子宫肉瘤47例临床病理分析
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刘熙熙
[关键词] 子宫肿瘤/病理学； 肉瘤/病理学； 预后
[中图分类号] R737.33，R730.262 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0212-02
子宫肉瘤较为少见，是一种恶性程度很高的肿瘤。现将本院1979年7月至1997年7月收治的47例子宫肉瘤进行回顾性分析，探讨影响子宫肉瘤预后的各种临床病理因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组47例均经病理证实为子宫肉瘤，平均年龄46.19(19～67)岁。绝经前患者25例，绝经后22例。
1.2 症状与体征 不规则阴道流血25例(占53.19%，其中绝经后15例)，月经紊乱9例，腹部包块9例，腹痛4例。妇科检查子宫正常大小8例(17.02%)，子宫增大39例(82.98%)。其中子宫>孕6周大小6例，>孕8周者14例，>孕12周者7例，>孕16周者12例。
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1.3 病理类型 子宫平滑肌肉瘤16例，内膜间质肉瘤19例，恶性中胚叶混合瘤12例。
1.4 手术分期 根据国际抗癌协会(UICC-AJCCS)标准分期[1]：Ⅰ期有23例(48.94%)，Ⅱ期8例(17.02%)，Ⅲ期12例(25.53%)，Ⅳ期4例(8.5%)。
1.5 诊断 子宫肉瘤术前诊断主要以B超、诊刮提供辅助依据。本组术前B超检查19例误诊为子宫肌瘤，活组织检查29例，其中12例病理诊断为子宫肉瘤，17例诊断为子宫内膜增殖症、增生期宫内膜及内膜炎症等。
1.6 治疗方法 47例病人均经手术治疗。90年代前基本术式为子宫全切加双附件切除术(23例)，90年代后除以上术式外有8例病人采用子宫广泛切除，其中4例加盆腔淋巴清扫术。全组有9例病人因术前、术中诊断为子宫肌瘤仅行子宫全切，保留一侧或双侧附件，术后病理诊断为平滑肌瘤肉瘤变。7例行剖腹探查加肿瘤活检术。单纯手术10例，术后化疗22例，放疗8例，手术加化疗加放疗7例。化疗以VAC方案(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)为主，近几年来采用CYVADIC方案(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、氮唏咪胺)，一般完成4～6疗程，少部分病人因经济条件所限完成1～2疗程。放疗以体外照射为主，盆腔大野剂量40～50 Gy。
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1.7 统计学处理 采用χ2检验统计5年存活率P值，部分用确切概率法计算P值。
2 结果
47例随访5年以上，失访4例，总的2，5年生存率分别为61.70%和51.06%(失访者按死亡计算)。
2.1 临床因素与预后 本组资料表明：绝经前后、子宫大小和临床期别均与患者的预后有着密切关系。
绝经前5年存活率明显高于绝经后者(χ2＝9.37，P<0.01)。子宫<孕3个月者比≥孕3个月者预后好，生存期长(χ2＝7.82，P<0.01)。Ⅰ，Ⅱ期患者生存期明显高于Ⅲ，Ⅳ期，Ⅳ期5年无1例存活(χ2＝9.15，P<0.01)。见表1。
2.2 病理因素与预后 子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤存活率高于恶性中胚叶混合瘤。子宫内膜间质肉瘤与恶性中胚叶混合瘤相比5年存活率差异有显著性(P<0.05)；子宫平滑肌肉瘤与内膜间质肉瘤及恶性中胚叶混合瘤则无明显差异(P>0.05)。见表2。
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2.3 治疗方法与预后 单纯手术5年存活率30%，术后辅助化疗、放疗5年存活率达50%以上，各组治疗方法差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表1 临床因素与预后的关系(例，%)
类别 n 2年存活 5年存活
绝经情况
绝经前 25 19(76.00) 18(72.00)
绝经后 22 10(45.45) 6(27.27)
子宫大小
<孕3月 28 20(71.43) 19(67.86)
≥孕3月 19 9(47.37) 5(26.32)
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临床分期
Ⅰ期 22 18(81.82) 15(68.18)
