42周以上15例(12.82%)；初产妇56例(47.86%)，经产妇61例(52.14%)。年龄21～43岁。妊娠合并糖尿病1例。
, 百拇医药
1.2 方法 将117例巨大胎儿作为观察组；随机选择同期分娩的215例正常体重胎儿(2 500～3 999 g)作为对照组。回顾性分析两组孕妇的分娩方式，母婴并发症及围产儿情况。
2 结果
2.1 巨大胎儿发生率 四年期间巨大胎儿发生率为2.63%，并有逐年增高的趋势，见表1。
表1 1994～1997年本院巨大胎儿发生率
年代 分娩总数 巨大儿数 发生率(%)
1994 1 271 30 2.36
1995 1 1178 20 1.70
1996 1 051 29 2.76
, 百拇医药
1997 951 38 4.00
合计 4 451 117 2.63
2.2 分娩方式比较 见表2。
表2 两组分娩方式比较(例，%)
组别 n 顺产 钳产 臀位牵引 剖宫产
观察组 117 48(41.03) 9(7.69) 0(0) 60(51.28)
对照组 215 156(72.56) 7(3.26) 2(0.93) 50(23.26)
P值 <0.01 >0.05 <0.01
2.3 并发症 见表3。本组资料中，产后出血的发生率为23.93%，正常组仅为1.86%，差异有显著性(P<0.01)。巨大胎儿剖宫产的发生率为52.28%，而正常组为23.26%，两组比较差异有极显著性(P<0.01)。观察组中产后出血28例，其中出血量>1 000 ml的6例，占5.13%。肩难产9例中新生儿锁骨骨折1例，臂丛神经损伤2例，而对照组无一例肩难产。观察组中新生儿窒息15例(12.82%)，其中苍白窒息6例。围产儿死亡3例，死产1例，死胎2例，无一例新生儿死亡。对照组中无一例围产儿死亡。
, 百拇医药
表3 两组并发症比较(例，%)
组别 n 妊高征 产后出血 宫颈裂伤 头盆不称 宫缩乏力 肩难产 新生儿窒息
观察组 117 4(3.42) 28(23.93) 7(5.98) 20(17.94) 26(22.22) 9(7.69) 15(12.82)
对照组 215 6(2.79) 4(1.86) 2(1.71) 18(8.37) 20(9.30) 0(0) 13(6.05)
3 讨论
3.1 与巨大胎儿发生有关的高危因素 巨大胎儿的发生与产次、孕周、营养、肥胖、遗传因素、糖尿病等有关。本组资料中无一例38周前分娩，42周以上分娩者15例(12.82%)，高于郭文琪[1]报道的5.69%。本组资料中经产妇略高于初产妇(61/56)，最高产次6次，而且多数有既往分娩巨大儿的情况。糖尿病患者怀孕或妊娠期糖尿病，可增加围产儿死亡率或新生儿多种并发症。如产前发现胎儿生长过大或孕妇肥胖者，应提高警惕，监测空腹血糖，必要时作糖耐量试验，早期诊断，早期处理，以降低围产期并发症及围产儿病死率。本组中1例为妊娠期糖尿病，该病例第1胎妊娠期血糖6.78 mmol/L，新生儿体重4.35 kg，此次妊娠期血糖7.10 mmol/L，因瘢痕子宫、巨大胎儿(宫高44cm、腹围104 cm)，而于孕40周时择期行剖宫产术，新生儿体重5 kg，出生后第3天因“先天性心脏病、新生儿肺炎”转儿科治疗。在临床中作者发现，孕妇肥胖、营养良好或身材高大者，巨大儿的发生率较高，而且有逐年增高趋势。故在孕期指导孕妇注意科学合理的营养，参加适当的社会活动及锻炼，注意控制体重，是减少巨大儿发生的一个重要环节。
, 百拇医药
