医院内深部真菌感染130例临床分析
http://www.100md.com
王丽春 李大江 刘自贵
摘要：目的：调查深部真菌感染的发病率、常见菌种、好发部位，分析危险因素。方法：对我院1998年1月～10月130例住院过程中发生深部真菌感染的患者的临床资料进行分析。结果：深部真菌感染发生率为0.46%，占医院感染的15.21%，好发于呼吸道(占73.33%)，消化道(占15.56%)，泌尿道(占8.46%)等部位，菌种以白色念珠菌最多(占37.97%)，130例均有严重的基础疾病，部分患者大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂，或接受过多种侵入性操作。结论：控制医院深部真菌感染至关重要，合理使用抗生素及免疫抑制剂，减少不必要的诊疗操作，早发现、早诊断、早治疗是预防深部真菌感染及改善预后的重要手段。
关键词：深部真菌 医院内感染 白色念珠菌
[中图分类号]R756.6 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0170-02
, http://www.100md.com
Clinical Analysis of 130 Cases of Nosocomial Systemic Fungus Infection
Wang Li-chun，Li Da-jiang，Liu Zi-gui
随着大量广谱抗生素、类固醇制剂的应用，器官移植术及各种大型手术的广泛开展，真菌感染的发病率日渐增高，尤其是危及生命的深部真菌感染，逐渐成为医院感染监测工作的重点。本文就1998年1月～10月我院所有住院病人院内深部真菌感染进行了调查，并初步分析了部分危险因素。报告如下：
1 资料与方法
1.1 调查对象 1998年1月～10月我院出院病历中发生医院内深部真菌感染病例共130例。
1.2 诊断标准 参考卫生部颁发的医院内感染诊断标准〔1〕。
, 百拇医药
1.3 调查方法 对诊断医院感染的病历进行回顾性查阅，患者的痰、血、尿、大便等标本经培养或镜检发现真菌，结合临床表现，确认为医院内深部真菌感染后填入调查表。真菌的培养及菌种鉴定由本院检验科及感染科细菌室进行。
2 结果
2.1 一般资料 1998年1月～10月全院出院病人总数为28 352人，发生医院感染855例，感染率3.02%，其中深部真菌感染130例，感染率0.46%，占医院感染的15.21%，与国内报道相似〔2〕。本组130例中，男性85例，女性45例，年龄24～90岁，平均61.13岁，住院日13～631天，平均61.31天(见表1)。
表1 深部真菌感染130例年龄及住院日分布
感染例数 构成比(%)
年龄 <60岁 51 39.23
, http://www.100md.com
>60岁 79 60.77
住院日 <1月 41 31.54
1～2月 49 37.69
>2月 40 30.77
2.2 基础疾病 130例患者均有一种或多种基础疾病，以慢性肺部疾病者最多(包括慢支炎、肺心病、结核、哮喘等)共46例(占35.39%)；其次为恶性肿瘤24例(占18.64%)，主要为食道、肺、结肠、胰腺、肝脏、乳腺等器官的肿瘤，大多为晚期或术后。血液系统疾病22例(占16.92%)，如白血病、淋巴瘤、再障、骨髓瘤等。心脏疾病9例(占6.92%)，器官移植2例(占1.54%)，中枢神经系统疾病7例(占5.83%)。
