妇产科电视腹腔镜手术16例的麻醉处理分析
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吴进泽 胡 燕
腹腔镜手术麻醉的特殊性在于CO2气腹对呼吸循环的影响。文献上对硬膜外麻醉和全麻下腹腔镜胆囊切除术CO2气腹对呼吸循环影响的比较报道较多，而关于妇产科腹腔镜手术不同麻醉方法的对比研究并不多。本文就硬膜外麻醉与全麻下妇产科电视腹腔镜手术CO2气腹对呼吸循环的影响进行了对比研究。
1 临床资料
1.1 研究对象：选择妇产科腹腔镜手术患者16例，年龄26～38岁，体重45～53kg，无心肺疾病。随机分成硬膜外麻醉组(硬膜外组)和气管内插管全身麻醉组(全麻组)各8例。
1.2 麻醉与CO2气腹方法：两组病人术前30分钟肌注鲁米钠100mg、阿托品0.5mg。硬膜外组于腰椎1～2间隙穿刺，向头部方向置管3cm。试验量2%利多卡因5ml，首次剂量为0.75%布比卡因10～15ml(不含肾上腺素)。麻醉平面胸8至骶4。45～50分钟追加首次剂量的1/3～1/2。术中辅助用药：气腹前20～30分钟静注安定5～7mg，气腹前5～10分钟静注度冷丁50mg。气腹前适当加速输液，尽量维持血压在麻醉前水平，并常规鼻导管给氧。全麻组静注安定10mg、芬太尼0.2mg、依咪酯20mg、司可林1.5mg/kg诱导，气管插管。吸入安氟醚维持全麻(根据心率血压调节吸入浓度1%～2.5%)，用Drager麻醉机控制呼吸(Vt12ml/kg，f12～14次/min)。患者取头低臀高约15度的Trendelenburg体位，用WOLF牌定压气腹机以1L/min的速度制造CO2气腹，腹内压设定在1.46kPa，容量共2～3L，气腹时间30～60分钟。
, 百拇医药
1.3 监测及数据处理：进入手术室后用惠普多功能监护仪连续监测BP、ECG、SPO2及气腹前、气腹后20～30分钟采桡动脉血行血气分析。记录数据并用t检验进行统计学处理。
2 结果
两组患者BP、MAP、HR麻醉前后变化无显著性差异(P>0.05)，气腹后5～10分钟较气腹前升高，气腹10分钟后接近气腹前水平，并趋于平稳至术毕。气腹后5、10、20、30分钟以上各项指标与气腹前比较，无显著性差异(P>0.05)。术中未出现心律失常。
两组血气变化：两组患者气腹后20～30分钟pH值、PaCO2与气腹前比较，均无显著性差异(P>0.05)，见附表。
附表 两组动脉血气变化的比较
气腹前 气腹后20分钟
, 百拇医药
全麻组
PO2(mmHg) 514.3±99.1 532.9±90.9
PCO2(mmHg) 31.7±4.6 35.1±4.9
pH 7.475±0.054 7.436±0.037
硬膜外组
PO2(mmHg) 113.2±24.8 147.0±33.0
PCO2(mmHg) 37.6±5.6 38.3±3.3
pH 7.380±0.028 7.337±0.023
注：与术前比较：P>0.05
, 百拇医药
3 讨论
妇产科腹腔镜手术时，由于二氧化碳气腹使得膈肌抬高，加之病人头低臀高体位，肠管自动推移到上腹部，致使肺顺应性降低、肺容量下降和换气血液比(V/Q)降低。同时二氧化碳经腹膜和内脏的吸收，可产生不同程度的高碳酸血症。全身麻醉时，由于机械通气，可以调整呼吸参数，易于纠正高碳酸血症和酸中毒。低位硬膜外麻醉时，麻醉平面控制在T8以下，对患者呼吸机能基本无影响，仍保持良好的呼吸机能储备能力〔1〕。气腹后，由于CO2的刺激呼吸作用，患者有过度通气的表现，f、Vt增加，亦可代偿性排出潴留的CO2〔2〕。本资料证实在全麻组患者行机械控制呼吸，气腹前有过度通气的表现，气腹后代偿性排出CO2，故气腹前后PaCO2和pH值均保持在正常范围内，无显著性变化。硬膜外组患者气腹前后PaCO2值均在正常范围内，而气腹后pH值(7.338±0.024)稍低于正常，有轻度酸中毒表现。可能原因是辅助镇静药对呼吸的抑制，气腹后f、Vt的增加，尚不能完全代偿排出血中潴留的CO2。
