联合应用侧裂区减压和脑基底池引流治疗重型对冲性颅脑损伤
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贾若飞 计绍云
关键词 脑损伤； 脑室造口术； 引流
对冲性颅脑损伤是重型颅脑损伤中最常见的一种。因继发严重的病理改变而发生迅速恶化的颅高压，是该病死亡的主要原因。因此，能否及时有效的控制颅内压是抢救成功与否的关键因素[1]。本文对35例重型对冲性颅脑损伤于清除颅内血肿及挫伤脑组织的同时，联合应用侧裂区减压和脑基底池引流的方法，以控制颅内压的增高，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例均属闭合性损伤。其中男28例，女7例，平均年龄40.5(16～65)岁。受伤到入院时间均在12 h以内，平均6.5(1～11)h。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均在8分以下，其中4～5分14例，6～8分21例，平均6.8分。无原发性脑干损伤，无严重合并伤，均经CT扫描证实为额和(或)颞叶脑挫裂伤，伴有硬膜下和(或)脑内血肿，血肿量平均75(20～120) ml。脑脊液(CSF)检查均有蛛网膜下腔出血(SAH)。术前已有脑疝者19例，占54.3%。伤后至手术时间平均8.2(2～16) h。
, 百拇医药
1.2 手术方法 以蝶骨嵴为中心作额颞瓣开颅，骨窗的前缘尽量靠近前颅窝及中颅窝底，以利清除颅底面血肿及挫碎脑组织。同时最大限度地咬除蝶骨嵴，以达到侧裂区充分减压的目的。在彻底清除血肿及挫碎脑组织后，切开侧裂池，抬起额叶，牵开颞叶，显露基底池。将基底池切开0.5 cm小口，置入一内径为0.3 cm软质硅胶管于基底池内，深约0.5～1 cm，外端经头皮引出并接密闭无菌引流袋，术毕硬膜不缝合，骨瓣不回置。
1.3 术后处理 持续基底池闭式外引流7 d，每日更换无菌引流袋一次。引流袋口的高度约高于侧脑室额角10 cm左右，详细记录每日脑脊液引流量及其色泽变化。其它治疗均按常规进行。
2 结果
2.1 术后神志恢复情况 除9例死亡外，在术后第14天进行GCS评分，最低8分，最高15分，平均12.6分，与术前对比有明显好转。
, 百拇医药 2.2 脑脊液引流量与色泽变化 存活组中每日平均引流量为185 ml，死亡组为65 ml，说明每日平均引流量愈多，死亡率愈低；存活组中，GSF颜色呈逐日变浅，均在术后5～7 d完全转清。
2.3 治疗效果 在术后2个月时进行评分，其中恢复良好18例(51.4%)，中残5例(14.3%)，重残3例(8.6%)，死亡9例(25.7%)。
3 讨论
对冲性颅脑损伤在临床和治疗方面均有一些不同于其它颅脑损伤的特点，通常对冲性颅脑损伤最常见于额颞叶尖端和底部，其次见于额颞叶的外侧面[2]，本组35例均属上述两种情况。严重对冲性颅脑损伤后，除颅内出血可以直接导致颅内压增高外，创伤性脑水肿和外伤性SAH后脑血管痉挛引起缺血性脑梗死，以及继发性颅内静脉压力增高和GSF循环受阻均可使颅内压升高。颅内压增高是脑外伤后最严重的早期变化，因此在颅内压增高的早期，即采取强有力的降低颅内压力的措施，可降低严重颅内压增高的发生率和病死率[3]。本文从手术方法的角度出发，采取联合应用侧裂区减压和脑基底池持续外引流的方法，取得了显著的疗效。本手术方法从以下两个方面，将以往的颞肌下减压术大为改观。
, 百拇医药
3.1 侧裂区减压 ①有效的缓解颅内静脉压升高：颅内压增高致使脑静脉回流受阻，使颅内静脉压力增高，脑动静脉间的压差减小，脑血流量降低，使脑组织缺氧，加重脑水肿[4]。通过充分咬除蝶骨嵴，解除了由于尖锐的蝶骨嵴的机械性压迫作用而导致的侧裂区静脉严重受压和回流受阻，从而达到降低颅内压的作用[5]。虽然颅内静脉压升高是颅内压增高的继发性改变，但在脑水肿和颅高压的发展过程中显得十分重要，不可忽视。②减压效果充分，有助于脑和脑疝的复位：颅内压增高的后果主要是机械性压迫，常导致脑组织及脑内结构的严重移位，甚至出现脑疝。因此，减压效果的好坏直接影响到手术疗效。侧裂区减压同时在额区和颞区进行，其效果优于单纯在额或颞部减压，术中同时咬除了蝶骨嵴，更加提高了减压效果，对术后脑和脑疝的复位有显著的疗效。同时对解除由于脑室系统受压所致的CSF循环通路急性梗阻也有帮助。
