海洛因成瘾者破伤风32例临床分析
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陆 坚 马为民 周伯平
关键词 海洛因依赖； 破伤风
1995年2月至1998年5月本院共收治自行注射海洛因发生破伤风者32例，其临床特征与同期住院的21例成人破伤风进行比较，结果如下。
1 临床资料
1.1 对象 ①毒瘾者组：共32例，其中男27例(84.4%)，女5例(15.6%)；平均年龄28.5±7.1(18～46)岁。平均吸毒时间23.2±13.6(3～54)个月；每日吸毒2～7次，平均3.2±0.6次。吸毒方式：静脉注射9例(28.1%)，肌肉或皮下注射5例(15.6%)，上述两种方式混合注射18例(56.3%)。毒品溶剂有矿泉水、蒸馏水、自来水及随手可得的不洁液体。均有使用不洁注射器及注射部位皮肤不消毒的注射史。发病前30 d内，无其它皮肤或粘膜外伤破损史。进展期1.5～12 h，平均5.2±2.7 h。②对照组：共21例，其中男18例(85.7%)，女3例(14.3%)；平均年龄34.7±11.6(18～54)岁。发病前2～16 d均有皮肤或粘膜的急性创伤史，无毒品注射史。进展期3 h至5 d，平均38.2±18.7 h。
, 百拇医药
1.2 病情轻重分型 32例海洛因成瘾者破伤风均有长期频繁的不洁注射史，潜伏期难以确定。肌肉痉挛的有无及程度与病情轻重密切相关，参照文献分型如下[1]：①轻型：仅有肌强直而无痉挛发作者。②中型：有痉挛发作但常规镇静解痉治疗较易控制者。③重型：痉挛发作频繁而常规治疗不易控制者，或有喉痉挛发作者。毒瘾者组中，轻型1例(3.1%)、中型8例(25%)、重型23例(71.9%)；对照组则分别为7例(33.3%)、9例(42.9%)、5例(23.8%)。两组重型病人所占比率相比较，差异有显著性(χ2=10.58,P<0.01)。
1.3 治疗 两组患者入院后即常规采用破伤风抗毒素3～5万IU加入10%葡萄糖250 ml内静滴，连用3d。有感染灶者及早彻底清创，并以破伤风抗毒素5000IU创口周围封闭。抗生素选用青霉素、灭滴灵，有合并感染者加用广谱抗生素。联合并交替使用镇静解痉药物，如安定、氯丙嗪、鲁米那、东莨菪碱等。有交感神经功能亢进者酌情予以心得安、可乐定、利血平、酚妥拉明等对症处理。采取药物治疗后仍出现喉头痉挛，呼吸肌持续痉挛导致发绀严重者行气管切开术，或用人工呼吸机维持呼吸。维持水、电解质平衡，少量多次输血，加强护理、营养供给、热卡补充等综合治疗措施。
, 百拇医药
1.4 两组主要症状及体征的比较 见附表
附表 两组主要症状及体征的比较(例，%)
症状及体征 毒瘾者组 对照组
潜伏期≤3 d 15(46.9)2) 0(0)
初痉期≤24 h 24(75.0)2) 2(9.5)
张口困难 32(100) 21(100)
牙关紧闭 29(90.6)2) 9(42.9)
苦笑面容 25(78.1) 12(57.1)
角弓反张 27(84.4)1) 11(52.4)
, 百拇医药
全身肌肉强直痉挛 23(71.9)2) 7(33.3)
喉头痉挛 21(65.6)2) 4(19.1)
抽搐 28(87.5) 15(71.4)
高热 23(71.9)1) 9(42.9)
多汗 25(78.1)1) 6(28.6)
尿潴留 18(56.3) 9(42.9)
肺部感染 21(65.6)2) 5(23.8)
酸中毒 13(40.6)1) 3(14.3)
脱水 15(46.8)1) 4(19.1)
, 百拇医药
心力衰竭 8(25.0) 1(4.8)
全身衰竭 10(31.3)1) 1(4.8)
败血症10 (31.3)1) 1(4.8)
肺栓塞 1(3.1) 0(0)
与对照组比较：1)P<0.05；2)P<0.01
2 结果
毒瘾者组中，治愈13例(40.6%)，死亡17例(53.1%)，自动出院2例(6.3%)；对照组中，治愈18例(85.7%)，死亡3例(14.3%)。两组病死率比较差异有显著性(χ2=8.14,P<0.01)。
3 讨论
, http://www.100md.com 近年来毒品成瘾者因不洁注射所致破伤风的发病率正呈逐年上升趋势[2]。在某些吸毒高发的地区、国家，甚至已成为破伤风的主要致病因素[3]。本院近年收治的此类病例亦在不断增多，与非海洛因成瘾者破伤风比较，其临床特征主要表现为起病急、病情重、合并症多、病死率高。本组患者病死率高达53.1%，另有6.3%因病情恶化自动出院。
海洛因阿片类药物通过抑制T细胞功能，尤其对TH细胞亚群及其分泌因子的影响，以及抑制B细胞增殖、降低NK细胞活性损害人体免疫系统；同时毒品成瘾者因长期依赖药物形成药物趋向的生活方式，导致饮食质量下降，体内各种营养物质缺乏，使得机体免疫功能低下、营养状态不良、耐受力差[4]。罹患破伤风时，重症感染、多脏器功能障碍等严重合并症及全身衰竭的发生率高，预后不佳。