Ⅱ期 12 7(58.33) 7(58.33)
Ⅲ期 8 3(37.50) 2(25.00)
Ⅳ期 5 1(20.00) 0(0)
表2 病理因素和治疗方法与预后的关系(例，%)
类别 n 2年存活 5年存活
内膜间质肉瘤 19 13(68.42) 12(63.16)
平滑肌肉瘤 16 10(62.50) 9(56.25)
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恶性中胚叶混合瘤 12 6(50.00) 3(25.00)
单纯手术 10 5(50.00) 3(30.00)
手术+化疗 22 15(68.18) 13(59.09)
手术+放疗 8 4(50.00) 4(50.00)
手术+化疗+放疗 7 5(71.43) 4(57.14)
3 讨论
3.1 术前诊断 子宫肉瘤的临床症状与子宫其它恶性肿瘤相似，缺乏特异性。早期与子宫肌瘤，晚期与子宫内膜癌难以鉴别。B超检查增大的子宫很难与子宫肌瘤相区别。术前B超检查19例误诊为子宫肌瘤。术前诊刮对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值不大，由于该类型易于离心扩散转移，不易向内膜和宫腔扩散，当内膜和宫腔浸润时，若非肿瘤部位靠近宫腔，往往肿瘤已到晚期。但对恶性中胚叶混合瘤和子宫内膜间质肉瘤诊刮有一定的诊断价值[2]。本组术前27例经活组织检查仅有12例证实为子宫肉瘤，术后病理结果：平滑肌肉瘤2例，内膜间质肉瘤6例，恶性中胚叶混合瘤4例。因此作者认为对于绝经前后阴道不规则出血，子宫迅速增大伴有腹部肿块、腹痛的患者，应高度警惕本病的可能。近年来有作者报道[3]应用阴道彩色脉冲多普勒超声检查，以阻抗指数(RI)测定，子宫肉瘤阳性预测值>71.43%，可进一步提高其早期诊断率。
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3.2 子宫肉瘤的预后因素 子宫肉瘤因恶性程度高，总的治愈率低，预后因多种因素影响而有所不同，本组存活最长者达17年，最短15 d。本资料表明子宫肉瘤的预后与绝经情况，子宫大小，临床分期，病理类型明显相关，与文献报道相一致[4，5]。本组绝经后及子宫≥孕3个月大小者存活率明显降低，有4例病人以腹痛，腹部扪及包块就诊，子宫达孕16周大小，经手术后分期有3例Ⅲ期，1例Ⅳ期均在2年内死亡，说明子宫过于增大者扩散转移机会越大，病期越晚。这可能与子宫增大，宫旁血管扩张，血运丰富有关。分期越晚，预后越差，Ⅰ期患者有10例存活达10年以上，Ⅳ期无1例存活5年，Ⅰ，Ⅱ期存活率明显高于Ⅲ，Ⅳ期。存活10年以上者有6例为子宫平滑肌瘤肉瘤变，4例为子宫内膜间质肉瘤。本组内膜间质肉瘤包括低度恶性的子宫内膜异位症，以盆腔复发为多见。恶性中胚叶混合瘤预后最差，其原因为恶性程度高，可远处转移。本组有7例病人分别发生肺、肝和骨转移，其中有6例为恶性中胚叶混合瘤。
3.3 治疗方法与预后 手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，术后辅以化疗、盆腔放疗或化疗与放疗相结合，可提高治愈率。手术范围以全子宫加双附件切除为宜，但子宫肉瘤因宫旁直接蔓延及血管内发现瘤栓并不罕见，且本组内膜间质肉瘤盆腔复发率高，宫颈受浸者易阴道复发，因此术中应先剖视子宫标本并冰冻切片了解肿瘤性质及侵犯范围，对宫颈受侵者力争行广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。本组平滑肌肉瘤变4例术中未能诊断，仅行了全宫加一侧附件或双侧附件切除，术后均已存活5年以上无复发，因此术中应根据患者年龄，随诊条件，特别是冰冻切片了解病理类型可酌情保留年轻患者的内分泌功能，提高生存质量。术后辅以化疗，放疗可提高疗效。特别对晚期及术后复发的病人尤为重要。本组术后辅助化疗、放疗存活率高于单纯手术治疗。但3例术后盆腔复发病人给予盆腔放疗加4～6疗程化疗，现分别存活3年及4年以上。Lin[6]报道1例广泛转移病人，在用放疗、化疗及孕激素治疗无效时应用Eptoproside(Vp-16)疗效显著，已存活3年。因此子宫肉瘤术后辅助化疗、放疗是必要的治疗方法。Gadducci[7]分析66例内膜间质肉瘤认为孕激素可以用于低度恶性内膜间质肉瘤的辅助治疗。
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[作者简介] 刘熙熙(1949-)，女，湖南长沙市人，妇瘤科主治医师。
刘熙熙(湖南省肿瘤医院，中国湖南 长沙 410006)
[参 考 文 献]
[1] 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第2版，人民卫生出版社，1994.439.
