四肢血管损伤22例临床分析
http://www.100md.com
李生平
随着交通不断发展，交通事故也增多，四肢血管损伤的发生率明显增加，且多为肢体复合性损伤。我院1986年7月至1997年8月共收治资料完整的22例四肢血管损伤(其中27条动脉6条静脉)临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例中男18例，女4例，年龄7～63岁，其中20～50岁16例，占72.7%，损伤原因：锐器刺割伤9例，车祸伤6例，压砸伤4例，枪击伤2例，医源性损伤1例。伤后至入院治疗时间：最短1小时，最长28小时。
1.2 损伤情况及部位：22例中有27条动脉和6条静脉损伤，动脉损伤中血管断裂14例17条，破裂4例6条，血管壁或内膜损伤2例2条，贯穿1例1条，血管挫伤后栓塞形成1例1条，6条静脉均为动脉伴行静脉。损伤的部位是：肱动脉1例，尺、桡动脉同时损伤3例，尺动脉损伤2例，桡动脉损伤3例，股动脉损伤2例，股动、静脉同时损伤2例，胫前、后动脉同时损伤2例，胫前动脉损伤3例，月 国动、静脉损伤1例，足背动、静脉损伤3例。
, 百拇医药
1.3 合并症：骨折6例，正中神经、肌腱损伤2例，正中神经、尺神经、肌腱损伤2例，胫后神经1例，皮肤撕脱、缺损1例，休克5例。
1.4 治疗方法：端端吻合12例15条，破裂侧壁修补4例5条，动脉结扎3例3条，自体大隐静脉移植3例3条，清除压迫后行血管外膜松解1例1条。合并伤均同期相应处理。
1.5 结果：远端血管搏动恢复，肢体功能好，恢复正常工作者14例；远端动脉搏动恢复，肢体存活但功能稍差者4例；远端肢体坏死，行截肢者2例。2例合并严重休克或肾衰死亡。救治成功18例，占81.8%。
2 讨论
2.1 四肢血管损伤的原因及其与骨折并存的发生率：战时为高速弹片、爆炸物所致，平时则以锐器伤为主。四肢骨折创伤与血管损伤的发生率关系较大，50%以上的血管损伤可能并存骨折创伤(1)，Drapanas(2)等提出四肢骨折和血管损伤并存发生率为8.3%，Hardy(3)报告为17%，本组占22.7%，因例数较少，与报道稍有偏差。
, 百拇医药
2.2 正确判断伤情，早期明确诊断：四肢血管损伤的伤情复杂严重，不仅由于大出血危及生命，而且会出现肢体远端不同程度的缺血，甚至肢体坏死，因此早期确诊是控制出血，抢救生命和保存肢体的首要条件，对于开放性损伤，根据肢体动脉投影区的伤口有搏动性出血，一般诊断多无困难。对于闭合性损伤，需注意询问病史，致伤物损伤机制，肢体缺血后的七大特征：苍白、青紫、疼痛、无脉、变冷、感觉异常及麻痹等进行全面检查和综合分析。具有5个以上特征是探查损伤血管的指征。但是损伤早期，肢体远端动脉搏动可能存在，故不能除外血管完全断裂及部分损伤，因伤后肢体肿胀，使其动脉摸不清，应以观察肤色、皮湿及甲床的红白反应协助判断。有条件者可进行血管造影、多普勒超声、CT等检查。如有下述表现，应尽早手术探查：(1)伤后远端动脉搏动消失者，或合并休克、骨折，纠正后动脉搏动无好转后好转后再减弱、消失者；(2)远端肢体进行性肿胀、缺血者；(3)筋膜室广泛切开减压后肢体血运无明显好转者。
2.3 四肢血管损伤现场处理：血管损伤处理的基本原则是控制出血，保证有效循环和恢复肢体血供，张氏(4)主张用敷料压迫法进行现场急救止血，即使压迫面受力均匀，止血可靠，又避免继发血管、神经的损伤。也可按正确方法使用止血带，反对盲目使用钳夹。
, 百拇医药
2.4 急诊血管修复：肢体缺血4小时，便有可能发生肌肉中心性坏死(5)通常认为缺血4～6小时是周围血管损伤修复的时限(6)，而侧支循环多的关节附近、锐器伤及单纯骨折移位所致轻度血管挫伤，血管修复时限可适当延长，但仍需根据损伤情况争分夺秒早期血管修复。横断性损伤行端端吻合术，小的破裂口可单纯修补，对有双重血管供血或侧支循环丰富者，如单一尺或桡动脉、胫前动脉可施行结扎术，本组结扎2例尺动脉，1例胫后动脉，均未影响肢体远端的血供和功能。对于缺损小于2cm可向远、近端游离血管、屈曲肢体或将伴行静脉拉拢，使动脉在无张力下吻合；对于血管破口大于周径1/2或缺如超过2cm作血管移植修复(7)，以大隐静脉取材为宜，如下肢主要动脉同时损伤应取对侧大隐静脉，对于静脉损伤，也要尽量修复，避免因肢体大静脉结扎存在潜在肌间隙综合征和截肢的危险因素。血管吻合要熟练掌握有关显微血管吻合方法及病理生理知识，显微镜下吻合技术，提高治疗成功率。