对海洛因成瘾者破伤风的治疗应注意：①因长期不洁注射，注射部位化脓性感染多见，破伤风容易发生且病情较重，感染易播散，清创需及时彻底。②免疫功能低下和营养状态差是疗效及预后不佳的重要原因，治疗上有必要加强以营养供给、热卡补充为主的支持疗法，少量多次输血以提高机体的免疫机能和耐受力。③重型破伤风所占比例高，临床症状严重，喉头、呼吸肌持续痉挛导致换气功能障碍者较常见，药物治疗往往难以奏效，因此一旦出现上述症状应积极予以气管切开术、用人工呼吸机辅助呼吸以改善通气，避免窒息死亡。④本组植物神经功能紊乱者高达78.1%(25/32)，据认为与破伤风外毒素的作用有关。临床上可有阵发性高血压、心动过速、多汗及周围循环灌注不良等交感神经功能亢进的表现，常见于病程的第1～2周，如疏于处理往往导致心、肾及循环功能障碍及水、电解质平衡失调。心得安、可乐定及利血平可用于维持心血管系统的稳定性，酚妥拉明和东莨菪碱有助于改善外周循环功能，保护受损器官和减少并发症。
, http://www.100md.com
本组海洛因成瘾者破伤风虽经积极治疗，但病死率仍居高不下，因此探寻更有效的治疗措施仍属必要。
作者单位：广东省深圳市东湖医院(深圳 518020)
参考文献
1 何罗隐，黄安华，陈 呜，等. 破伤风683例的临床经验.中华传染病杂志，1985，3(2)：128
2 Bardenheier B,Prevots DR,Khetsuriani N,et al.Tetanus surveillance-United
States,1995～1997.Morb Mortal Wkly Rep，1998, 47:1
3 From the Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus among injecting-drug
users-Calfornia, 1997.JAMA,1998, 279：987
4 吴 玲，郝 伟.阿片类药物成瘾者的免疫改变.国外医学·精神病学分册，1996，23(4)：207
19981228 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com
关键词 海洛因依赖； 破伤风
1995年2月至1998年5月本院共收治自行注射海洛因发生破伤风者32例，其临床特征与同期住院的21例成人破伤风进行比较，结果如下。
1 临床资料
1.1 对象 ①毒瘾者组：共32例，其中男27例(84.4%)，女5例(15.6%)；平均年龄28.5±7.1(18～46)岁。平均吸毒时间23.2±13.6(3～54)个月；每日吸毒2～7次，平均3.2±0.6次。吸毒方式：静脉注射9例(28.1%)，肌肉或皮下注射5例(15.6%)，上述两种方式混合注射18例(56.3%)。毒品溶剂有矿泉水、蒸馏水、自来水及随手可得的不洁液体。均有使用不洁注射器及注射部位皮肤不消毒的注射史。发病前30 d内，无其它皮肤或粘膜外伤破损史。进展期1.5～12 h，平均5.2±2.7 h。②对照组：共21例，其中男18例(85.7%)，女3例(14.3%)；平均年龄34.7±11.6(18～54)岁。发病前2～16 d均有皮肤或粘膜的急性创伤史，无毒品注射史。进展期3 h至5 d，平均38.2±18.7 h。
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1.2 病情轻重分型 32例海洛因成瘾者破伤风均有长期频繁的不洁注射史，潜伏期难以确定。肌肉痉挛的有无及程度与病情轻重密切相关，参照文献分型如下[1]：①轻型：仅有肌强直而无痉挛发作者。②中型：有痉挛发作但常规镇静解痉治疗较易控制者。③重型：痉挛发作频繁而常规治疗不易控制者，或有喉痉挛发作者。毒瘾者组中，轻型1例(3.1%)、中型8例(25%)、重型23例(71.9%)；对照组则分别为7例(33.3%)、9例(42.9%)、5例(23.8%)。两组重型病人所占比率相比较，差异有显著性(χ2=10.58,P<0.01)。
1.3 治疗 两组患者入院后即常规采用破伤风抗毒素3～5万IU加入10%葡萄糖250 ml内静滴，连用3d。有感染灶者及早彻底清创，并以破伤风抗毒素5000IU创口周围封闭。抗生素选用青霉素、灭滴灵，有合并感染者加用广谱抗生素。联合并交替使用镇静解痉药物，如安定、氯丙嗪、鲁米那、东莨菪碱等。有交感神经功能亢进者酌情予以心得安、可乐定、利血平、酚妥拉明等对症处理。采取药物治疗后仍出现喉头痉挛，呼吸肌持续痉挛导致发绀严重者行气管切开术，或用人工呼吸机维持呼吸。维持水、电解质平衡，少量多次输血，加强护理、营养供给、热卡补充等综合治疗措施。
