303例体外循环安全转流体会
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罗世伟
8年来将笔者管理的无直接体外循环管理因素致严重并发症和死亡的303例总结分析，以探讨体外循环安全转流管理的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组303例，男193例，女110例，年龄4.6～53岁，平均28岁，体重10.5～63kg；VSD修补术73例，ASD修补术37例，二尖瓣置换术95例，主动脉瓣置换术13例，二尖瓣+主动脉瓣置换术26例，主动脉窦瘤破裂修补术6例，肺动脉瓣形成术11例，肺静脉异位引流纠正术6例，冠状动脉窦瘤破裂修补术8例，法乐氏四联症根治术28例；主动脉阻断时间15～129min，平均75min，转流时间25～212min，平均196min的284例，不阻断主动脉保持心脏缓跳19例。
1.2 方法：(1)麻醉方法：全用气管插管静脉复合或静吸复合。(2)灌注方法：①心肺机用上海生产的TXO-4型和天津XF-N型滚压式。②氧合器用广州Ⅱ、Ⅲ型；西京、天津袋式鼓泡式和上海复旦膜肺。③预充液：以5%葡萄糖盐水或0.9%内用盐水为主，706代血浆或海脉素10ml.kg-1，5%碳酸氢钠8ml.kg-1，按术前一天血气、血钾、血镁情况增减。④转流方法：在转流前先从右心耳注入肝素2.5mg.kg。升主动脉插管，右心耳及右心房下部分别插上、下腔引流管。237例插左心引流管。在心肺机未转流前，行少量多次缓慢泵入60～300ml预充液后再缓慢逐渐地松开下、上腔静脉虹吸引流约持续2～3min后才进入完全循环，流量80～120ml/.min，行中度稀释时，Hb:60.0～80.0g/L，行阶段性极度血液稀释及深低温时：在术者关键部位操作前1～2min放血，再加同等量的晶体液，使Hb:30.0～40.0g/L，鼻温降至20～18℃进行微循环或停循环5～26min，主要部位操作结束后，给利尿剂加回原放血和适当加红细胞及代血浆。术毕在准备停机前也缓慢逐渐钳夹腔静脉虹吸引流管，使中心静脉压保持平稳，动脉储血器内也稳定在一定的血平面缓慢停机。⑤心肌保护：如行心脏停跳，血浴降温，待鼻温降至30℃。即阻断主动脉根部远端后注入4℃托马氏液加肌苷200mg.500ml,15～20ml.kg，每隔25min灌注一次，而胰岛素是按3u/kg加入在动脉储血器内温血含钾灌注(高钾28mmol/L，在1min内灌注心脏停跳后，低钾10mmol/L持续在主动脉根部点滴保持术中心电图直线即可)。
, 百拇医药
1.3 监测项目：转前、转中、转后监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CUP)、血气分析、血色素或血球压积、血钾、尿量。
2 结果
2.1 平均动脉压小儿维持45～60mmHg，成人60～90mmHg，中心静脉压O-6cmH2O。转前、转中、转后对比无差异(P>0.05)。
2.2 血气：PH7.33-7.43，PO2200～360mmHg，PCO239～48mmHg，BE-4+8mmol/L；血清钾4-7mmol/L,血钠136.3-141mmol/L,血氯101-116mmol/L，转前、转中、转后比较无差异(P>0.05)。
2.3 阻断主动脉前无室颤248例，占81.8%；开放主动脉后无室颤自动复跳266例，占87.7%。
2.4 术中1例(4岁)停机后由于多条静脉控制输入量欠佳出现肺水肿，经术后1天处理治愈；术后出现低心排13例，占4.3%，血尿8例，占2.6%。
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3 讨论
体外循环手术，心肺机的正常动转是保证心脏手术成功的基本条件，根据本组病人的转流情况和有关文献报告，安全转流应从以下几方面着手。
3.1 选择安全可靠的体外循环方法，血液稀释广泛应用于现代体外循环，大量研究表明中度～中深度血液稀释Hb50.0～80.0g/L，对机体各系统副作用最小，最易发挥血液稀释的积极作用(1)。但过度稀释血胶体渗透压下降，可导致心肺、脑、肾间质水肿，肺内右-左分流增加致低氧血症，甚至肺水肿。本组39例行阶段性极度血液稀释在术者主要部位操作完毕，及时利尿，并加回放出来的血，适当加红细胞或代血浆，及时提高胶/晶比，稳定了有效循环血量，又有利于循环和组织灌注，保护心、肺、脑等重要器官功能(2)。血液稀释是对自身血液的保护，减少异体输血，可减少经费，减少异体血产生的并发症和传染性疾病。
