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编号:10563401
脊柱结核26例再手术原因的分析
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     施建党 金群华 金卫东

    骨与关节结核在我国为常见病,尤以脊柱结核多见。自五十年代倡导并应用病灶清除疗法以来〔1〕,大为缩短了该病的疗程,提高了治愈率。但近年来,结核病例又有增多趋势,而且再手术率有所增长。我科自1990年1月~1997年1月,7年间共收治脊柱结核手术病例172例,其中26例行再手术治疗,再手术率15%,本文就其原因进行分析。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料:172例中,治愈146例,再手术26例,分为两组。治愈组146例中,男76例,女70例;年龄16~58岁,平均34岁。再术组26例中,男13例,女13例;年龄15~56岁,平均34岁。病灶分布见结果。

    1.2 围术治疗:本组病例确诊脊柱结核后,在术前、术后进行了不同程度的治疗。其中以早期、联用、适量、规律、全程使用敏感抗痨药物为正规化疗〔2〕。早期用药是指确诊后就开始用药;联用是指两种或三种药物同时使用,常为异烟肼加利福平或者异烟肼加链霉素。重症者以异烟肼加链霉素加利福平加乙胺丁醇的疗效最佳。规律用药是指严格的以化疗方案治疗。在强化阶段(前3个月),三种药物联用,每天用药,链霉素总量用至60~90g。在巩固阶段(3个月后),可间歇用药,每周2次,每次用量可适度增加。全程是指轻症患者疗程为18个月,重症患者疗程为24个月。制动要求在结核活动期严格卧床休息,饮食、二便均在床上进行。
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    1.3 手术方法:手术方法为单纯病灶清除术或病灶清除术加植骨术融全术。术后拍片复查,仍有死骨者,为病灶清除不彻底。。

    1.4 治愈标准:采用方氏治愈标准〔1〕,不符合以上条件者为未愈。26例患者中,症状再现时间最短0.5月,最长2年,平均7月。其中10例表现为腰痛并截瘫症状加重,3例为进行性增大的脓肿,13例伤口出现经久不愈的窦道。经术前准备后,再次行病灶清除术。

    2 结果

    治愈组和再术组比较,病灶位置分布见表1,围术治疗情况见表2,术式及病灶清除情况见表3。年龄、性别、部位、术式与再手术无明显相关,而手术前后病灶局部的严格制动、正规的化疗、病灶的彻底清除与手术疗效有正相关。

    表1 病灶位置的分布

    组别 颈椎
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    (%) 胸椎

    n(%) 胸腰椎

    n(%) 腰椎

    n(%) 骶椎

    n(%) 合计

    n(%)

    治愈组 2(14) 36(24.0) 35(24.6) 65(44.5) 8(5.5) 146(100)

    再术组 0(0.0) 8(31.7) 6(23.1) 10(38.5) 2(7.7) 26(100)

    表2 两组患者的围手术治疗状况

    组别 术前 术后
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    制动休息

    n(%) 正规化疗

    n(%) 血沉值(mm/h) 制动休息

    n(%) 正规化疗

    n(%)

    血沉值(mm/h)

    治愈组 143(98) 146(100) 14 143(98) 146(100) 12

    再术组 12(47) 16(61) 28 14(54) 11(42) 34

    表3 两组术式、病灶清除情况的对比

    组别 消除
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    n(%) 清除植骨

    n(%) 彻底

    n(%) 不彻底

    n(%)

    治愈组 58(40) 88(60) 130(89) 16(11)

    再术组 15(57) 31(43) 4(15) 22(85)

    3 讨论

    近年来,结核患病率有上升趋势,而且脊柱结核手术病例再手术率也有所增长,如能提高手术的一次治愈率,将会减轻患者的病痛及经济负担。本文对我科26例再手术脊柱结核病例的再手术原因分析如下:

    3.1 患者的年龄、性别、病位、手术方式同再手术无明显相关性:随相应年龄、性别、部位的发病例数增多,再手术病例数也相应增多。同样,手术方式与患者再手术无明显相关。
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    3.2 手术前后病灶局部能否严格制动与手术疗效有相关性:本组再术组病例,术前、术后仅有47%和54%的病例行制动治疗,而治愈组术前、术后分别有98%和98%病例行严格制动。因此认为,病灶局部不能严格制动为再手术的原因之一。制动休息能确保患者体力的恢复和防止病变的扩散,有利于减轻局部压力,便于组织修复。所以,应要求患者在结核活动期必须绝对卧床休息。在结核恢复期,可在支具保护下下床适度活动,行植骨融合术后的患者,必须要求椎体间融合后方可下床活动。

    3.3 围术期能否坚持正规的抗痨化疗与手术疗效有相关性:本组26例中,手术前后分别只有61%和42%的病人能坚持正规化疗,尤其是术后患者,认为手术完成就是所有治疗的结束。不能理解手术仅为整个治疗的一小部分,不能坚持全程治疗,从而致使手术失败,而治愈组患者都能坚持正规的抗痨化疗。故认为,围术期不能坚持正规的化疗为术后复发的又一原因。对于脊柱结核患者,诊断一经明确,就应立即进行正规的抗痨治疗。术前抗痨不能少于2周,尽可能使血沉降至正常再行手术。在本组病例中,血沉降至正常者再术率明显降低。术后仍须行严格的正规抗痨治疗,做到联合、适量、全程的用药。
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    3.4 尽管手术方式与再手术无明显相关,但手术本身病灶清除的彻底与否和再手术有明显相关性:本组再手术26例中,85%病例术后拍片复查,仍能发现死骨块,为术中暴露困难,病灶清除不彻底所致。而治愈组仅有11%术后拍片复查可见死骨块。因而我们认为,病灶清除不彻底为再手术的又一原因。结核病灶清除疗法〔3〕,因其彻底清除脓肿、死骨、窦道及周围硬化骨,清除大部分含菌物质;清除了炎性肉芽组织,造成新鲜创面,改善了局部血运,利于药物进入病灶内部;克服了单纯应用药物而致的疗程长、易耐药、复发率高及对大量死骨脓肿的脊柱结核疗效不佳的不足,在短疗程中治愈并挽救了大量患者的生命,已为人们广泛采用。因此在病灶清除手术过程中,准确定位、确认病灶后,必须尽可能充分的显露,争取彻底清除脓肿、死骨、干酪样坏死物质、炎性肉芽及周围硬化骨,不留死角。关闭切口时,可用异烟肼针剂冲洗创面,病灶处内置链霉素针剂1.0g(皮试阴性后),并将脓腔缝闭,消灭残腔。

    对于抗痨疗效不佳者,如有条件可行结核菌培养及药敏试验〔4〕,从而选择最佳的化疗药物。目前,耐药菌株的增加,可能成为结核病难治的又一原因。另外,脊柱稳定性的破坏程度、手术时机及适应症的选择等对再手术率的可能影响〔5〕尚需进一步观察研究。
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    作者单位: 宁夏医学院附属医院脊柱外科 750004

    4 参考文献

    1 方先之主编.临床骨科学.结核.北京:人民卫生出版社,1974.2~37

    2 陈灏珠主编.内科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1990.86~90

    3 高志才.病灶清除治疗脊柱结核的体会.中华骨科杂志,1983,(5):283~284

    4 吴启秋.骨关节结核病灶清除中结核菌耐药性观察.中华骨科杂志,1989,9(1):73

    5 王福宸.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志,1991,11(5):361

    责编:杨自革

    (收稿:1998—09—12 修回:1998—11—03)

    宁夏医学杂志

    NINGXIA MEDICAL JOURNAL

    1999年 第21卷 第4期 Volume21 No.4 1999, 百拇医药