2.5 合并症、并发症及术后处理：合并症、并发症和术后处理的好与坏是直接关系到手术成功和术后功能恢复的关键。首先要处理危及生命及影响重要器官的损伤，积极抗休克，尽快恢复有效循环量，对合并骨折者，应首先行简单有效的内固定；对血管床应认真仔细地修复，缝合断裂的肌肉、肌腱，对损伤的神经根据情况尽可能进行I期吻合或松解术。术后感染常是造成血管修复失败的主要原因，因此，对开放性损伤要彻底清创、消灭死腔，修复缺损，术前、术后全身应用有效抗生素。一旦发生感染，即行扩创引流。预防血管修复后吻合口血小板粘聚，形成继发性血栓，因此，除在术中小剂量肝素静脉点滴，肝素液或0.25%普鲁卡因盐水冲洗吻合血管端以抗凝、解除血管痉挛外，术后应常规低分子右旋糖酐、丹参液静滴，口服阿斯匹林、潘生丁以抗凝、扩张血管、改善微循环。避免使用止血药、严密观察血运，以提高血管修复的早期通畅率。
, 百拇医药
作者单位：西林县人民医院
参考文献
1 Chervu A.Vascular complicutons in orthopedic surgery.Clinical Orthopaedics and Related Research 1988;235(10):275
2 Drapanas T Civilian Vascular enjuries:a Critical apraisal of three decades of mamaganent.Ann Surg 1970;172:351
3 Hardy Jo.Aortic and other artevial injuries.Ann Surg 1975;181:640
4 赵玉池，高国平，聂庆熊，等.四肢血管损伤的急救与修复.骨与关节损伤杂志 1996；11(5)：273
, 百拇医药
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991；133
6 张信英，邵振恒，于仲毓，等.血管移植治疗四肢动脉损伤.中华显微外科杂志 1991；14(2)：104
7 赫迎春，汪宝新，吴福九.四肢血管外伤的处理.中华骨科杂志 1991；11(7)：427
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药
随着交通不断发展，交通事故也增多，四肢血管损伤的发生率明显增加，且多为肢体复合性损伤。我院1986年7月至1997年8月共收治资料完整的22例四肢血管损伤(其中27条动脉6条静脉)临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例中男18例，女4例，年龄7～63岁，其中20～50岁16例，占72.7%，损伤原因：锐器刺割伤9例，车祸伤6例，压砸伤4例，枪击伤2例，医源性损伤1例。伤后至入院治疗时间：最短1小时，最长28小时。
1.2 损伤情况及部位：22例中有27条动脉和6条静脉损伤，动脉损伤中血管断裂14例17条，破裂4例6条，血管壁或内膜损伤2例2条，贯穿1例1条，血管挫伤后栓塞形成1例1条，6条静脉均为动脉伴行静脉。损伤的部位是：肱动脉1例，尺、桡动脉同时损伤3例，尺动脉损伤2例，桡动脉损伤3例，股动脉损伤2例，股动、静脉同时损伤2例，胫前、后动脉同时损伤2例，胫前动脉损伤3例，月 国动、静脉损伤1例，足背动、静脉损伤3例。
, 百拇医药
1.3 合并症：骨折6例，正中神经、肌腱损伤2例，正中神经、尺神经、肌腱损伤2例，胫后神经1例，皮肤撕脱、缺损1例，休克5例。
1.4 治疗方法：端端吻合12例15条，破裂侧壁修补4例5条，动脉结扎3例3条，自体大隐静脉移植3例3条，清除压迫后行血管外膜松解1例1条。合并伤均同期相应处理。
1.5 结果：远端血管搏动恢复，肢体功能好，恢复正常工作者14例；远端动脉搏动恢复，肢体存活但功能稍差者4例；远端肢体坏死，行截肢者2例。2例合并严重休克或肾衰死亡。救治成功18例，占81.8%。
2 讨论
2.1 四肢血管损伤的原因及其与骨折并存的发生率：战时为高速弹片、爆炸物所致，平时则以锐器伤为主。四肢骨折创伤与血管损伤的发生率关系较大，50%以上的血管损伤可能并存骨折创伤(1)，Drapanas(2)等提出四肢骨折和血管损伤并存发生率为8.3%，Hardy(3)报告为17%，本组占22.7%，因例数较少，与报道稍有偏差。
, 百拇医药