3.2 脑基底池持续外引流 ①显著地降低了颅内压和廓清脑水肿：充分地引流脑脊液可直接缩减颅内容物的体积，达到降低颅内压的作用。在脑室系统通畅的情况下，脑基底池引流可以有效地降低脑室内压，从而有助于加速水肿的廓清。其作用可以代替脑室引流。②缓解脑血管痉挛，防治缺血性脑梗死：研究表明[6]，外伤性SAH是引起脑血管痉挛的重要因素。在因脑外伤而死亡的病例中，发现90%有缺血性脑梗死。因此，脑血管痉挛是影响预后的重要因素。术后持续地将血性CSF引流出来，减少了引起脑血管痉挛的因素，达到防治缺血性脑梗死，降低颅内压的作用。其持续引流的特点明显优于术后反复腰穿放出血性CSF。③改善微循环障碍：脑损伤后脑组织缺血缺氧，造成二氧化碳、乳酸堆积，并引起局部脑血流过度灌注而加重脑水肿[7]，通过CSF持续外流可降低乳酸含量，起到减轻脑水肿的作用。
, 百拇医药
笔者认为，侧裂区减压和持续性脑基底池外引流的联合应用，从多个方面和不同的作用机理上，起到了有效地降低颅内压力的作用。本组死亡率25.7%，较一般重型脑外伤50%左右[8]死亡率大为降低，充分说明了此手术方法的优越性。当然，彻底清除血肿及挫碎组织是应用本手术方法的前提，术者良好的操作技术是提高手术疗效的必要条件，而针对重型颅脑损伤的其它综合治疗措施，是进行该项手术并切实保障整体疗效的基础。
作者单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
参考文献
1 曹美鸿.脑外伤与颅内压增高.国外医学*神经病学神经外科学分册，1987，5：225
2 蒋大介.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990.245～247
3 李 牧，严 利，刘敬业，等.严重脑损伤后颅内压变化及其对预后的意义.天津医药，1993，12：729
, 百拇医药
4 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.55～56
5 李 龄.眶外侧入路—一种新的开颅技术.中华神经外科杂志，1990，6(1)：58
6 曹合利.应用TCD研究脑外伤后脑血管痉挛的进展.国外医学*神经病学神经外科学分册，1998，6：319～321
7 吕 健综述.杨庆余，王美纳审校.创伤性脑水肿的发生机理.陕西医学杂志，1995，8：479～481
8 刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，3：141
(19990127 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, 百拇医药
关键词 脑损伤； 脑室造口术； 引流
对冲性颅脑损伤是重型颅脑损伤中最常见的一种。因继发严重的病理改变而发生迅速恶化的颅高压，是该病死亡的主要原因。因此，能否及时有效的控制颅内压是抢救成功与否的关键因素[1]。本文对35例重型对冲性颅脑损伤于清除颅内血肿及挫伤脑组织的同时，联合应用侧裂区减压和脑基底池引流的方法，以控制颅内压的增高，疗效显著，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例均属闭合性损伤。其中男28例，女7例，平均年龄40.5(16～65)岁。受伤到入院时间均在12 h以内，平均6.5(1～11)h。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均在8分以下，其中4～5分14例，6～8分21例，平均6.8分。无原发性脑干损伤，无严重合并伤，均经CT扫描证实为额和(或)颞叶脑挫裂伤，伴有硬膜下和(或)脑内血肿，血肿量平均75(20～120) ml。脑脊液(CSF)检查均有蛛网膜下腔出血(SAH)。术前已有脑疝者19例，占54.3%。伤后至手术时间平均8.2(2～16) h。
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1.2 手术方法 以蝶骨嵴为中心作额颞瓣开颅，骨窗的前缘尽量靠近前颅窝及中颅窝底，以利清除颅底面血肿及挫碎脑组织。同时最大限度地咬除蝶骨嵴，以达到侧裂区充分减压的目的。在彻底清除血肿及挫碎脑组织后，切开侧裂池，抬起额叶，牵开颞叶，显露基底池。将基底池切开0.5 cm小口，置入一内径为0.3 cm软质硅胶管于基底池内，深约0.5～1 cm，外端经头皮引出并接密闭无菌引流袋，术毕硬膜不缝合，骨瓣不回置。
1.3 术后处理 持续基底池闭式外引流7 d，每日更换无菌引流袋一次。引流袋口的高度约高于侧脑室额角10 cm左右，详细记录每日脑脊液引流量及其色泽变化。其它治疗均按常规进行。
2 结果
2.1 术后神志恢复情况 除9例死亡外，在术后第14天进行GCS评分，最低8分，最高15分，平均12.6分，与术前对比有明显好转。
, 百拇医药 2.2 脑脊液引流量与色泽变化 存活组中每日平均引流量为185 ml，死亡组为65 ml，说明每日平均引流量愈多，死亡率愈低；存活组中，GSF颜色呈逐日变浅，均在术后5～7 d完全转清。
