重症肺结核继发下呼吸道感染106例分析
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重症肺结核继发下呼吸道感染有其临床特点，笔者对106例患者作临床综合分析，以提高对此类感染的认识。
1 对象与方法
1.1 研究对象：1995～1997年住院的符合重症肺结核诊断标准(1)的152例患者，其中继发下呼吸道感染者106例，发病率68.8%，平均年龄60.4岁，大于60岁者占64.2%，男∶女=4∶1。
1.2 方法：(1)对症状、体征及各器官功能变化进行观察。(2)致病菌检查：取深部痰进行普通菌、真菌培养及鉴定，分离出的细菌作药敏分析，并行抗酸染色找结核菌。(3)胸部x线、全血细胞计数等检查。
2 结果
2.1 原发病：肺结核病程6月至30年，5年以上者为60.2%，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型(包括肺毁损)肺结核分别占4.7%，38.7%及56.6%，52.8%有空洞，伴结核性胸膜炎15.1%，大咯血14.2%，肺外结核9.4%。
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2.2 合并症：所有患者均有一种或多种合并症，其中营养不良发生率为66%，慢性肺心病心功能不全者59.4%，呼吸衰竭50.9%，慢支肺气肿37.2%，糖尿病26.4%，高血压、冠心病24.5%，以及哮喘、气胸、支气管肺癌、结缔组织病等。
2.3 临床表现：咳嗽61.3%，咳痰49%，发热38.7%，仅有发热而无呼吸道症状者11.3%，仅表现为心肺功能衰竭者23.4%，血白细胞增高者42.5%，多数老人在正常范围或降低。
2.4 x线胸片：62.4%表现为原发病灶恶化，仅18.9%出现新的浸润病灶，病灶无变化者17%。
2.5 分组及痰菌情况：(1)入院时已有下呼吸道感染者为院外感染占68.9%；符合《医院内获得性支气管——肺感染诊断标准》(2)者为院内感染者占52.8%；(2)痰结核菌阳性率65.1%，院外组痰普通菌检出阳性率为87.7%，院内组为71.4%，G+球菌检出率院外组为67.2%，主要是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌；院内组为60%，主要为金葡菌及肺炎球菌；G-杆菌检出率院外组为38.2%，主要为克雷伯杆菌及流感嗜血杆菌；院内组为40%，主要为绿脓杆菌及大肠杆菌，真菌感染率为8.5%，全部发生在院内组，占院内感染的16.1%。
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2.6 致病菌耐药情况：两组致病菌的药敏情况见表1，主要致病菌的耐药性情况见表2。
表1 两组致病菌抗生素敏感性(%)
抗生素名称 院外组 院内组
G+球菌 G-杆菌 G+球菌 G-杆菌
青霉素G 49.2 16.5
红霉素 55.6 34.3
氨苄青霉素 13.2 5.1 5.2 2.1
羧苄青霉素 10.3 15.2 7.8 5.6
安灭菌 88.8 70.6
头孢唑啉 80.8 52.2
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丁胺卡那霉素 73.5 46.5
庆大霉素 45.3 30.5
妥布霉素 82.7 62.0
复达欣 70.3 50.0
菌必治 78.4 69.7
头孢噻吩钠 87.5 70.3
环丙沙星 76 60
表2 四种致病菌耐药率(%)
抗生素名称 肺炎双球菌 金葡菌 抗生素名称 克雷伯杆菌 绿脓杆菌
青霉素G 53.0 94.8 复达欣 21.2 25.0
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红霉素 60.4 96.5 菌必治 40.0 35.4
苯唑青霉素 55.6 头孢呱酮 38.3 43.0
氨苄青霉素 91.0 93.7 氨苄青霉素 96.6 95.3
羧苄青霉素 92.5 94.1 羧苄青霉素 80.9 80.5
头孢唑啉 65.0 68.5 丁胺卡那霉素 27.5 67.3
安灭菌 15.3 35.3 妥布霉素 20.0 28.1
丁胺卡那霉素 71.7 71.4 环丙沙星 6.8 12.6
2.7 治疗及转归：多途经联合应用敏感抗生素，积极抗痨治疗及综合治疗。MODS发生率为32.3%，死亡率院外组16.4%，院内组44.6%，总死亡率34.9%。