3.2 有效控制转流中指标，保持平均动脉压稳定：儿童45～60mmHg，成人60～90mmHg，温度的控制，目前不主张降得太低或常温下进行手术。高流量已非必须(3)，高流量增加血液机械性破坏，增加微气栓和血球凝集栓塞的危险。本组仅在灌注早期为弥补血阻力下降采用较高流量维持平均血压，以后逐渐降低流量，各项指标也能维持在正常范围。
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3.3 加强心肌保护：心肌保护的关键在于维持心肌氧供和氧耗之间的平衡，尽可能增加心肌供氧(4)。首先转流中要维持良好的血压，充分左心引流，尤其是在转机前(阻断主动脉前)和复苏及复苏后早期尽可能避免和缩短室颤的时间，最好无颤停跳和无颤复跳。本组采用缓慢开放钳夹腔静脉虹吸引方法，使阻断主动脉(无颤达81.8%，无颤自动复跳87.7%)比文献报导要高。
3.4 重视复苏前配合和复苏后调整，我们把这段时间为心肌保护的延续或术后处理的开始，在心内操作基本完成时开始复温，开放主动脉前2min从动脉储血器内加入利多卡因1mg/kg血K+调在5～6mmol/L，鼻温在32℃左右，复温同时使用少量硝普钠，以改善微循环，适当补充体内有效血容量和硷性药物，能减少体内温差和酸中毒。开放主动脉前加大左心引流使心脏处于低张力状态下复苏。心脏复跳后并行最起码为阻断时间的1/4以上，空跳的心肌耗氧比正常工作的心肌耗氧减少60%，且舒张期间供血较均匀，是高供能低耗氧，有利心功能的恢复，复跳后加大硝普钠用量，以恢复体内周围循环，尤其对左心发育不良和心功能较差的病人更为重要(5)。在复温满意心律恢复后，逐渐使心肌充盈以利冠状动脉的供血，在心肌收缩心律、心率、血气、血K+血压等指标满意后，逐渐停止体外循环，停机后，根据平均动脉压、CVP和左房压调整动脉输血，视心动情况给血管活性药物，左心功能满意的情况下尽早使用鱼精蛋白，如果心功能不满意，在使用药物后血压, 百拇医药
8年来将笔者管理的无直接体外循环管理因素致严重并发症和死亡的303例总结分析，以探讨体外循环安全转流管理的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组303例，男193例，女110例，年龄4.6～53岁，平均28岁，体重10.5～63kg；VSD修补术73例，ASD修补术37例，二尖瓣置换术95例，主动脉瓣置换术13例，二尖瓣+主动脉瓣置换术26例，主动脉窦瘤破裂修补术6例，肺动脉瓣形成术11例，肺静脉异位引流纠正术6例，冠状动脉窦瘤破裂修补术8例，法乐氏四联症根治术28例；主动脉阻断时间15～129min，平均75min，转流时间25～212min，平均196min的284例，不阻断主动脉保持心脏缓跳19例。
1.2 方法：(1)麻醉方法：全用气管插管静脉复合或静吸复合。(2)灌注方法：①心肺机用上海生产的TXO-4型和天津XF-N型滚压式。②氧合器用广州Ⅱ、Ⅲ型；西京、天津袋式鼓泡式和上海复旦膜肺。③预充液：以5%葡萄糖盐水或0.9%内用盐水为主，706代血浆或海脉素10ml.kg-1，5%碳酸氢钠8ml.kg-1，按术前一天血气、血钾、血镁情况增减。④转流方法：在转流前先从右心耳注入肝素2.5mg.kg。升主动脉插管，右心耳及右心房下部分别插上、下腔引流管。237例插左心引流管。在心肺机未转流前，行少量多次缓慢泵入60～300ml预充液后再缓慢逐渐地松开下、上腔静脉虹吸引流约持续2～3min后才进入完全循环，流量80～120ml/.min，行中度稀释时，Hb:60.0～80.0g/L，行阶段性极度血液稀释及深低温时：在术者关键部位操作前1～2min放血，再加同等量的晶体液，使Hb:30.0～40.0g/L，鼻温降至20～18℃进行微循环或停循环5～26min，主要部位操作结束后，给利尿剂加回原放血和适当加红细胞及代血浆。术毕在准备停机前也缓慢逐渐钳夹腔静脉虹吸引流管，使中心静脉压保持平稳，动脉储血器内也稳定在一定的血平面缓慢停机。⑤心肌保护：如行心脏停跳，血浴降温，待鼻温降至30℃。即阻断主动脉根部远端后注入4℃托马氏液加肌苷200mg.500ml,15～20ml.kg，每隔25min灌注一次，而胰岛素是按3u/kg加入在动脉储血器内温血含钾灌注(高钾28mmol/L，在1min内灌注心脏停跳后，低钾10mmol/L持续在主动脉根部点滴保持术中心电图直线即可)。