2.3 治疗效果 在术后2个月时进行评分，其中恢复良好18例(51.4%)，中残5例(14.3%)，重残3例(8.6%)，死亡9例(25.7%)。
3 讨论
对冲性颅脑损伤在临床和治疗方面均有一些不同于其它颅脑损伤的特点，通常对冲性颅脑损伤最常见于额颞叶尖端和底部，其次见于额颞叶的外侧面[2]，本组35例均属上述两种情况。严重对冲性颅脑损伤后，除颅内出血可以直接导致颅内压增高外，创伤性脑水肿和外伤性SAH后脑血管痉挛引起缺血性脑梗死，以及继发性颅内静脉压力增高和GSF循环受阻均可使颅内压升高。颅内压增高是脑外伤后最严重的早期变化，因此在颅内压增高的早期，即采取强有力的降低颅内压力的措施，可降低严重颅内压增高的发生率和病死率[3]。本文从手术方法的角度出发，采取联合应用侧裂区减压和脑基底池持续外引流的方法，取得了显著的疗效。本手术方法从以下两个方面，将以往的颞肌下减压术大为改观。
, 百拇医药
3.1 侧裂区减压 ①有效的缓解颅内静脉压升高：颅内压增高致使脑静脉回流受阻，使颅内静脉压力增高，脑动静脉间的压差减小，脑血流量降低，使脑组织缺氧，加重脑水肿[4]。通过充分咬除蝶骨嵴，解除了由于尖锐的蝶骨嵴的机械性压迫作用而导致的侧裂区静脉严重受压和回流受阻，从而达到降低颅内压的作用[5]。虽然颅内静脉压升高是颅内压增高的继发性改变，但在脑水肿和颅高压的发展过程中显得十分重要，不可忽视。②减压效果充分，有助于脑和脑疝的复位：颅内压增高的后果主要是机械性压迫，常导致脑组织及脑内结构的严重移位，甚至出现脑疝。因此，减压效果的好坏直接影响到手术疗效。侧裂区减压同时在额区和颞区进行，其效果优于单纯在额或颞部减压，术中同时咬除了蝶骨嵴，更加提高了减压效果，对术后脑和脑疝的复位有显著的疗效。同时对解除由于脑室系统受压所致的CSF循环通路急性梗阻也有帮助。
3.2 脑基底池持续外引流 ①显著地降低了颅内压和廓清脑水肿：充分地引流脑脊液可直接缩减颅内容物的体积，达到降低颅内压的作用。在脑室系统通畅的情况下，脑基底池引流可以有效地降低脑室内压，从而有助于加速水肿的廓清。其作用可以代替脑室引流。②缓解脑血管痉挛，防治缺血性脑梗死：研究表明[6]，外伤性SAH是引起脑血管痉挛的重要因素。在因脑外伤而死亡的病例中，发现90%有缺血性脑梗死。因此，脑血管痉挛是影响预后的重要因素。术后持续地将血性CSF引流出来，减少了引起脑血管痉挛的因素，达到防治缺血性脑梗死，降低颅内压的作用。其持续引流的特点明显优于术后反复腰穿放出血性CSF。③改善微循环障碍：脑损伤后脑组织缺血缺氧，造成二氧化碳、乳酸堆积，并引起局部脑血流过度灌注而加重脑水肿[7]，通过CSF持续外流可降低乳酸含量，起到减轻脑水肿的作用。
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笔者认为，侧裂区减压和持续性脑基底池外引流的联合应用，从多个方面和不同的作用机理上，起到了有效地降低颅内压力的作用。本组死亡率25.7%，较一般重型脑外伤50%左右[8]死亡率大为降低，充分说明了此手术方法的优越性。当然，彻底清除血肿及挫碎组织是应用本手术方法的前提，术者良好的操作技术是提高手术疗效的必要条件，而针对重型颅脑损伤的其它综合治疗措施，是进行该项手术并切实保障整体疗效的基础。
作者单位：湖南省常德市第一人民医院(常德 415003)
参考文献
1 曹美鸿.脑外伤与颅内压增高.国外医学*神经病学神经外科学分册，1987，5：225
2 蒋大介.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990.245～247
3 李 牧，严 利，刘敬业，等.严重脑损伤后颅内压变化及其对预后的意义.天津医药，1993，12：729
, 百拇医药
4 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.55～56
5 李 龄.眶外侧入路—一种新的开颅技术.中华神经外科杂志，1990，6(1)：58
6 曹合利.应用TCD研究脑外伤后脑血管痉挛的进展.国外医学*神经病学神经外科学分册，1998，6：319～321
7 吕 健综述.杨庆余，王美纳审校.创伤性脑水肿的发生机理.陕西医学杂志，1995，8：479～481
8 刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，3：141
(19990127 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第3期 Vol.16 No.3 1999, 百拇医药