心肌炎的诊断与治疗(下)
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五、预后
一般以3个月内为急性期，6个月以上的病毒性心肌炎为慢性心肌炎。病毒性心肌炎预后与其发病类型有关，大多数患者经过适当治疗后康复，但由于治疗不及时可能遗留心律失常后遗症。大约12.5%患者演变为扩张型心肌病，极少数患者由于心肌弥漫型炎症和坏死，发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡。
第二节 细菌性心肌炎
一、白喉杆菌
心肌受累是白喉最严重并发症之一，发生在1/4病例，是最普遍的死亡原因。心肌受损的机理是由于白喉杆菌释放毒素，干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽类结构，从而抑制蛋白质合成。
典型的心脏症状是心功能不全，出现在疾病的第二周未，体征有心脏扩大，舒张早期奔马律和肺充血，可突然发生循环衰竭而死亡。心电图表现异常，ST-T改变，房室传导阻滞常见。
, 百拇医药
因为毒素对心肌的严重作用，应尽快予以抗毒素治疗。抗菌素治疗较少急迫，一般支持疗法是必要的。明显充血性心力衰竭也可用强心甙类治疗，房室传导阻滞是严重的并发症，可用人工起搏器。考的松对心脏异常的治疗毫无意义。
二、沙门氏菌属
由沙门氏菌属(salmonella)感染引起心脏症状的较罕见。心电图可有异常所见，多提示亚临床型心肌炎。尸检见心内膜心肌瘀斑出血，淋巴细胞浸润，可浸蚀冠状动脉，动脉炎可导致血栓形成，引起梗塞和死亡。沙门氏菌属心肌炎发生心力衰竭的多半在儿童，死亡率较高，表现很迅速进展的全心衰竭，心动过速和奔马律，二尖瓣返流性杂音和周围水肿。心电图异常改变多发生在发病的第2周，P-R间期或Q-T间期延长，一般持续一周后完全消失。
三、链球菌
链球菌(Streptococcus)直接感染心脏产生心肌炎，它不同于急性风湿性心脏炎。其病理特征是由单核细胞，偶有多核细胞组成的间质浸润，病灶可成局部或弥散，可在心内膜或心外膜，也可有大块心肌坏死。心电图异常，主要是P-R间期和Q-T间期延长，一般不伴有其它临床心肌受累表现，但可因传导紊乱和心律失常而发生猝死。
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四、脑膜炎双球菌
脑膜炎双球菌(meningococcus)感染，心肌受累常见，尤其是男性重症感染，病理所见为心肌出血性损伤，间质性心肌炎，多有淋巴细胞、浆细胞、多核白细胞浸润，偶见心肌坏死。暴发性脑膜炎伴随有Waterhouse-Friderichsem综合征(华-佛综合征)，特点起病急，病程短，发热、昏迷、紫绀、皮肤与粘膜瘀点性出血及双侧肾上腺出血，心脏呈局灶性心肌坏死，严重脂肪样变性，心肌细胞肿胀。脑膜炎双球菌心肌炎可引起心力衰竭，且表现严重，常伴有心包积液，可突然死亡，轻症病例仅有原发性心电图ST-T改变，有时可完全痊愈。
五、梭状芽胞杆菌
梭状芽胞杆菌(clostridia)感染者心肌受累是常见的，是由于细菌释放毒素所致。此感染一般表现为多组织损伤。心肌病理所见是独特的，在心肌中通常存在气泡，心肌纤维化呈退行性改变，无炎症浸润。
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第三节 螺旋体心肌炎
一、梅毒
梅毒(syphilis)引起主动脉炎是其累及心脏系统的最主要表现，主动脉返流和冠状动脉狭窄常见。心肌本身形成梅毒瘤很罕见，且无临床症状。累及室间隔致传导系统损伤，可出现房室传导阻滞。先天性梅毒可致心包积液，能否活至"成年有争论。
二、钩端螺旋体病
钩端螺旋体病(leptospirosis)，心脏受累较为常见。病理所见包括瘀斑和大灶出血，多在心外膜。间质性、心肌浸润常局限在心内膜，偶可损害乳头肌和房室传导系统。临床表现有心脏扩大，舒张早期奔马律，可有心包炎、心力衰竭。心电图有ST-T改变、窦性心动过缓和房性与室性心律失常。
第四节 真菌心肌炎
, 百拇医药 心脏真菌感染(fungal infections)最常发生在有恶性病或接受化疗、类固醇、放疗或免疫抑制剂疗法的病人。也见于心脏外科、滥用静脉给药等。
一、曲菌病
曲菌病(aspergillosis)感染，心脏可以受累。病理所见，由于血管真菌血栓形成而引起心肌坏死普遍可见。心电图无特异改变，一般表现为正常。曲菌病感染诊断是困难的，有意义的诊断是肺活检或支气管内抽吸、咽刷培养找到曲菌。早期用两性霉素B(amphoiericin)治疗可得到有效改善。