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1.3 监测项目：转前、转中、转后监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CUP)、血气分析、血色素或血球压积、血钾、尿量。
2 结果
2.1 平均动脉压小儿维持45～60mmHg，成人60～90mmHg，中心静脉压O-6cmH2O。转前、转中、转后对比无差异(P>0.05)。
2.2 血气：PH7.33-7.43，PO2200～360mmHg，PCO239～48mmHg，BE-4+8mmol/L；血清钾4-7mmol/L,血钠136.3-141mmol/L,血氯101-116mmol/L，转前、转中、转后比较无差异(P>0.05)。
2.3 阻断主动脉前无室颤248例，占81.8%；开放主动脉后无室颤自动复跳266例，占87.7%。
2.4 术中1例(4岁)停机后由于多条静脉控制输入量欠佳出现肺水肿，经术后1天处理治愈；术后出现低心排13例，占4.3%，血尿8例，占2.6%。
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3 讨论
体外循环手术，心肺机的正常动转是保证心脏手术成功的基本条件，根据本组病人的转流情况和有关文献报告，安全转流应从以下几方面着手。
3.1 选择安全可靠的体外循环方法，血液稀释广泛应用于现代体外循环，大量研究表明中度～中深度血液稀释Hb50.0～80.0g/L，对机体各系统副作用最小，最易发挥血液稀释的积极作用(1)。但过度稀释血胶体渗透压下降，可导致心肺、脑、肾间质水肿，肺内右-左分流增加致低氧血症，甚至肺水肿。本组39例行阶段性极度血液稀释在术者主要部位操作完毕，及时利尿，并加回放出来的血，适当加红细胞或代血浆，及时提高胶/晶比，稳定了有效循环血量，又有利于循环和组织灌注，保护心、肺、脑等重要器官功能(2)。血液稀释是对自身血液的保护，减少异体输血，可减少经费，减少异体血产生的并发症和传染性疾病。
3.2 有效控制转流中指标，保持平均动脉压稳定：儿童45～60mmHg，成人60～90mmHg，温度的控制，目前不主张降得太低或常温下进行手术。高流量已非必须(3)，高流量增加血液机械性破坏，增加微气栓和血球凝集栓塞的危险。本组仅在灌注早期为弥补血阻力下降采用较高流量维持平均血压，以后逐渐降低流量，各项指标也能维持在正常范围。
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3.3 加强心肌保护：心肌保护的关键在于维持心肌氧供和氧耗之间的平衡，尽可能增加心肌供氧(4)。首先转流中要维持良好的血压，充分左心引流，尤其是在转机前(阻断主动脉前)和复苏及复苏后早期尽可能避免和缩短室颤的时间，最好无颤停跳和无颤复跳。本组采用缓慢开放钳夹腔静脉虹吸引方法，使阻断主动脉(无颤达81.8%，无颤自动复跳87.7%)比文献报导要高。
3.4 重视复苏前配合和复苏后调整，我们把这段时间为心肌保护的延续或术后处理的开始，在心内操作基本完成时开始复温，开放主动脉前2min从动脉储血器内加入利多卡因1mg/kg血K+调在5～6mmol/L，鼻温在32℃左右，复温同时使用少量硝普钠，以改善微循环，适当补充体内有效血容量和硷性药物，能减少体内温差和酸中毒。开放主动脉前加大左心引流使心脏处于低张力状态下复苏。心脏复跳后并行最起码为阻断时间的1/4以上，空跳的心肌耗氧比正常工作的心肌耗氧减少60%，且舒张期间供血较均匀，是高供能低耗氧，有利心功能的恢复，复跳后加大硝普钠用量，以恢复体内周围循环，尤其对左心发育不良和心功能较差的病人更为重要(5)。在复温满意心律恢复后，逐渐使心肌充盈以利冠状动脉的供血，在心肌收缩心律、心率、血气、血K+血压等指标满意后，逐渐停止体外循环，停机后，根据平均动脉压、CVP和左房压调整动脉输血，视心动情况给血管活性药物，左心功能满意的情况下尽早使用鱼精蛋白，如果心功能不满意，在使用药物后血压, 百拇医药