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编号:10562017
创伤性呼吸窘迫综合征诊疗探讨
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     (附30例分析)

    李灼

    1994年6月~1998年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)30例,现将其诊断与治疗报告如下。

    1 临床资料

    1.1一般资料:本组30例,男21例,女9例,平均住院日26.87天。车祸伤15例,坠落伤6例,挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例,余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次,血气胸、肺挫伤18例次,锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次,骨盆骨折10例次,腹内脏器伤8例次,脑外伤3例次,软组织挫伤15例次。伴休克12例,发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ARDS20例,24~72h发生6例,72h后发生4例。1.2 诊断标准:全部病例诊断均符合文献标准[1]:(1)具有引起ARDS的原发疾病(含创伤、肺外伤等);(2)呼吸频数>28次/分或呼吸窘迫;(3)PaO\-28kPa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数,根据气道压力变化,必要时(如严重呼吸机对抗)给予镇静剂或肌肉松驰剂,以减少气道压力。
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    2.3 综合治疗:(1)纠正休克;休克可使体内各重要器官(心、脑、肾、肝、肺等)处于低灌流、缺氧状态,导致其细胞变性坏死,引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍,迁延过久,则难以恢复。因此,迅速纠正休克是抢救ARDS的重要环节。然而抗休克大量输液和输血,与ARDS治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然,如何进行液体疗法至关重要。笔者根据四年来的实践,以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500 ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液,1 h输完1份,视病情重复2至3份。此混合液不仅可以渗漏入肺泡,肺间质的液体迅速吸收入血,消除肺水肿,改善肺功能;而且可快速扩容,以纠正休克。本组伴发休克12例,2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克,2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。(2)处理原发伤:原发伤危险性较大时,如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克,ARDS尚属早期,则紧急处理原发伤。若ARDS病情凶险,原发伤尚不构成生命威胁,则全力处理ARDS。若两者病情并重,则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中,要重视胸部外伤,尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定,既有助于镇痛,加速康复,减少并发症;又可降低呼吸频率,减少呼吸机的无效作功,改善肺功能。本组连枷胸24例,剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例,其效果均良好。(3)防治肺部感染:ARDS患者的免疫功能受损,气道防卫功能低下,再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等,易继发肺部感染。自然,早期防治肺部感染,是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是:①加强医生、护士和伤员三方面的密切合作,调动三个积极性,在未发生感染前防中有治,发生感染后则治中有防;②对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒;③采用无菌技术吸痰,每次都用无菌导管吸引;多鼓励患者情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势(站、坐、半卧等),并主动咳嗽与咳痰;④每周进行三次痰培养、抗生素药敏试验及革兰氏涂片染色,并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。(4)改善微循环:酚苄明、山莨菪碱等的应用,以解除小血管痉挛,扩张肺内血管,降低肺静脉压力,减少肺水肿,改善肺的微循环障碍。
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    广东省深圳市宝安区人民医院

    参考文献

    [1]成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼吸杂志 1989;12(6):368

    [2]石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志 1998;14(2):65

    [3]Bone RC.A new therapy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med 1993;328(6):431

    [4]吴恒义,苏 磊,宋新明等.外伤性成人呼吸窘迫综合征的诊治体会.中国危重病急救医学 1995;7(5):276

    [5]王战朝主编.现代创伤与急救.北京:北京科学技术出版社,1997:53

    广西医学

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    1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com