2.3 感染部位 本组130例患者继发深部真菌感染135例次，其中肺部感染最多为99例次(占73.33%)，其次为胃肠道感染21例次(占15.56%)，泌尿道感染11例次(占8.46%)，血液感染(即败血症)3例次(占2.22%)及腹腔感染1例(占1.54%)，其中5例患者同时存在2个部位的感染。
, 百拇医药
2.4 真菌菌种分类 本组130例共分离出真菌158株，其中白色念珠菌最多(占37.97%)，菌种分类见表2。
表2 158株真菌菌种分类
菌种名称 菌株数 构成比(%)
酵母样菌
丝状菌 白色念珠菌 60 37.97
未分类 53 33.54
热带念珠菌 33 20.89
伪势带念珠菌 1 0.63
曲霉菌 10 6.34
毛霉菌 1 0.63
, http://www.100md.com
合计 158 100
2.5 合并细菌感染 130例中64例(占49.23%)合并细菌感染共74例次，感染部位仍以呼吸道为主，共63例次(占85.14%)，其次为血液5例次(占6.76%)，泌尿道4例次(占5.41%)，皮肤和消化道各1例(占1.35%)。64例共分离出细菌85株，66株(占77.65%)为革兰阴性杆菌，其中不动杆菌16株(占18.82%)，铜绿假单孢菌15株(占17.65%)。
2.6 抗生素及免疫抑制剂的应用
2.6.1 130例中124例(占95.39%)在发生真菌感染前使用了抗生素(见表3)，预防用药45例(占36.29%)，治疗用药79例(占63.71%)，一联用药98例(占79.03%)，二联用药26例(占20.97%)。在发生真菌感染前使用抗生素的时间最短为3天，最长为51天，平均15.98天。
, http://www.100md.com
表3 130例继发深部真菌感染前抗生素使用情况
种类 例数 真菌感染前使用时间
<1周 1～2周 >2周
二、三代头孢类 67 26 24 17
喹诺酮类 58 25 22 11
青霉素类 32 10 17 5
泰能 22 7 12 3
氨基糖甙类 21 8 11 2
一代头孢类 9 2 4 3
硝基咪唑类 8 4 2 2
, http://www.100md.com
大环内酯类 3 2 0 1
氯霉素 3 1 2 0
2.6.2 本组130例中58例患者(占44.62%)因治疗需要而使用肾上腺糖皮质激素，真菌感染前使用激素的时间最短为2天，最长为80天，平均17.02天。接受化疗者33例(占25.39%)，服用抑制排异药物者2例(占1.54%)。
2.7 侵入性操作 130例中26例(占20%)在发生真菌感染前接受各种手术治疗，21例(占16.75%)行气管插管，静脉插管12例(占9.23%)，保留尿管45例(占34.62%)。
2.8 治疗及转归 130例中123例使用抗真菌治疗，共用5种抗真菌药物，按使用例次多少分别为氟康唑、制霉菌素、伊曲康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶，疗程4～31天，平均12.36天。治疗：好转64例(占49.23%)，无效11例(占8.46%)，死亡55例(占42.31%)。
, 百拇医药
3 讨论
随着医学技术的发展，大量广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂及侵入性诊疗操作广泛应用于临床，继发医院内深部真菌感染的机会大大增加，带来了一系列问题如住院日延长，经费增加，患者痛苦以及死亡率升高，需引起高度重视，尤其在危险因素方面加以防范与控制。
3.1 真菌感染的危险因素 Freemon〔3〕将医院感染的危险因素分为宿主因素和医源性因素两大类。
