锥颅引流术治疗急性外伤性颅内血肿
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黄全
我院于1994～1998年采用经皮锥颅、注入尿激酶(uk)引流术治疗急性颅内血肿38例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组38例，男28例，女10例。年龄最小3个月，最大78岁，平均28.5岁。车祸伤16例，打击伤14例，坠落伤8例。GCS计分：5～8分5例，9～12分17例，13～15分16例。伤后至引流时间：24小时以内12例，24～48小时15例，48～72小时11例。
1.2 CT扫描：(1)血肿部位：血肿均位于幕上颞顶额部，硬膜外28例，硬膜下6例，脑内13例。单侧血肿29例，双侧血肿9例，伴程度不等脑挫伤31例。(2)占位效应：中线移位26例，脑室变形28例，环池变窄20例。(3)本组血肿量20～60ml，平均34ml，30ml以上29例。
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1.3 方法：根据CT片或在CT室定位，局麻，在血肿最大层面经皮锥颅，硬膜外血肿直接置入引流管，硬膜下和脑内血肿用脑穿针穿刺血肿后再套入引流管，引流管使用3～5mm硅胶管，末端剪有多个侧孔。置管成功后，反复用生理盐水冲洗血肿腔，吸出血凝块，后注入uk2～3万u，夹管4小时后开放，持续引流，每天1次，引出量与术前计算量相当时，复查CT拔管。
1.4 结果：疗程2～5天，平均2.9天。全组病人治愈，血肿消失。
2 讨论
既往锥颅引流术仅用于院前急救和脑内血肿(1，2)，前者作为一种临时性措施，可以缓解部份颅内压，以争取时间送院治疗，后者则只能引流液态血肿，固态血肿难以引出，且穿刺部位不易掌握，血肿量亦不易估计，效果较差，所以少用。CT问世后，能清楚了解颅内血肿部位、性质和量的多少，穿刺血肿腔准确，加上应用纤溶药物，如uk，溶解血肿得以引流，因其效果较好，近年得到较广泛的采用。
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uk通过激活纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白降解，故能溶解血肿，该药无抗原性，安全性高，是目前国内应用较多的一种溶凝剂。uk溶解血肿为液态后，不但能引流出体外，亦易于吸收。
一般认为，幕上血肿大于30ml需手术治疗，少于30ml可以保守治疗。根据我们的经验，幕上血肿30～60ml，中线移位在1cm以内，无脑疝，均可选择锥颅术。至于硬膜外和脑内血肿在30ml以下病例，虽可保守治疗，但是，硬膜外血肿吸收缓慢，2周后完全吸收仅占28%(3)，不能吸收血肿，易出现机化(1)。脑内血肿虽然吸收较快，但也需2周，如果待其自行吸收，则血肿对脑组织造成的压迫、脑组织缺血、软化已呈不可逆损害(4)。所以，对少量的硬膜外和脑内血肿，也应早期锥颅引流。硬膜下少量血肿，因呈薄层状态，穿刺深度较难掌握以及幕下血肿，不主张应用。
锥颅引流术用于婴幼儿和老年伴重要脏器功能不全病例，更能体现其优点。本组1例3个月婴儿，坠落伤，昏迷，左侧瞳孔散大，脑疝，CT片见左侧颞顶额部硬膜下血肿，量40ml，经前囱穿刺和在左侧鳞状缝穿刺置管引流，抽吸出大部分血肿，婴儿当时清醒，啼哭，左侧瞳孔缩小，2天后复查CT，血肿消失。又如1例78岁患者，车祸伤，昏迷，GCS 6分，CT片见右额顶部脑内血肿，量50ml，该病例有高血压，冠心病，肺气肿，糖尿病等多种疾病，开颅易出现并发症，经锥颅引流，患者清醒，3天后复查CT血肿消失。
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血肿较大，CT层面较多的病例，用CT片定位即可。血肿小，CT层面较少的，为保证穿刺准确，需在CT室定位。如是硬膜外血肿，用4.5mm钻头，经皮锥穿颅骨后，直接置入较大引流管。硬膜下或脑内血肿，用较细钻头锥颅，脑穿针穿刺血肿腔后，再套入引流管。我们主张用手摇骨锥，不用手锥，因手锥不能选择钻头大小。置管成功后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，尽量吸出小的血凝块，再经引流管注入uk2～3万u，夹管4小时，待其血肿溶解，然后开放持续引流。每天用uk1次，疗程2～5天。引流量与术前估算的血肿量相当时，复查CT，血肿消失后拔管。要注意无菌操作，预防感染，保持引流管的干燥，留置引流管以不超过5天为宜。术后要密切观察病情变化，动态CT检测，如病情恶化，血肿增大，开颅清除血肿。
锥颅引流术操作简单，容易掌握，只要指征选择得当，不失为治疗颅内血肿的有效手段。
广东珠海市香洲区人民医院外科
参考文献
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[1]王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：332～339
[2]王忠诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1974：151
[3]张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应症探讨.中华神经外科杂志 1995；(11)：161
[4]朱 毅，韩世福，成力伟，等.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会.中华神经外科杂志 1995；(11)：114