, 百拇医药 气腹造成高碳酸血症的主要因素是CO2充入腹腔的速度和容量、腹内压的高低及通气量是否足够。在CO2气腹充气过程中，呼吸随腹内压的改变而发生明显变化，气腹10分钟后变化趋于稳定，腹内压的变化主要受CO2充气流速影响，故减慢CO2充气速度，有助于减轻气腹对呼吸的显著影响〔3〕。临床上应选择恰当的低腹内压、充气速度和容量，在满足腹腔镜手术要求的同时，尽量减轻气腹对病人呼吸循环的影响。本资料中患者气腹前后PaCO2、pH值无显著性变化，与其他作者报道不同。原因可能是：①CO2充入腹腔速度慢(lL/min)，气腹量小(2～3L)，低于报道的4～10L；②腹内压维持在低压力1.46kPa，不同于报道的1.6～2.8kPa，远低于2.6～5.2kPa〔4〕；③患者年轻，无合并心肺疾病；④手术者操作熟练，气腹时间短。
可见，妇产科患者行电视腹腔镜手术，选择硬膜外麻醉是安全、可行、适合国情的。全麻下施行控制呼吸〔2〕，固然可以完全避免高碳酸血症和酸中毒，但正压通气时，使气腹后气道内压进一步升高，肺顺应性和静脉回流量进一步降低，加上全麻药物，均给循环系统带来不容忽视的影响。因此，硬膜外麻醉或全麻下行腹腔镜手术，都应重视对呼吸循环的监测。
, 百拇医药
作者单位： 浙江温州医学院附属第一医院 325000
《参考文献》
[1] 赵俊.妇产科手术应用硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.中国医学科学院学报，1981，3：195
[2] 曲成业.腹腔镜手术对呼吸与循环的影响.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(2)：98
[3] 胡宁利.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响.临床麻醉学杂志，1995，11(5)：276
[4] 刘俊杰.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997，4：798
(收稿：1998—03—09)责编：杨自革
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药
腹腔镜手术麻醉的特殊性在于CO2气腹对呼吸循环的影响。文献上对硬膜外麻醉和全麻下腹腔镜胆囊切除术CO2气腹对呼吸循环影响的比较报道较多，而关于妇产科腹腔镜手术不同麻醉方法的对比研究并不多。本文就硬膜外麻醉与全麻下妇产科电视腹腔镜手术CO2气腹对呼吸循环的影响进行了对比研究。
1 临床资料
1.1 研究对象：选择妇产科腹腔镜手术患者16例，年龄26～38岁，体重45～53kg，无心肺疾病。随机分成硬膜外麻醉组(硬膜外组)和气管内插管全身麻醉组(全麻组)各8例。
1.2 麻醉与CO2气腹方法：两组病人术前30分钟肌注鲁米钠100mg、阿托品0.5mg。硬膜外组于腰椎1～2间隙穿刺，向头部方向置管3cm。试验量2%利多卡因5ml，首次剂量为0.75%布比卡因10～15ml(不含肾上腺素)。麻醉平面胸8至骶4。45～50分钟追加首次剂量的1/3～1/2。术中辅助用药：气腹前20～30分钟静注安定5～7mg，气腹前5～10分钟静注度冷丁50mg。气腹前适当加速输液，尽量维持血压在麻醉前水平，并常规鼻导管给氧。全麻组静注安定10mg、芬太尼0.2mg、依咪酯20mg、司可林1.5mg/kg诱导，气管插管。吸入安氟醚维持全麻(根据心率血压调节吸入浓度1%～2.5%)，用Drager麻醉机控制呼吸(Vt12ml/kg，f12～14次/min)。患者取头低臀高约15度的Trendelenburg体位，用WOLF牌定压气腹机以1L/min的速度制造CO2气腹，腹内压设定在1.46kPa，容量共2～3L，气腹时间30～60分钟。
, 百拇医药
1.3 监测及数据处理：进入手术室后用惠普多功能监护仪连续监测BP、ECG、SPO2及气腹前、气腹后20～30分钟采桡动脉血行血气分析。记录数据并用t检验进行统计学处理。
2 结果
两组患者BP、MAP、HR麻醉前后变化无显著性差异(P>0.05)，气腹后5～10分钟较气腹前升高，气腹10分钟后接近气腹前水平，并趋于平稳至术毕。气腹后5、10、20、30分钟以上各项指标与气腹前比较，无显著性差异(P>0.05)。术中未出现心律失常。