3.1.1 宿主因素
3.1.1.1 年龄 本文130例深部真菌感染中79例(占60.77%)>60岁，平均年龄61.13岁，即真菌感染较易发生于老年人。这是由于随着年龄的增长，机体各组织器官功能逐渐减退，特异及非特异性免疫功能均有所下降，抗病能力减弱，容易引起体内菌群失调，真菌过度生长，造成深部真菌感染。
, http://www.100md.com
3.1.1.2 基础疾病 严重基础疾病如重度心肺功能不全、晚期肿瘤、白血病等，常伴有多器官功能衰竭，全身内环境受到破坏，机体免疫防御机能降低，继发真菌感染后又可加重基础疾病。基础疾病中以慢性肺部疾病占比例最大为35.39%，可能因肺部疾病引起呼吸道大量炎性分泌物，有利于真菌的生长。
3.1.2 医源性因素
3.1.2.1 侵入性操作 气管插管、保留尿管等操作是用于诊断和治疗严重疾病的必要手段，但在诊治的同时可带来继发感染。本组21例行气管插管患者中19例发生了呼吸道真菌感染；11例泌尿道感染均曾保留尿管，尿道的污染和尿道内异物为真菌生长提供了有利的环境；3例真菌败血症中2例行静脉插管，提示真菌感染与侵入性操作密切相关。
3.1.2.2 抗生素及免疫抑制剂的使用 本组130例中124例(占95.39%)在使用抗生素后发生了深部真菌感染。所应用的广谱抗生素以头孢二、三代及喹诺酮类为主，杀菌力强，且使用时间较长。广谱抗生素的应用使细菌被杀灭后，失去了抗念珠菌的物质〔4〕，导致机体严重菌群失调，微生态失衡，真菌大量繁殖而致病。同时本组还存在着无指征用药、频繁更换、配伍不当及疗程过长等现象。这也是造成医院内深部真菌感染的原因之一，故应高度重视合理使用抗生素。另一方面，糖皮质激素的应用能降低白细胞趋化和吞噬能力，阻止溶酶体膜的分解和酶的释放〔4〕，大大削弱了患者的免疫功能，使机体对细菌、真菌感染的耐受性降低，增加感染的发生率，促进感染的扩散。大量免疫抑制剂和化疗药物可造成骨髓抑制，化疗药物对胃肠道还具有直接损伤作用〔5〕，二者均可引起或加重感染。
, 百拇医药
3.2 深部真菌感染的特点
3.2.1 医院内深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌，其中又以白色念珠菌为主(占37.97%)。通常，该菌可在人体皮肤、口腔、肠道、阴道等处存在，并不致病，但当机体抵抗力下降时，它的过度生长带来正常菌群平衡破坏，成为致病菌。白色念珠菌胞壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，有很强的粘附能力，它能产生磷酸酯酶和蛋白酶，使真菌很易侵入机体细胞内进行繁殖〔6〕。且它在组织内常呈菌丝体〔6〕，而不易被吞噬，使致病性增强。这可能是该菌感染率高的部分原因。
3.2.2 由于患者多有严重基础疾病，在继发深部真菌感染时常合并细菌如革兰阴性杆菌感染，则临床表现可多种多样，给深部真菌感染的早期诊断带来一定困难。对基础状况差，使用广谱抗生素或免疫抑制剂者，应高度警惕继发深部真菌感染的可能性，及时并多次送检各部位标本，早诊断，及时合理用药，可明显改善患者预后。
3.3 总结 医院内真菌感染是多因素综合作用的结果，控制医院深部真菌感染的重要性不容忽视。首先要注重预防，在诊疗过程中，尽量减少不必要的侵入性操作，合理使用抗生素及免疫抑制剂，提高机体的免疫功能是预防深部真菌感染的重要措施；其次，早发现、早诊断、早治疗是改善预后，降低死亡率的重要手段。
, http://www.100md.com
作者单位：华西医科大学附属第一医院感染科(成都610041)