[2] 张士伟.子宫肉瘤的病理分类诊断标准及治疗[J].实用妇科与产科杂志，1988，4(5)：234.
[3] Kujak A.Kupesic.S,Shalan H.子宫肉瘤10例经阴道彩色脉冲多普勒诊断研究报告[J].妇科肿瘤，1995，59：342.
[4] Tons Mw.Nomis,Hj.28例转移性子宫平滑肌肉瘤临床病理研究[J].国防妇科病理杂志，1995，14(3)：243.
, 百拇医药
[5] 郑曙民.子宫平滑肌肉瘤35例临床分析[J].中华肿瘤杂志，1999，21(1)：76.
[6] Lin,YC.Kudelka,Ap.Tresukosol D等.延长口服足叶乙甙治疗子宫内膜间质肉瘤长期稳定性作用[J].妇科肿瘤，1995，58：262.
[7] Gadduccl A,Sartori E,Landni F,et al.Endometrial stromal sarcoma:analysis of treatment failures and survival[J].Gynecol Oncol,1996,63:247.
[收稿日期] 2000-02-23
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
2000 Vol.17 No.3 P.207-208, 百拇医药
[关键词] 子宫肿瘤/病理学； 肉瘤/病理学； 预后
[中图分类号] R737.33，R730.262 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0212-02
子宫肉瘤较为少见，是一种恶性程度很高的肿瘤。现将本院1979年7月至1997年7月收治的47例子宫肉瘤进行回顾性分析，探讨影响子宫肉瘤预后的各种临床病理因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组47例均经病理证实为子宫肉瘤，平均年龄46.19(19～67)岁。绝经前患者25例，绝经后22例。
1.2 症状与体征 不规则阴道流血25例(占53.19%，其中绝经后15例)，月经紊乱9例，腹部包块9例，腹痛4例。妇科检查子宫正常大小8例(17.02%)，子宫增大39例(82.98%)。其中子宫>孕6周大小6例，>孕8周者14例，>孕12周者7例，>孕16周者12例。
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1.3 病理类型 子宫平滑肌肉瘤16例，内膜间质肉瘤19例，恶性中胚叶混合瘤12例。
1.4 手术分期 根据国际抗癌协会(UICC-AJCCS)标准分期[1]：Ⅰ期有23例(48.94%)，Ⅱ期8例(17.02%)，Ⅲ期12例(25.53%)，Ⅳ期4例(8.5%)。
1.5 诊断 子宫肉瘤术前诊断主要以B超、诊刮提供辅助依据。本组术前B超检查19例误诊为子宫肌瘤，活组织检查29例，其中12例病理诊断为子宫肉瘤，17例诊断为子宫内膜增殖症、增生期宫内膜及内膜炎症等。
1.6 治疗方法 47例病人均经手术治疗。90年代前基本术式为子宫全切加双附件切除术(23例)，90年代后除以上术式外有8例病人采用子宫广泛切除，其中4例加盆腔淋巴清扫术。全组有9例病人因术前、术中诊断为子宫肌瘤仅行子宫全切，保留一侧或双侧附件，术后病理诊断为平滑肌瘤肉瘤变。7例行剖腹探查加肿瘤活检术。单纯手术10例，术后化疗22例，放疗8例，手术加化疗加放疗7例。化疗以VAC方案(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)为主，近几年来采用CYVADIC方案(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、氮唏咪胺)，一般完成4～6疗程，少部分病人因经济条件所限完成1～2疗程。放疗以体外照射为主，盆腔大野剂量40～50 Gy。