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3 讨论
本组重症肺结核继发下呼吸道感染发病率达68.8%，以下易感因素是发病的基础：(1)老年；(2)病程长，肺结构严重破坏；(3)合并营养不良或糖尿病；(4)心肺功能严重受损；(5)多种及多系统合并症，研究表明(3)严重活动性肺结核患者的T淋巴细胞水平降低，细胞免疫功能受损，加上肺结构严重破坏，对致病菌的抵抗力明显降低。全身和呼吸道局部免疫功能障碍是重症肺结核极易继发下呼吸道感染的重要体质因素。
本组患者临床表现无特异性，与原发病表现不易区别，相当多患者被误诊或漏诊，结合资料本文提出重症肺结核继发下呼吸道感染的诊断参考：(1)有明确易感因素者；(2)在原发病基础上出现下列2条及2条以上者：a咳嗽、咳痰加重。6中度以上发热或低热转变为中度以上发热。C肺部湿性口 罗音出现或增多。d胸片示原发病灶恶化或出现新的病灶。(3)在正规抗痨治疗下出现用原发病不能解释的MODS；(4)痰细菌学检查阳性。
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本组院外感染占68.9%，院内感染多发生于住院时间长，营养状况差，肺毁损严重者，院外感染的主要致病菌是以肺炎球菌、金葡萄为主的G+球菌。与文献报道(4，5)不同的是：本组院内感染的主要致病菌是以金葡菌为主的G+球菌，本组真菌感染情况严重，占院内感染的16.1%，多为长期应用抗生素者，本结果提示：重症肺结核继发下呼吸道感染的主要致病菌为G+球菌，真菌感染已成为院内感染的重要因素。
表1及表2显示致病菌耐药情况严重，四种主要致病菌对氨苄、羧苄青霉素几乎不敏感，对青霉素G、红霉素、头孢唑啉、阿米卡星等也仅低——中度敏感，对第三代头孢菌素的耐药性有增加趋势，耐药菌株感染在院内感染中更为突出，此结果与文献报道(6)相似，但第三代喹诺酮类、抗β-内酰胺酶的青霉素类及第三代氨基糖甙类抗生素的耐药性仍较低。据此，作者对重症肺结核继发下呼吸道感染的抗生素应用提出如下建议：(1)争取尽早作出病原学诊断应用敏感抗生素。(2)不论院内外感染，氨苄、羧苄青霉素均已严重耐药，不宜再使用。(3)G+球菌感染选用抗β-内酰胺酶的青霉素类抗生素或联合用药，G-杆菌感染以第三代头孢类、第三代喹诺酮类及妥布霉素等为主。(4)反复院内感染或抗生素疗效不佳时应注意真菌感染。(5)多途径给药。
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本组院外感染死亡率为16.4%，院内感染的死亡率为44.6%， 总死亡率达34.9%，与文献报道(7，8)的重症感染的死亡率相似，说明重症肺结核继发下呼吸道感染是一种严重感染，是重症肺结核的主要死亡原因之一。本组MODS的发生率达32.3%，提示除强有力的抗生素治疗外，包括积极的器官支持治疗在内的综合治疗也是必不可少的。
作者单位：广西区龙潭医院
参考文献
1 张卫斌.重症肺结核与多器官衰竭.中华结核和呼吸杂志 1991；1：38
2 全国肺部感染学术会议医院内获得性支气管——肺部感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志 1990；6：372
3 关子安主编.现代结核病学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1996：75
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4 White pnemonia in hospital.Br J Dis chest 1988;82:121
5 邓伟吾.医院内获得性肺炎.现代呼吸病进展.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994：165
6 汪 复.细菌耐药机理和耐药性变迁.中华内科杂志 1989；28：691
7 Lim I.A prospective hospital study of the aetiology of community-acquiced pneumonia.Med J Aust 1989;15:87
8 邓伟吾.加强医院获得性肺炎的防治研究.中华结核和呼吸杂志 1994；17：4