4 参考文献
1 卫生部医政司医院内感染监控协调小组：医院感染的诊断标准。中华医院管理杂志，1990;6(5)：306。
2 范润玉，吴瑶：医院内深部真菌感染166例分析。中华医院感染学杂志，1996;6(3)：138。
3 Freemon J，et al. Differential risks of nosocomial infection. Am J Med，1981;70：915.
4 李怀臣，高鲁芳，牟晓燕等：肺部真菌病的回顾性调查。中华医院感染学杂志，1997;7(4)：219。
5 张茵，张文娟，翟亚平等：急性白血病患者医院双重感染的临床分析。中华医院感染学杂志，1998;8(2)：97。
6 David Wilks，Mark Farrington，David Rubenstein. Fungi：The Infectious Diseases Manual，1995：291。
(收稿日期：1999-01-12)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999, http://www.100md.com
摘要：目的：调查深部真菌感染的发病率、常见菌种、好发部位，分析危险因素。方法：对我院1998年1月～10月130例住院过程中发生深部真菌感染的患者的临床资料进行分析。结果：深部真菌感染发生率为0.46%，占医院感染的15.21%，好发于呼吸道(占73.33%)，消化道(占15.56%)，泌尿道(占8.46%)等部位，菌种以白色念珠菌最多(占37.97%)，130例均有严重的基础疾病，部分患者大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂，或接受过多种侵入性操作。结论：控制医院深部真菌感染至关重要，合理使用抗生素及免疫抑制剂，减少不必要的诊疗操作，早发现、早诊断、早治疗是预防深部真菌感染及改善预后的重要手段。
关键词：深部真菌 医院内感染 白色念珠菌
[中图分类号]R756.6 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0170-02
, http://www.100md.com
Clinical Analysis of 130 Cases of Nosocomial Systemic Fungus Infection
Wang Li-chun，Li Da-jiang，Liu Zi-gui
随着大量广谱抗生素、类固醇制剂的应用，器官移植术及各种大型手术的广泛开展，真菌感染的发病率日渐增高，尤其是危及生命的深部真菌感染，逐渐成为医院感染监测工作的重点。本文就1998年1月～10月我院所有住院病人院内深部真菌感染进行了调查，并初步分析了部分危险因素。报告如下：
1 资料与方法
1.1 调查对象 1998年1月～10月我院出院病历中发生医院内深部真菌感染病例共130例。
1.2 诊断标准 参考卫生部颁发的医院内感染诊断标准〔1〕。
, 百拇医药
1.3 调查方法 对诊断医院感染的病历进行回顾性查阅，患者的痰、血、尿、大便等标本经培养或镜检发现真菌，结合临床表现，确认为医院内深部真菌感染后填入调查表。真菌的培养及菌种鉴定由本院检验科及感染科细菌室进行。
2 结果
2.1 一般资料 1998年1月～10月全院出院病人总数为28 352人，发生医院感染855例，感染率3.02%，其中深部真菌感染130例，感染率0.46%，占医院感染的15.21%，与国内报道相似〔2〕。本组130例中，男性85例，女性45例，年龄24～90岁，平均61.13岁，住院日13～631天，平均61.31天(见表1)。
表1 深部真菌感染130例年龄及住院日分布
感染例数 构成比(%)
年龄 <60岁 51 39.23
, http://www.100md.com
>60岁 79 60.77
住院日 <1月 41 31.54
1～2月 49 37.69
>2月 40 30.77
2.2 基础疾病 130例患者均有一种或多种基础疾病，以慢性肺部疾病者最多(包括慢支炎、肺心病、结核、哮喘等)共46例(占35.39%)；其次为恶性肿瘤24例(占18.64%)，主要为食道、肺、结肠、胰腺、肝脏、乳腺等器官的肿瘤，大多为晚期或术后。血液系统疾病22例(占16.92%)，如白血病、淋巴瘤、再障、骨髓瘤等。心脏疾病9例(占6.92%)，器官移植2例(占1.54%)，中枢神经系统疾病7例(占5.83%)。