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1.7 统计学处理 采用χ2检验统计5年存活率P值，部分用确切概率法计算P值。
2 结果
47例随访5年以上，失访4例，总的2，5年生存率分别为61.70%和51.06%(失访者按死亡计算)。
2.1 临床因素与预后 本组资料表明：绝经前后、子宫大小和临床期别均与患者的预后有着密切关系。
绝经前5年存活率明显高于绝经后者(χ2＝9.37，P<0.01)。子宫<孕3个月者比≥孕3个月者预后好，生存期长(χ2＝7.82，P<0.01)。Ⅰ，Ⅱ期患者生存期明显高于Ⅲ，Ⅳ期，Ⅳ期5年无1例存活(χ2＝9.15，P<0.01)。见表1。
2.2 病理因素与预后 子宫平滑肌肉瘤，子宫内膜间质肉瘤存活率高于恶性中胚叶混合瘤。子宫内膜间质肉瘤与恶性中胚叶混合瘤相比5年存活率差异有显著性(P<0.05)；子宫平滑肌肉瘤与内膜间质肉瘤及恶性中胚叶混合瘤则无明显差异(P>0.05)。见表2。
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2.3 治疗方法与预后 单纯手术5年存活率30%，术后辅助化疗、放疗5年存活率达50%以上，各组治疗方法差异无显著性(P>0.05)。见表2。
表1 临床因素与预后的关系(例，%)
类别 n 2年存活 5年存活
绝经情况
绝经前 25 19(76.00) 18(72.00)
绝经后 22 10(45.45) 6(27.27)
子宫大小
<孕3月 28 20(71.43) 19(67.86)
≥孕3月 19 9(47.37) 5(26.32)
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临床分期
Ⅰ期 22 18(81.82) 15(68.18)
Ⅱ期 12 7(58.33) 7(58.33)
Ⅲ期 8 3(37.50) 2(25.00)
Ⅳ期 5 1(20.00) 0(0)
表2 病理因素和治疗方法与预后的关系(例，%)
类别 n 2年存活 5年存活
内膜间质肉瘤 19 13(68.42) 12(63.16)
平滑肌肉瘤 16 10(62.50) 9(56.25)
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恶性中胚叶混合瘤 12 6(50.00) 3(25.00)
单纯手术 10 5(50.00) 3(30.00)
手术+化疗 22 15(68.18) 13(59.09)
手术+放疗 8 4(50.00) 4(50.00)
手术+化疗+放疗 7 5(71.43) 4(57.14)
3 讨论
3.1 术前诊断 子宫肉瘤的临床症状与子宫其它恶性肿瘤相似，缺乏特异性。早期与子宫肌瘤，晚期与子宫内膜癌难以鉴别。B超检查增大的子宫很难与子宫肌瘤相区别。术前B超检查19例误诊为子宫肌瘤。术前诊刮对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值不大，由于该类型易于离心扩散转移，不易向内膜和宫腔扩散，当内膜和宫腔浸润时，若非肿瘤部位靠近宫腔，往往肿瘤已到晚期。但对恶性中胚叶混合瘤和子宫内膜间质肉瘤诊刮有一定的诊断价值[2]。本组术前27例经活组织检查仅有12例证实为子宫肉瘤，术后病理结果：平滑肌肉瘤2例，内膜间质肉瘤6例，恶性中胚叶混合瘤4例。因此作者认为对于绝经前后阴道不规则出血，子宫迅速增大伴有腹部肿块、腹痛的患者，应高度警惕本病的可能。近年来有作者报道[3]应用阴道彩色脉冲多普勒超声检查，以阻抗指数(RI)测定，子宫肉瘤阳性预测值>71.43%，可进一步提高其早期诊断率。
