左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合36例报告
http://www.100md.com
钦州市第一人民医院外科 翁勋锦 陈凤坤
当今对右半结肠梗阻行右半结肠切除一期吻合，各家意见已趋一致，而对左半结肠切除一期吻合则仍有不少分歧。我们对左半结肠癌并急性梗阻36例行一期切除吻合，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：36例为本院1990～1997年收治的住院病人，临床均确诊为左半结肠癌并急性梗阻，其中27例经剖腹探查确诊，5例经纤维结肠镜检查确诊，3例经CT检查确诊，1例经M.R检查确诊。36例中，男性22例，女性14例，年龄28～67岁。发病(出现梗阻症状)至手术时间最短6小时，最长46小时，平均26小时。全组病例均有急性肠梗阻表现和水电解质紊乱，其中3例入院时合并低血容血性休克，但能较快纠正；2例合并癌灶小穿孔致局限性腹腔污染。
1.2 手术方法：左半结肠切除19例、乙状结肠切除11例，横结肠(含脾曲)切除6例。均开腹探查明确后，首先在梗阻上段插入大号针头排气，使肠管陷凹，便于操作。然后游离切除病灶肠段，并用科氏尿管改制成的带囊导管经回肠末段插入过回盲瓣，水囊注水15～25ml以防冲洗液返流入小肠，冲洗至净，远段肠管灌洗从肛门排出。然后用1号丝线作肠端端或端侧吻合，行单层间断缝合，或再加浆肌层缝合。吻合口周围置多孔腹腔引流管。
, http://www.100md.com
1.3 生物学特点：高分化腺癌17例，中分化性腺癌11例，低分化性腺癌7例，非何杰金氏淋巴瘤1例。
1.4 治疗结果及并发症：36例均治愈。并发吻合口瘘1例，由于漏口较小，经局麻下改换管径大的腹腔引流管通畅引流，未引起明显的腹膜炎，经保守治疗3周，漏闭；3例切口感染，1例并发肠间脓肿，经及时治疗而愈。住院时间最短12天、最长41天，平均17.5天。
1.5 随访结果：36例均获随访，随访时间最短1年，最长7年。随访>5年23例，生存19例，5年生存率81%，死亡4例，其中3例死于肿瘤全身性转移，1例死于肺肿瘤引起全身衰竭。随访2年(1996～1997年手术病人)13例均生存，未见转移或复发。
2 讨论
2.1手术方式的选择：左半结肠急症手术，传统方法主张分二期进行，但这种分期手术延长住院时间、加重病人经济负担及二次手术痛苦，增加手术难度，并且不符合癌早期治疗原则，首次手术有造成扩散转移的危险，有的甚至失去根治机会，术后并发症多，死亡率不低于一期手术(1)。因此，我们认为，随着外科技术的进步和新型抗生素的应用，左半结肠癌并急性梗阻行一期切除吻合，虽然仍有一定的潜在危险，但能达到根治效果，只要积极作好充分准备，掌握好适应症，术中处理得当，手术是比较安全的，对部分病人应是首选方法，近年来开展一期切除吻合术者较多(2)。
, 百拇医药
2.2 存在问题与体会：一期切除吻合术最令人担心的是吻合口瘘问题。怎样防止瘘的发生，结合本组治疗，我们有以下体会：(1)术前准备要积极做好纠正水电解质紊乱、抗休克、抗生素使用等尤为重要，同时做好重要脏器功能监测，进行胃肠减压。(2)掌握好手术适应症，一期手术适合于一般情况好、腹腔污染不严重、肠管炎症水肿轻、肠管断端(切除肿瘤段后)口径相差不超过一倍者。对一般情况差，有较严重的休克、腹腔污染较严重，或肠管口径相差超过一倍者，还是以二期手术为安全。(3)做好术中肠道清洁是手术成功的重要环节。结肠急症手术的术中灌洗方法较多，我们采用科氏尿管改制成带囊导管，经回肠末段插入，过回盲瓣进行近段结肠冲洗，易操作，效果好。肠管切缘以红汞消毒，冲洗液用生理盐水(3000～5000ml)，末次加入庆大霉素或甲硝，以达到抗菌目的。(4)吻合方式的选择尤为重要，精细正确的操作是保证吻合口血供，促进愈合，防止发生瘘的重要措施，因此吻合时要做到：①切缘要修剪至有良好的出血；②行端侧或端端吻合，用1号丝线全层间断缝合，禁用连锁边缝合。本组有21例仅作一层吻合即可，边距0.5cm，针距0.3～0.5cm；③吻合前先将系膜缝好，以避免损伤系膜血管；④保证吻合后无张力。(5)充分有效的引流。吻合口周围有积液则易引起局部炎症水肿，影响愈合。故充分通畅的吻合口周围引流是非常重要的。我们放置多孔引流管，72小时内负压吸引，8～10天后拔除。因为若发生瘘则多在5～7天，8～10天拔除，即或瘘，局部亦已形成粘连，感染已局限。(6)术后需加强全身支持治疗，并使用有效抗生素。我们常用静脉滴注氨苄、庆大霉素(或氯霉素)、甲硝唑即所谓“金三联”抗感染。(7)必要时术后第二天起扩肛，每天2～3次，以促进肠蠕动，防止肠腔胀气而导致吻合口裂开，这对预防吻合瘘的发生有一定的作用。
参考文献
[1]何建军，刘瑞海，李清泉，等.急症结肠一期切除吻合74例报告.实用外科杂志 1986；6(12)：641
[2]白 涛.结肠造口术局部并发症分析.实用外科杂志 1987；1(6)：327