2.3 感染部位 本组130例患者继发深部真菌感染135例次，其中肺部感染最多为99例次(占73.33%)，其次为胃肠道感染21例次(占15.56%)，泌尿道感染11例次(占8.46%)，血液感染(即败血症)3例次(占2.22%)及腹腔感染1例(占1.54%)，其中5例患者同时存在2个部位的感染。
, 百拇医药
2.4 真菌菌种分类 本组130例共分离出真菌158株，其中白色念珠菌最多(占37.97%)，菌种分类见表2。
表2 158株真菌菌种分类
菌种名称 菌株数 构成比(%)
酵母样菌
丝状菌 白色念珠菌 60 37.97
未分类 53 33.54
热带念珠菌 33 20.89
伪势带念珠菌 1 0.63
曲霉菌 10 6.34
毛霉菌 1 0.63
, http://www.100md.com
合计 158 100
2.5 合并细菌感染 130例中64例(占49.23%)合并细菌感染共74例次，感染部位仍以呼吸道为主，共63例次(占85.14%)，其次为血液5例次(占6.76%)，泌尿道4例次(占5.41%)，皮肤和消化道各1例(占1.35%)。64例共分离出细菌85株，66株(占77.65%)为革兰阴性杆菌，其中不动杆菌16株(占18.82%)，铜绿假单孢菌15株(占17.65%)。
2.6 抗生素及免疫抑制剂的应用
2.6.1 130例中124例(占95.39%)在发生真菌感染前使用了抗生素(见表3)，预防用药45例(占36.29%)，治疗用药79例(占63.71%)，一联用药98例(占79.03%)，二联用药26例(占20.97%)。在发生真菌感染前使用抗生素的时间最短为3天，最长为51天，平均15.98天。
, http://www.100md.com
表3 130例继发深部真菌感染前抗生素使用情况
种类 例数 真菌感染前使用时间
<1周 1～2周 >2周
二、三代头孢类 67 26 24 17
喹诺酮类 58 25 22 11
青霉素类 32 10 17 5
泰能 22 7 12 3
氨基糖甙类 21 8 11 2
一代头孢类 9 2 4 3
硝基咪唑类 8 4 2 2
, http://www.100md.com
大环内酯类 3 2 0 1
氯霉素 3 1 2 0
2.6.2 本组130例中58例患者(占44.62%)因治疗需要而使用肾上腺糖皮质激素，真菌感染前使用激素的时间最短为2天，最长为80天，平均17.02天。接受化疗者33例(占25.39%)，服用抑制排异药物者2例(占1.54%)。
2.7 侵入性操作 130例中26例(占20%)在发生真菌感染前接受各种手术治疗，21例(占16.75%)行气管插管，静脉插管12例(占9.23%)，保留尿管45例(占34.62%)。
2.8 治疗及转归 130例中123例使用抗真菌治疗，共用5种抗真菌药物，按使用例次多少分别为氟康唑、制霉菌素、伊曲康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶，疗程4～31天，平均12.36天。治疗：好转64例(占49.23%)，无效11例(占8.46%)，死亡55例(占42.31%)。
, 百拇医药
3 讨论
随着医学技术的发展，大量广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂及侵入性诊疗操作广泛应用于临床，继发医院内深部真菌感染的机会大大增加，带来了一系列问题如住院日延长，经费增加，患者痛苦以及死亡率升高，需引起高度重视，尤其在危险因素方面加以防范与控制。
3.1 真菌感染的危险因素 Freemon〔3〕将医院感染的危险因素分为宿主因素和医源性因素两大类。
3.1.1 宿主因素
3.1.1.1 年龄 本文130例深部真菌感染中79例(占60.77%)>60岁，平均年龄61.13岁，即真菌感染较易发生于老年人。这是由于随着年龄的增长，机体各组织器官功能逐渐减退，特异及非特异性免疫功能均有所下降，抗病能力减弱，容易引起体内菌群失调，真菌过度生长，造成深部真菌感染。
, http://www.100md.com