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3.2 子宫肉瘤的预后因素 子宫肉瘤因恶性程度高，总的治愈率低，预后因多种因素影响而有所不同，本组存活最长者达17年，最短15 d。本资料表明子宫肉瘤的预后与绝经情况，子宫大小，临床分期，病理类型明显相关，与文献报道相一致[4，5]。本组绝经后及子宫≥孕3个月大小者存活率明显降低，有4例病人以腹痛，腹部扪及包块就诊，子宫达孕16周大小，经手术后分期有3例Ⅲ期，1例Ⅳ期均在2年内死亡，说明子宫过于增大者扩散转移机会越大，病期越晚。这可能与子宫增大，宫旁血管扩张，血运丰富有关。分期越晚，预后越差，Ⅰ期患者有10例存活达10年以上，Ⅳ期无1例存活5年，Ⅰ，Ⅱ期存活率明显高于Ⅲ，Ⅳ期。存活10年以上者有6例为子宫平滑肌瘤肉瘤变，4例为子宫内膜间质肉瘤。本组内膜间质肉瘤包括低度恶性的子宫内膜异位症，以盆腔复发为多见。恶性中胚叶混合瘤预后最差，其原因为恶性程度高，可远处转移。本组有7例病人分别发生肺、肝和骨转移，其中有6例为恶性中胚叶混合瘤。
3.3 治疗方法与预后 手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，术后辅以化疗、盆腔放疗或化疗与放疗相结合，可提高治愈率。手术范围以全子宫加双附件切除为宜，但子宫肉瘤因宫旁直接蔓延及血管内发现瘤栓并不罕见，且本组内膜间质肉瘤盆腔复发率高，宫颈受浸者易阴道复发，因此术中应先剖视子宫标本并冰冻切片了解肿瘤性质及侵犯范围，对宫颈受侵者力争行广泛性子宫切除加盆腔淋巴清扫术。本组平滑肌肉瘤变4例术中未能诊断，仅行了全宫加一侧附件或双侧附件切除，术后均已存活5年以上无复发，因此术中应根据患者年龄，随诊条件，特别是冰冻切片了解病理类型可酌情保留年轻患者的内分泌功能，提高生存质量。术后辅以化疗，放疗可提高疗效。特别对晚期及术后复发的病人尤为重要。本组术后辅助化疗、放疗存活率高于单纯手术治疗。但3例术后盆腔复发病人给予盆腔放疗加4～6疗程化疗，现分别存活3年及4年以上。Lin[6]报道1例广泛转移病人，在用放疗、化疗及孕激素治疗无效时应用Eptoproside(Vp-16)疗效显著，已存活3年。因此子宫肉瘤术后辅助化疗、放疗是必要的治疗方法。Gadducci[7]分析66例内膜间质肉瘤认为孕激素可以用于低度恶性内膜间质肉瘤的辅助治疗。
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[作者简介] 刘熙熙(1949-)，女，湖南长沙市人，妇瘤科主治医师。
刘熙熙(湖南省肿瘤医院，中国湖南 长沙 410006)
[参 考 文 献]
[1] 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].第2版，人民卫生出版社，1994.439.
[2] 张士伟.子宫肉瘤的病理分类诊断标准及治疗[J].实用妇科与产科杂志，1988，4(5)：234.
[3] Kujak A.Kupesic.S,Shalan H.子宫肉瘤10例经阴道彩色脉冲多普勒诊断研究报告[J].妇科肿瘤，1995，59：342.
[4] Tons Mw.Nomis,Hj.28例转移性子宫平滑肌肉瘤临床病理研究[J].国防妇科病理杂志，1995，14(3)：243.
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[5] 郑曙民.子宫平滑肌肉瘤35例临床分析[J].中华肿瘤杂志，1999，21(1)：76.
[6] Lin,YC.Kudelka,Ap.Tresukosol D等.延长口服足叶乙甙治疗子宫内膜间质肉瘤长期稳定性作用[J].妇科肿瘤，1995，58：262.
[7] Gadduccl A,Sartori E,Landni F,et al.Endometrial stromal sarcoma:analysis of treatment failures and survival[J].Gynecol Oncol,1996,63:247.
[收稿日期] 2000-02-23
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2000 Vol.17 No.3 P.207-208, 百拇医药