3.2 巨大儿对母儿影响 巨大胎儿孕妇常并存其他疾病，如糖尿病、高血压，且产科并发症，如滞产、产后出血、软产道裂伤、阴道助产及剖宫产率均增高，新生儿窒息率、产伤等发生率也高。本组产后出血及剖宫产和肩难产发生率高于正常组。有一经产妇孕42周+死亡，因在家胎头娩出半小时，胎肩未娩出而入院，检查胎心消失，体重4.8 kg(第1胎体重4.1 kg)。本组资料中新生儿窒息的发生率为12.82%，略高于郭文琪[1]报道的11.38%，是正常组(6.05%)的一倍，差异有极显著性(P<0.01)。
3.3 巨大胎儿的诊断及处理
3.3.1 产前诊断 除了解孕产史，检测孕期血糖(必要时作糖尿病筛选试验)之外，正确估计胎儿体重是一个重要环节，但目前尚未有可靠准确的计算公式。白桦[2]提出宫高+腹围≥140可作为诊断巨大胎儿的方法之一，其符合率为57.3%。本组资料中，宫高+腹围≥140者有73例，其符合率为62.39%。这个方法对于临床中初步判定巨大胎儿，有一定帮助，但应结合腹壁的厚薄、羊水的多少(或胎头双顶径)、先露的高低、孕母体重增加的情况来综合分析，以提高准确率。本院另采用了宫高×腹围=胎儿体重(g)的计算方法，其误差在200 g以内的占50.43%(59/117)。故作者认为在目前未找到较好的预测方法之前，此计算方法对临床筛查巨大胎儿，有一定实用价值。用B超测量胎儿双顶径或股骨长径、胸围、腹围等，也是目前常用的方法，但由于受胎头变形影响，个体差异较大，并且与检查者的技术有关，故此法有一定误差。文献[3]报道胎头双顶径≥9.5 cm，胎儿股骨长径≥7.5 cm，即可拟诊为巨大胎儿。
, http://www.100md.com
3.3.2 分娩的处理 ①高度怀疑巨大胎儿者，孕36周后可检测胎儿成熟度，如胎肺成熟，或达孕40周，可适时引产，尤其不要延至过期妊娠[4]。本组孕40周以上84例(71.79%)，其中2例死胎。②密切观察产程，并要重视原发性或继发性宫缩乏力，如产程图中出现异常(活跃期停滞或延缓，减速期延长，第2产程延长，或经过试产胎头仍不入盆，或胎头停滞于坐骨棘水平)时，应放宽剖宫产指征，争取手术时机，以减少肩难产及母儿并发症的发生。在本组产程图中发现，初产妇进入活跃后期及第2产程后，有产程延缓及停滞的表现，且多伴有继发性宫缩乏力(观察组22.22%，对照组9.30%)，头盆不称发生率也较正常胎儿组高。但经产妇，则无明显的产程延缓现象，其中有11例经产妇急产(总产程在3 h内)，占9.40%(11/117)。所以，在产程图的监护下严密观察产程，只要产妇骨盆够宽大，产力好，即可顺利通过产道分娩[5]。③巨大胎儿合并以下情况可行剖宫产：骨盆狭窄或头盆不称；过期妊娠或糖尿病孕妇；胎位异常或头位异常，试产，发现宫缩乏力。④阴道产时，胎儿娩出前可作较大的会阴侧切术，预防会阴严重裂伤。⑤巨大胎儿娩出后立即静推催产素10U，然后静滴维持2～4 h，预防产后出血。胎儿从阴道娩出后应常规行阴道检查，及时发现，及时处理软产道损伤。新生儿亦应常规检查有无骨折现象。
, 百拇医药
作者单位：广东省汕头市第二人民医院(汕头 515011)
参考文献
1 郭文琪.巨大胎儿123例临床分析.现代妇产科进展，1998，7：387
2 白 桦.巨大胎儿392例分析.中华妇产科杂志，1987，22：41
3 尚丽新，巴来春，王少为，等.对巨大儿采取积极干预措施改善围产儿预后的临床研究.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：240
4 韩玉兰.巨大儿的分娩方式及预后.现代妇产科进展，1997，6：383
5 杨剑秋，高 平，徐蕴华，等.159例巨大胎儿临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：294
(19990730 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, 百拇医药