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, http://www.100md.com
重症肺结核继发下呼吸道感染有其临床特点，笔者对106例患者作临床综合分析，以提高对此类感染的认识。
1 对象与方法
1.1 研究对象：1995～1997年住院的符合重症肺结核诊断标准(1)的152例患者，其中继发下呼吸道感染者106例，发病率68.8%，平均年龄60.4岁，大于60岁者占64.2%，男∶女=4∶1。
1.2 方法：(1)对症状、体征及各器官功能变化进行观察。(2)致病菌检查：取深部痰进行普通菌、真菌培养及鉴定，分离出的细菌作药敏分析，并行抗酸染色找结核菌。(3)胸部x线、全血细胞计数等检查。
2 结果
2.1 原发病：肺结核病程6月至30年，5年以上者为60.2%，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型(包括肺毁损)肺结核分别占4.7%，38.7%及56.6%，52.8%有空洞，伴结核性胸膜炎15.1%，大咯血14.2%，肺外结核9.4%。
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2.2 合并症：所有患者均有一种或多种合并症，其中营养不良发生率为66%，慢性肺心病心功能不全者59.4%，呼吸衰竭50.9%，慢支肺气肿37.2%，糖尿病26.4%，高血压、冠心病24.5%，以及哮喘、气胸、支气管肺癌、结缔组织病等。
2.3 临床表现：咳嗽61.3%，咳痰49%，发热38.7%，仅有发热而无呼吸道症状者11.3%，仅表现为心肺功能衰竭者23.4%，血白细胞增高者42.5%，多数老人在正常范围或降低。
2.4 x线胸片：62.4%表现为原发病灶恶化，仅18.9%出现新的浸润病灶，病灶无变化者17%。
2.5 分组及痰菌情况：(1)入院时已有下呼吸道感染者为院外感染占68.9%；符合《医院内获得性支气管——肺感染诊断标准》(2)者为院内感染者占52.8%；(2)痰结核菌阳性率65.1%，院外组痰普通菌检出阳性率为87.7%，院内组为71.4%，G+球菌检出率院外组为67.2%，主要是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌；院内组为60%，主要为金葡菌及肺炎球菌；G-杆菌检出率院外组为38.2%，主要为克雷伯杆菌及流感嗜血杆菌；院内组为40%，主要为绿脓杆菌及大肠杆菌，真菌感染率为8.5%，全部发生在院内组，占院内感染的16.1%。
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2.6 致病菌耐药情况：两组致病菌的药敏情况见表1，主要致病菌的耐药性情况见表2。
表1 两组致病菌抗生素敏感性(%)
抗生素名称 院外组 院内组
G+球菌 G-杆菌 G+球菌 G-杆菌
青霉素G 49.2 16.5
红霉素 55.6 34.3
氨苄青霉素 13.2 5.1 5.2 2.1
羧苄青霉素 10.3 15.2 7.8 5.6
安灭菌 88.8 70.6
头孢唑啉 80.8 52.2
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丁胺卡那霉素 73.5 46.5
庆大霉素 45.3 30.5
妥布霉素 82.7 62.0
复达欣 70.3 50.0
菌必治 78.4 69.7
头孢噻吩钠 87.5 70.3
环丙沙星 76 60
表2 四种致病菌耐药率(%)
抗生素名称 肺炎双球菌 金葡菌 抗生素名称 克雷伯杆菌 绿脓杆菌
青霉素G 53.0 94.8 复达欣 21.2 25.0
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红霉素 60.4 96.5 菌必治 40.0 35.4
苯唑青霉素 55.6 头孢呱酮 38.3 43.0
氨苄青霉素 91.0 93.7 氨苄青霉素 96.6 95.3
羧苄青霉素 92.5 94.1 羧苄青霉素 80.9 80.5
头孢唑啉 65.0 68.5 丁胺卡那霉素 27.5 67.3
安灭菌 15.3 35.3 妥布霉素 20.0 28.1
丁胺卡那霉素 71.7 71.4 环丙沙星 6.8 12.6
2.7 治疗及转归：多途经联合应用敏感抗生素，积极抗痨治疗及综合治疗。MODS发生率为32.3%，死亡率院外组16.4%，院内组44.6%，总死亡率34.9%。
