瓣膜性心脏病的内科和外科治疗时机的选择(上)
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随着民众生活水平的提高，医疗条件的改善，以风湿性心脏病为主的心脏瓣膜病在我国越来越少，但仍然不断有少量发病，对这类患者的治疗选择仍然是临床上较常见的问题。本文拟就此做分别讨论。
一、二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis，MS)
1.病理特征：正常二尖瓣瓣口面积(MVA)约为4～6cm2 ,MVA小于2.5cm2以下才能引起临床相应表现。一般MVA1.5cm2)，无症状；合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；左心房内血栓；急性风湿热期间；其它急性感染期。
4.外科治疗：常用方法包括闭式(二尖瓣)分离术(closed mitral valvotomy)，直视下瓣膜分离术(open valvotomy)和二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
MVR多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA 70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
二、二尖瓣关闭不全(Mitral Regurgitation，MR)
1.临床特征：MR病因主要有风湿性心脏病，感染性心内膜炎，胶原-血管性疾病，心肌病和缺血性心脏病。可分为急性和慢性两类。慢性MR临床表现与 MR程度、进展速度、肺动脉压水平、其它瓣膜、心肌及冠脉病变情况有关，病程多较长，咯血和栓塞少见。
2.内科治疗：包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量。
药物治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
3.手术治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)。术前应详细进行超声心动检查，以评价瓣膜修复的可能性。
无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；左室功能正常者应临床随访，每6～12个月随访超声心动图，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；重度MR但无症状者，如运动试验良好，且心室功能良好(EF>70%,收缩末径75岁)一般应在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
重度MR 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF, http://www.100md.com
一、二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis，MS)
1.病理特征：正常二尖瓣瓣口面积(MVA)约为4～6cm2 ,MVA小于2.5cm2以下才能引起临床相应表现。一般MVA1.5cm2)，无症状；合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；左心房内血栓；急性风湿热期间；其它急性感染期。
4.外科治疗：常用方法包括闭式(二尖瓣)分离术(closed mitral valvotomy)，直视下瓣膜分离术(open valvotomy)和二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)。
闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。
直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显，可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质，亦可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。
MVR多用于MS合并MR者，广泛联合体钙化，严重纤维化及瓣下融合者以及既往做过瓣膜分离术者。具体指征：瓣膜形态不适于分离术，且 MVA 70mmHg)。因NYHA心功能Ⅳ级者手术死亡率可高达10～20%，故应尽可能在患者发展到此阶段前手术。该术手术死亡率多在3～8%，平均6.4%。
二、二尖瓣关闭不全(Mitral Regurgitation，MR)
1.临床特征：MR病因主要有风湿性心脏病，感染性心内膜炎，胶原-血管性疾病，心肌病和缺血性心脏病。可分为急性和慢性两类。慢性MR临床表现与 MR程度、进展速度、肺动脉压水平、其它瓣膜、心肌及冠脉病变情况有关，病程多较长，咯血和栓塞少见。
2.内科治疗：包括所有用于治疗心功能不全的措施，主要是降低后负荷，减少心脏射血阻力，进而减少反流入左房内的血液容量。
药物治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，利尿剂，洋地黄制剂，还应预防感染性心内膜炎。
3.手术治疗：包括瓣膜修复和瓣膜置换(MVR)。术前应详细进行超声心动检查，以评价瓣膜修复的可能性。
无症状者仅在出现左室功能不全(EF≤60%和/或左室收缩末径≥45mm)时考虑行二尖瓣修复术；左室功能正常者应临床随访，每6～12个月随访超声心动图，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；重度MR但无症状者，如运动试验良好，且心室功能良好(EF>70%,收缩末径75岁)一般应在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。
重度MR 合并中重度症状(NYHA心功能Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ级)一般应手术治疗。如超声心动提示重度MR而EF, http://www.100md.com