两组血气变化：两组患者气腹后20～30分钟pH值、PaCO2与气腹前比较，均无显著性差异(P>0.05)，见附表。
附表 两组动脉血气变化的比较
气腹前 气腹后20分钟
, 百拇医药
全麻组
PO2(mmHg) 514.3±99.1 532.9±90.9
PCO2(mmHg) 31.7±4.6 35.1±4.9
pH 7.475±0.054 7.436±0.037
硬膜外组
PO2(mmHg) 113.2±24.8 147.0±33.0
PCO2(mmHg) 37.6±5.6 38.3±3.3
pH 7.380±0.028 7.337±0.023
注：与术前比较：P>0.05
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3 讨论
妇产科腹腔镜手术时，由于二氧化碳气腹使得膈肌抬高，加之病人头低臀高体位，肠管自动推移到上腹部，致使肺顺应性降低、肺容量下降和换气血液比(V/Q)降低。同时二氧化碳经腹膜和内脏的吸收，可产生不同程度的高碳酸血症。全身麻醉时，由于机械通气，可以调整呼吸参数，易于纠正高碳酸血症和酸中毒。低位硬膜外麻醉时，麻醉平面控制在T8以下，对患者呼吸机能基本无影响，仍保持良好的呼吸机能储备能力〔1〕。气腹后，由于CO2的刺激呼吸作用，患者有过度通气的表现，f、Vt增加，亦可代偿性排出潴留的CO2〔2〕。本资料证实在全麻组患者行机械控制呼吸，气腹前有过度通气的表现，气腹后代偿性排出CO2，故气腹前后PaCO2和pH值均保持在正常范围内，无显著性变化。硬膜外组患者气腹前后PaCO2值均在正常范围内，而气腹后pH值(7.338±0.024)稍低于正常，有轻度酸中毒表现。可能原因是辅助镇静药对呼吸的抑制，气腹后f、Vt的增加，尚不能完全代偿排出血中潴留的CO2。
, 百拇医药 气腹造成高碳酸血症的主要因素是CO2充入腹腔的速度和容量、腹内压的高低及通气量是否足够。在CO2气腹充气过程中，呼吸随腹内压的改变而发生明显变化，气腹10分钟后变化趋于稳定，腹内压的变化主要受CO2充气流速影响，故减慢CO2充气速度，有助于减轻气腹对呼吸的显著影响〔3〕。临床上应选择恰当的低腹内压、充气速度和容量，在满足腹腔镜手术要求的同时，尽量减轻气腹对病人呼吸循环的影响。本资料中患者气腹前后PaCO2、pH值无显著性变化，与其他作者报道不同。原因可能是：①CO2充入腹腔速度慢(lL/min)，气腹量小(2～3L)，低于报道的4～10L；②腹内压维持在低压力1.46kPa，不同于报道的1.6～2.8kPa，远低于2.6～5.2kPa〔4〕；③患者年轻，无合并心肺疾病；④手术者操作熟练，气腹时间短。
可见，妇产科患者行电视腹腔镜手术，选择硬膜外麻醉是安全、可行、适合国情的。全麻下施行控制呼吸〔2〕，固然可以完全避免高碳酸血症和酸中毒，但正压通气时，使气腹后气道内压进一步升高，肺顺应性和静脉回流量进一步降低，加上全麻药物，均给循环系统带来不容忽视的影响。因此，硬膜外麻醉或全麻下行腹腔镜手术，都应重视对呼吸循环的监测。
, 百拇医药
作者单位： 浙江温州医学院附属第一医院 325000
《参考文献》
[1] 赵俊.妇产科手术应用硬膜外麻醉对呼吸功能的影响.中国医学科学院学报，1981，3：195
[2] 曲成业.腹腔镜手术对呼吸与循环的影响.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(2)：98
[3] 胡宁利.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响.临床麻醉学杂志，1995，11(5)：276
[4] 刘俊杰.现代麻醉学.第二版.北京：人民卫生出版社，1997，4：798
(收稿：1998—03—09)责编：杨自革
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1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药