3.1.1.2 基础疾病 严重基础疾病如重度心肺功能不全、晚期肿瘤、白血病等，常伴有多器官功能衰竭，全身内环境受到破坏，机体免疫防御机能降低，继发真菌感染后又可加重基础疾病。基础疾病中以慢性肺部疾病占比例最大为35.39%，可能因肺部疾病引起呼吸道大量炎性分泌物，有利于真菌的生长。
3.1.2 医源性因素
3.1.2.1 侵入性操作 气管插管、保留尿管等操作是用于诊断和治疗严重疾病的必要手段，但在诊治的同时可带来继发感染。本组21例行气管插管患者中19例发生了呼吸道真菌感染；11例泌尿道感染均曾保留尿管，尿道的污染和尿道内异物为真菌生长提供了有利的环境；3例真菌败血症中2例行静脉插管，提示真菌感染与侵入性操作密切相关。
3.1.2.2 抗生素及免疫抑制剂的使用 本组130例中124例(占95.39%)在使用抗生素后发生了深部真菌感染。所应用的广谱抗生素以头孢二、三代及喹诺酮类为主，杀菌力强，且使用时间较长。广谱抗生素的应用使细菌被杀灭后，失去了抗念珠菌的物质〔4〕，导致机体严重菌群失调，微生态失衡，真菌大量繁殖而致病。同时本组还存在着无指征用药、频繁更换、配伍不当及疗程过长等现象。这也是造成医院内深部真菌感染的原因之一，故应高度重视合理使用抗生素。另一方面，糖皮质激素的应用能降低白细胞趋化和吞噬能力，阻止溶酶体膜的分解和酶的释放〔4〕，大大削弱了患者的免疫功能，使机体对细菌、真菌感染的耐受性降低，增加感染的发生率，促进感染的扩散。大量免疫抑制剂和化疗药物可造成骨髓抑制，化疗药物对胃肠道还具有直接损伤作用〔5〕，二者均可引起或加重感染。
, 百拇医药
3.2 深部真菌感染的特点
3.2.1 医院内深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌，其中又以白色念珠菌为主(占37.97%)。通常，该菌可在人体皮肤、口腔、肠道、阴道等处存在，并不致病，但当机体抵抗力下降时，它的过度生长带来正常菌群平衡破坏，成为致病菌。白色念珠菌胞壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，有很强的粘附能力，它能产生磷酸酯酶和蛋白酶，使真菌很易侵入机体细胞内进行繁殖〔6〕。且它在组织内常呈菌丝体〔6〕，而不易被吞噬，使致病性增强。这可能是该菌感染率高的部分原因。
3.2.2 由于患者多有严重基础疾病，在继发深部真菌感染时常合并细菌如革兰阴性杆菌感染，则临床表现可多种多样，给深部真菌感染的早期诊断带来一定困难。对基础状况差，使用广谱抗生素或免疫抑制剂者，应高度警惕继发深部真菌感染的可能性，及时并多次送检各部位标本，早诊断，及时合理用药，可明显改善患者预后。
3.3 总结 医院内真菌感染是多因素综合作用的结果，控制医院深部真菌感染的重要性不容忽视。首先要注重预防，在诊疗过程中，尽量减少不必要的侵入性操作，合理使用抗生素及免疫抑制剂，提高机体的免疫功能是预防深部真菌感染的重要措施；其次，早发现、早诊断、早治疗是改善预后，降低死亡率的重要手段。
, http://www.100md.com
作者单位：华西医科大学附属第一医院感染科(成都610041)
4 参考文献
1 卫生部医政司医院内感染监控协调小组：医院感染的诊断标准。中华医院管理杂志，1990;6(5)：306。
2 范润玉，吴瑶：医院内深部真菌感染166例分析。中华医院感染学杂志，1996;6(3)：138。
3 Freemon J，et al. Differential risks of nosocomial infection. Am J Med，1981;70：915.
4 李怀臣，高鲁芳，牟晓燕等：肺部真菌病的回顾性调查。中华医院感染学杂志，1997;7(4)：219。
5 张茵，张文娟，翟亚平等：急性白血病患者医院双重感染的临床分析。中华医院感染学杂志，1998;8(2)：97。
6 David Wilks，Mark Farrington，David Rubenstein. Fungi：The Infectious Diseases Manual，1995：291。
(收稿日期：1999-01-12)
华西医学
WEST CHINA MEDICAL JOURNAL
1999年 第14卷 第2期 Vol.14 No.2 1999, http://www.100md.com