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3 讨论
本组重症肺结核继发下呼吸道感染发病率达68.8%，以下易感因素是发病的基础：(1)老年；(2)病程长，肺结构严重破坏；(3)合并营养不良或糖尿病；(4)心肺功能严重受损；(5)多种及多系统合并症，研究表明(3)严重活动性肺结核患者的T淋巴细胞水平降低，细胞免疫功能受损，加上肺结构严重破坏，对致病菌的抵抗力明显降低。全身和呼吸道局部免疫功能障碍是重症肺结核极易继发下呼吸道感染的重要体质因素。
本组患者临床表现无特异性，与原发病表现不易区别，相当多患者被误诊或漏诊，结合资料本文提出重症肺结核继发下呼吸道感染的诊断参考：(1)有明确易感因素者；(2)在原发病基础上出现下列2条及2条以上者：a咳嗽、咳痰加重。6中度以上发热或低热转变为中度以上发热。C肺部湿性口 罗音出现或增多。d胸片示原发病灶恶化或出现新的病灶。(3)在正规抗痨治疗下出现用原发病不能解释的MODS；(4)痰细菌学检查阳性。
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本组院外感染占68.9%，院内感染多发生于住院时间长，营养状况差，肺毁损严重者，院外感染的主要致病菌是以肺炎球菌、金葡萄为主的G+球菌。与文献报道(4，5)不同的是：本组院内感染的主要致病菌是以金葡菌为主的G+球菌，本组真菌感染情况严重，占院内感染的16.1%，多为长期应用抗生素者，本结果提示：重症肺结核继发下呼吸道感染的主要致病菌为G+球菌，真菌感染已成为院内感染的重要因素。
表1及表2显示致病菌耐药情况严重，四种主要致病菌对氨苄、羧苄青霉素几乎不敏感，对青霉素G、红霉素、头孢唑啉、阿米卡星等也仅低——中度敏感，对第三代头孢菌素的耐药性有增加趋势，耐药菌株感染在院内感染中更为突出，此结果与文献报道(6)相似，但第三代喹诺酮类、抗β-内酰胺酶的青霉素类及第三代氨基糖甙类抗生素的耐药性仍较低。据此，作者对重症肺结核继发下呼吸道感染的抗生素应用提出如下建议：(1)争取尽早作出病原学诊断应用敏感抗生素。(2)不论院内外感染，氨苄、羧苄青霉素均已严重耐药，不宜再使用。(3)G+球菌感染选用抗β-内酰胺酶的青霉素类抗生素或联合用药，G-杆菌感染以第三代头孢类、第三代喹诺酮类及妥布霉素等为主。(4)反复院内感染或抗生素疗效不佳时应注意真菌感染。(5)多途径给药。
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本组院外感染死亡率为16.4%，院内感染的死亡率为44.6%， 总死亡率达34.9%，与文献报道(7，8)的重症感染的死亡率相似，说明重症肺结核继发下呼吸道感染是一种严重感染，是重症肺结核的主要死亡原因之一。本组MODS的发生率达32.3%，提示除强有力的抗生素治疗外，包括积极的器官支持治疗在内的综合治疗也是必不可少的。
作者单位：广西区龙潭医院
参考文献
1 张卫斌.重症肺结核与多器官衰竭.中华结核和呼吸杂志 1991；1：38
2 全国肺部感染学术会议医院内获得性支气管——肺部感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志 1990；6：372
3 关子安主编.现代结核病学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1996：75
, 百拇医药
4 White pnemonia in hospital.Br J Dis chest 1988;82:121
5 邓伟吾.医院内获得性肺炎.现代呼吸病进展.第1版.北京：中国医药科技出版社，1994：165
6 汪 复.细菌耐药机理和耐药性变迁.中华内科杂志 1989；28：691
7 Lim I.A prospective hospital study of the aetiology of community-acquiced pneumonia.Med J Aust 1989;15:87
8 邓伟吾.加强医院获得性肺炎的防治研究.中华结核和呼吸杂志 1994；17：4
广西医学
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1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, http://www.100md.com