2.2 正确判断伤情，早期明确诊断：四肢血管损伤的伤情复杂严重，不仅由于大出血危及生命，而且会出现肢体远端不同程度的缺血，甚至肢体坏死，因此早期确诊是控制出血，抢救生命和保存肢体的首要条件，对于开放性损伤，根据肢体动脉投影区的伤口有搏动性出血，一般诊断多无困难。对于闭合性损伤，需注意询问病史，致伤物损伤机制，肢体缺血后的七大特征：苍白、青紫、疼痛、无脉、变冷、感觉异常及麻痹等进行全面检查和综合分析。具有5个以上特征是探查损伤血管的指征。但是损伤早期，肢体远端动脉搏动可能存在，故不能除外血管完全断裂及部分损伤，因伤后肢体肿胀，使其动脉摸不清，应以观察肤色、皮湿及甲床的红白反应协助判断。有条件者可进行血管造影、多普勒超声、CT等检查。如有下述表现，应尽早手术探查：(1)伤后远端动脉搏动消失者，或合并休克、骨折，纠正后动脉搏动无好转后好转后再减弱、消失者；(2)远端肢体进行性肿胀、缺血者；(3)筋膜室广泛切开减压后肢体血运无明显好转者。
2.3 四肢血管损伤现场处理：血管损伤处理的基本原则是控制出血，保证有效循环和恢复肢体血供，张氏(4)主张用敷料压迫法进行现场急救止血，即使压迫面受力均匀，止血可靠，又避免继发血管、神经的损伤。也可按正确方法使用止血带，反对盲目使用钳夹。
, 百拇医药
2.4 急诊血管修复：肢体缺血4小时，便有可能发生肌肉中心性坏死(5)通常认为缺血4～6小时是周围血管损伤修复的时限(6)，而侧支循环多的关节附近、锐器伤及单纯骨折移位所致轻度血管挫伤，血管修复时限可适当延长，但仍需根据损伤情况争分夺秒早期血管修复。横断性损伤行端端吻合术，小的破裂口可单纯修补，对有双重血管供血或侧支循环丰富者，如单一尺或桡动脉、胫前动脉可施行结扎术，本组结扎2例尺动脉，1例胫后动脉，均未影响肢体远端的血供和功能。对于缺损小于2cm可向远、近端游离血管、屈曲肢体或将伴行静脉拉拢，使动脉在无张力下吻合；对于血管破口大于周径1/2或缺如超过2cm作血管移植修复(7)，以大隐静脉取材为宜，如下肢主要动脉同时损伤应取对侧大隐静脉，对于静脉损伤，也要尽量修复，避免因肢体大静脉结扎存在潜在肌间隙综合征和截肢的危险因素。血管吻合要熟练掌握有关显微血管吻合方法及病理生理知识，显微镜下吻合技术，提高治疗成功率。
2.5 合并症、并发症及术后处理：合并症、并发症和术后处理的好与坏是直接关系到手术成功和术后功能恢复的关键。首先要处理危及生命及影响重要器官的损伤，积极抗休克，尽快恢复有效循环量，对合并骨折者，应首先行简单有效的内固定；对血管床应认真仔细地修复，缝合断裂的肌肉、肌腱，对损伤的神经根据情况尽可能进行I期吻合或松解术。术后感染常是造成血管修复失败的主要原因，因此，对开放性损伤要彻底清创、消灭死腔，修复缺损，术前、术后全身应用有效抗生素。一旦发生感染，即行扩创引流。预防血管修复后吻合口血小板粘聚，形成继发性血栓，因此，除在术中小剂量肝素静脉点滴，肝素液或0.25%普鲁卡因盐水冲洗吻合血管端以抗凝、解除血管痉挛外，术后应常规低分子右旋糖酐、丹参液静滴，口服阿斯匹林、潘生丁以抗凝、扩张血管、改善微循环。避免使用止血药、严密观察血运，以提高血管修复的早期通畅率。
, 百拇医药
作者单位：西林县人民医院
参考文献
1 Chervu A.Vascular complicutons in orthopedic surgery.Clinical Orthopaedics and Related Research 1988;235(10):275
2 Drapanas T Civilian Vascular enjuries:a Critical apraisal of three decades of mamaganent.Ann Surg 1970;172:351
3 Hardy Jo.Aortic and other artevial injuries.Ann Surg 1975;181:640
4 赵玉池，高国平，聂庆熊，等.四肢血管损伤的急救与修复.骨与关节损伤杂志 1996；11(5)：273
, 百拇医药
5 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991；133
6 张信英，邵振恒，于仲毓，等.血管移植治疗四肢动脉损伤.中华显微外科杂志 1991；14(2)：104
7 赫迎春，汪宝新，吴福九.四肢血管外伤的处理.中华骨科杂志 1991；11(7)：427
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999, 百拇医药