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药
我院于1994～1998年采用经皮锥颅、注入尿激酶(uk)引流术治疗急性颅内血肿38例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组38例，男28例，女10例。年龄最小3个月，最大78岁，平均28.5岁。车祸伤16例，打击伤14例，坠落伤8例。GCS计分：5～8分5例，9～12分17例，13～15分16例。伤后至引流时间：24小时以内12例，24～48小时15例，48～72小时11例。
1.2 CT扫描：(1)血肿部位：血肿均位于幕上颞顶额部，硬膜外28例，硬膜下6例，脑内13例。单侧血肿29例，双侧血肿9例，伴程度不等脑挫伤31例。(2)占位效应：中线移位26例，脑室变形28例，环池变窄20例。(3)本组血肿量20～60ml，平均34ml，30ml以上29例。
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1.3 方法：根据CT片或在CT室定位，局麻，在血肿最大层面经皮锥颅，硬膜外血肿直接置入引流管，硬膜下和脑内血肿用脑穿针穿刺血肿后再套入引流管，引流管使用3～5mm硅胶管，末端剪有多个侧孔。置管成功后，反复用生理盐水冲洗血肿腔，吸出血凝块，后注入uk2～3万u，夹管4小时后开放，持续引流，每天1次，引出量与术前计算量相当时，复查CT拔管。
1.4 结果：疗程2～5天，平均2.9天。全组病人治愈，血肿消失。
2 讨论
既往锥颅引流术仅用于院前急救和脑内血肿(1，2)，前者作为一种临时性措施，可以缓解部份颅内压，以争取时间送院治疗，后者则只能引流液态血肿，固态血肿难以引出，且穿刺部位不易掌握，血肿量亦不易估计，效果较差，所以少用。CT问世后，能清楚了解颅内血肿部位、性质和量的多少，穿刺血肿腔准确，加上应用纤溶药物，如uk，溶解血肿得以引流，因其效果较好，近年得到较广泛的采用。
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uk通过激活纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白降解，故能溶解血肿，该药无抗原性，安全性高，是目前国内应用较多的一种溶凝剂。uk溶解血肿为液态后，不但能引流出体外，亦易于吸收。
一般认为，幕上血肿大于30ml需手术治疗，少于30ml可以保守治疗。根据我们的经验，幕上血肿30～60ml，中线移位在1cm以内，无脑疝，均可选择锥颅术。至于硬膜外和脑内血肿在30ml以下病例，虽可保守治疗，但是，硬膜外血肿吸收缓慢，2周后完全吸收仅占28%(3)，不能吸收血肿，易出现机化(1)。脑内血肿虽然吸收较快，但也需2周，如果待其自行吸收，则血肿对脑组织造成的压迫、脑组织缺血、软化已呈不可逆损害(4)。所以，对少量的硬膜外和脑内血肿，也应早期锥颅引流。硬膜下少量血肿，因呈薄层状态，穿刺深度较难掌握以及幕下血肿，不主张应用。
锥颅引流术用于婴幼儿和老年伴重要脏器功能不全病例，更能体现其优点。本组1例3个月婴儿，坠落伤，昏迷，左侧瞳孔散大，脑疝，CT片见左侧颞顶额部硬膜下血肿，量40ml，经前囱穿刺和在左侧鳞状缝穿刺置管引流，抽吸出大部分血肿，婴儿当时清醒，啼哭，左侧瞳孔缩小，2天后复查CT，血肿消失。又如1例78岁患者，车祸伤，昏迷，GCS 6分，CT片见右额顶部脑内血肿，量50ml，该病例有高血压，冠心病，肺气肿，糖尿病等多种疾病，开颅易出现并发症，经锥颅引流，患者清醒，3天后复查CT血肿消失。
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血肿较大，CT层面较多的病例，用CT片定位即可。血肿小，CT层面较少的，为保证穿刺准确，需在CT室定位。如是硬膜外血肿，用4.5mm钻头，经皮锥穿颅骨后，直接置入较大引流管。硬膜下或脑内血肿，用较细钻头锥颅，脑穿针穿刺血肿腔后，再套入引流管。我们主张用手摇骨锥，不用手锥，因手锥不能选择钻头大小。置管成功后，用生理盐水反复冲洗血肿腔，尽量吸出小的血凝块，再经引流管注入uk2～3万u，夹管4小时，待其血肿溶解，然后开放持续引流。每天用uk1次，疗程2～5天。引流量与术前估算的血肿量相当时，复查CT，血肿消失后拔管。要注意无菌操作，预防感染，保持引流管的干燥，留置引流管以不超过5天为宜。术后要密切观察病情变化，动态CT检测，如病情恶化，血肿增大，开颅清除血肿。
锥颅引流术操作简单，容易掌握，只要指征选择得当，不失为治疗颅内血肿的有效手段。
广东珠海市香洲区人民医院外科
参考文献
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[1]王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：332～339
[2]王忠诚主编.神经外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1974：151
[3]张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应症探讨.中华神经外科杂志 1995；(11)：161
[4]朱 毅，韩世福，成力伟，等.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会.中华神经外科杂志 1995；(11)：114
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药