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1.4 两组主要症状及体征的比较 见附表
附表 两组主要症状及体征的比较(例，%)
症状及体征 毒瘾者组 对照组
潜伏期≤3 d 15(46.9)2) 0(0)
初痉期≤24 h 24(75.0)2) 2(9.5)
张口困难 32(100) 21(100)
牙关紧闭 29(90.6)2) 9(42.9)
苦笑面容 25(78.1) 12(57.1)
角弓反张 27(84.4)1) 11(52.4)
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全身肌肉强直痉挛 23(71.9)2) 7(33.3)
喉头痉挛 21(65.6)2) 4(19.1)
抽搐 28(87.5) 15(71.4)
高热 23(71.9)1) 9(42.9)
多汗 25(78.1)1) 6(28.6)
尿潴留 18(56.3) 9(42.9)
肺部感染 21(65.6)2) 5(23.8)
酸中毒 13(40.6)1) 3(14.3)
脱水 15(46.8)1) 4(19.1)
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心力衰竭 8(25.0) 1(4.8)
全身衰竭 10(31.3)1) 1(4.8)
败血症10 (31.3)1) 1(4.8)
肺栓塞 1(3.1) 0(0)
与对照组比较：1)P<0.05；2)P<0.01
2 结果
毒瘾者组中，治愈13例(40.6%)，死亡17例(53.1%)，自动出院2例(6.3%)；对照组中，治愈18例(85.7%)，死亡3例(14.3%)。两组病死率比较差异有显著性(χ2=8.14,P<0.01)。
3 讨论
, http://www.100md.com 近年来毒品成瘾者因不洁注射所致破伤风的发病率正呈逐年上升趋势[2]。在某些吸毒高发的地区、国家，甚至已成为破伤风的主要致病因素[3]。本院近年收治的此类病例亦在不断增多，与非海洛因成瘾者破伤风比较，其临床特征主要表现为起病急、病情重、合并症多、病死率高。本组患者病死率高达53.1%，另有6.3%因病情恶化自动出院。
海洛因阿片类药物通过抑制T细胞功能，尤其对TH细胞亚群及其分泌因子的影响，以及抑制B细胞增殖、降低NK细胞活性损害人体免疫系统；同时毒品成瘾者因长期依赖药物形成药物趋向的生活方式，导致饮食质量下降，体内各种营养物质缺乏，使得机体免疫功能低下、营养状态不良、耐受力差[4]。罹患破伤风时，重症感染、多脏器功能障碍等严重合并症及全身衰竭的发生率高，预后不佳。
对海洛因成瘾者破伤风的治疗应注意：①因长期不洁注射，注射部位化脓性感染多见，破伤风容易发生且病情较重，感染易播散，清创需及时彻底。②免疫功能低下和营养状态差是疗效及预后不佳的重要原因，治疗上有必要加强以营养供给、热卡补充为主的支持疗法，少量多次输血以提高机体的免疫机能和耐受力。③重型破伤风所占比例高，临床症状严重，喉头、呼吸肌持续痉挛导致换气功能障碍者较常见，药物治疗往往难以奏效，因此一旦出现上述症状应积极予以气管切开术、用人工呼吸机辅助呼吸以改善通气，避免窒息死亡。④本组植物神经功能紊乱者高达78.1%(25/32)，据认为与破伤风外毒素的作用有关。临床上可有阵发性高血压、心动过速、多汗及周围循环灌注不良等交感神经功能亢进的表现，常见于病程的第1～2周，如疏于处理往往导致心、肾及循环功能障碍及水、电解质平衡失调。心得安、可乐定及利血平可用于维持心血管系统的稳定性，酚妥拉明和东莨菪碱有助于改善外周循环功能，保护受损器官和减少并发症。
, http://www.100md.com
本组海洛因成瘾者破伤风虽经积极治疗，但病死率仍居高不下，因此探寻更有效的治疗措施仍属必要。
作者单位：广东省深圳市东湖医院(深圳 518020)
参考文献
1 何罗隐，黄安华，陈 呜，等. 破伤风683例的临床经验.中华传染病杂志，1985，3(2)：128
2 Bardenheier B,Prevots DR,Khetsuriani N,et al.Tetanus surveillance-United
States,1995～1997.Morb Mortal Wkly Rep，1998, 47:1
3 From the Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus among injecting-drug
users-Calfornia, 1997.JAMA,1998, 279：987
4 吴 玲，郝 伟.阿片类药物成瘾者的免疫改变.国外医学·精神病学分册，1996，23(4)：207
19981228 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com