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com
当今对右半结肠梗阻行右半结肠切除一期吻合，各家意见已趋一致，而对左半结肠切除一期吻合则仍有不少分歧。我们对左半结肠癌并急性梗阻36例行一期切除吻合，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：36例为本院1990～1997年收治的住院病人，临床均确诊为左半结肠癌并急性梗阻，其中27例经剖腹探查确诊，5例经纤维结肠镜检查确诊，3例经CT检查确诊，1例经M.R检查确诊。36例中，男性22例，女性14例，年龄28～67岁。发病(出现梗阻症状)至手术时间最短6小时，最长46小时，平均26小时。全组病例均有急性肠梗阻表现和水电解质紊乱，其中3例入院时合并低血容血性休克，但能较快纠正；2例合并癌灶小穿孔致局限性腹腔污染。
1.2 手术方法：左半结肠切除19例、乙状结肠切除11例，横结肠(含脾曲)切除6例。均开腹探查明确后，首先在梗阻上段插入大号针头排气，使肠管陷凹，便于操作。然后游离切除病灶肠段，并用科氏尿管改制成的带囊导管经回肠末段插入过回盲瓣，水囊注水15～25ml以防冲洗液返流入小肠，冲洗至净，远段肠管灌洗从肛门排出。然后用1号丝线作肠端端或端侧吻合，行单层间断缝合，或再加浆肌层缝合。吻合口周围置多孔腹腔引流管。
, http://www.100md.com
1.3 生物学特点：高分化腺癌17例，中分化性腺癌11例，低分化性腺癌7例，非何杰金氏淋巴瘤1例。
1.4 治疗结果及并发症：36例均治愈。并发吻合口瘘1例，由于漏口较小，经局麻下改换管径大的腹腔引流管通畅引流，未引起明显的腹膜炎，经保守治疗3周，漏闭；3例切口感染，1例并发肠间脓肿，经及时治疗而愈。住院时间最短12天、最长41天，平均17.5天。
1.5 随访结果：36例均获随访，随访时间最短1年，最长7年。随访>5年23例，生存19例，5年生存率81%，死亡4例，其中3例死于肿瘤全身性转移，1例死于肺肿瘤引起全身衰竭。随访2年(1996～1997年手术病人)13例均生存，未见转移或复发。
2 讨论
2.1手术方式的选择：左半结肠急症手术，传统方法主张分二期进行，但这种分期手术延长住院时间、加重病人经济负担及二次手术痛苦，增加手术难度，并且不符合癌早期治疗原则，首次手术有造成扩散转移的危险，有的甚至失去根治机会，术后并发症多，死亡率不低于一期手术(1)。因此，我们认为，随着外科技术的进步和新型抗生素的应用，左半结肠癌并急性梗阻行一期切除吻合，虽然仍有一定的潜在危险，但能达到根治效果，只要积极作好充分准备，掌握好适应症，术中处理得当，手术是比较安全的，对部分病人应是首选方法，近年来开展一期切除吻合术者较多(2)。
, 百拇医药
2.2 存在问题与体会：一期切除吻合术最令人担心的是吻合口瘘问题。怎样防止瘘的发生，结合本组治疗，我们有以下体会：(1)术前准备要积极做好纠正水电解质紊乱、抗休克、抗生素使用等尤为重要，同时做好重要脏器功能监测，进行胃肠减压。(2)掌握好手术适应症，一期手术适合于一般情况好、腹腔污染不严重、肠管炎症水肿轻、肠管断端(切除肿瘤段后)口径相差不超过一倍者。对一般情况差，有较严重的休克、腹腔污染较严重，或肠管口径相差超过一倍者，还是以二期手术为安全。(3)做好术中肠道清洁是手术成功的重要环节。结肠急症手术的术中灌洗方法较多，我们采用科氏尿管改制成带囊导管，经回肠末段插入，过回盲瓣进行近段结肠冲洗，易操作，效果好。肠管切缘以红汞消毒，冲洗液用生理盐水(3000～5000ml)，末次加入庆大霉素或甲硝，以达到抗菌目的。(4)吻合方式的选择尤为重要，精细正确的操作是保证吻合口血供，促进愈合，防止发生瘘的重要措施，因此吻合时要做到：①切缘要修剪至有良好的出血；②行端侧或端端吻合，用1号丝线全层间断缝合，禁用连锁边缝合。本组有21例仅作一层吻合即可，边距0.5cm，针距0.3～0.5cm；③吻合前先将系膜缝好，以避免损伤系膜血管；④保证吻合后无张力。(5)充分有效的引流。吻合口周围有积液则易引起局部炎症水肿，影响愈合。故充分通畅的吻合口周围引流是非常重要的。我们放置多孔引流管，72小时内负压吸引，8～10天后拔除。因为若发生瘘则多在5～7天，8～10天拔除，即或瘘，局部亦已形成粘连，感染已局限。(6)术后需加强全身支持治疗，并使用有效抗生素。我们常用静脉滴注氨苄、庆大霉素(或氯霉素)、甲硝唑即所谓“金三联”抗感染。(7)必要时术后第二天起扩肛，每天2～3次，以促进肠蠕动，防止肠腔胀气而导致吻合口裂开，这对预防吻合瘘的发生有一定的作用。
参考文献
[1]何建军，刘瑞海，李清泉，等.急症结肠一期切除吻合74例报告.实用外科杂志 1986；6(12)：641
[2]白 涛.结肠造口术局部并发症分析.实用外科杂志 1987；1(6)：327
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com