二、放射菌病
放射菌病(Actinomycosis)并发心肌炎很罕见，不到2%发病率，然而一旦发生心脏受累是相当严重的。心脏受累是通过胸廓直接扩散，最初是心包受累，继之心肌受累，常表现全心衰竭。体检所见可闻及心包摩擦音，有时有心包积液，常有心律失常。
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三、酵母菌病
酵母菌病(blastomycosis)感染是通过淋巴结扩散累及心肌，最常见从心包扩散。病理所见可有，心脏扩大，血栓形成损伤心内膜。临床以呼吸困难、紫钳、周围水肿突出表现，心动过速常见。
四、隐球菌病
隐球菌病(cryptococcosis)心肌感染常发生在播散性恶性肿瘤病人。病理改变可见心脏扩张，上皮肉芽肿和巨细胞不同程度纤维化；临床常表现心力衰竭、肺充血和心律失常。心电图表现T波倒置和Ⅰ度房室传导阻滞。
五、念珠菌病
念珠菌病(candidiasis)播散性感染是普遍的，心内膜是最常见受累部位，最常出现在心外科或药物癖嗜者。心肌炎多发生在免疫机能低下者，心脏传导系统也可受累。
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参考文献
1、 Eugene Braunweld. Heart Disease. A Textbook f Cardiovascular Medicine.5th edition. W.B.Saunders Company, Philadelphia,1997,p1435-1449.
2、 中华心血管病杂志编辑部心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳WHO/ISFC关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志 1999，27:405-407.
3、 Martino TA, Liu P, Sole MJ. Viral infection and the pathogenesis of dilated cardiomyopathy. Circ Res, 1994;74:182.
4、 Bowles NE, Richardson PJ, Olsen EGJ, et al. Detection of coxsackie-B-virus-specific RNA sequences in myocardial biopsy samples from patients with myocaditis and dilated cardiomyopathy. Lancet, 1986, 1:1120-1123.
, 百拇医药
5、 刘颖，廖玉华，董继华等. 肠道病毒感染及抗ADP/ATP载体抗体在病毒性心脏病发病中的意义.临床心血管病杂志,1999,15:106-109.
6、 YangYZ et aL Effect of AstragalusMembranaceus Injecta on CoxB2virus infected rat beating heart cell Culture Chin Med J 1987 100 :595
7、 金佩英等. 黄芪对柯萨奇B病毒性心肌炎患者自然杀伤细胞活性及α,γ干扰素的影响；上海医学；1989；12；6；332-334
8、 Zhao-Hui Wang，Yu-Hua Liao，Michael Fu. The frequency of occurrence of autoantibodies against β1-adrenoceptors and its clinical relevance in patients with hepatitis virus myocarditis. Autoimmunity 2001；34：241-245.
9、 王朝晖，廖玉华. 抗β1-受体抗体和肝炎病毒在心肌炎发病中的作用.中国综合临床 2001；17: 258-259.
廖玉华, http://www.100md.com
一般以3个月内为急性期，6个月以上的病毒性心肌炎为慢性心肌炎。病毒性心肌炎预后与其发病类型有关，大多数患者经过适当治疗后康复，但由于治疗不及时可能遗留心律失常后遗症。大约12.5%患者演变为扩张型心肌病，极少数患者由于心肌弥漫型炎症和坏死，发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常而死亡。
第二节 细菌性心肌炎
一、白喉杆菌
心肌受累是白喉最严重并发症之一，发生在1/4病例，是最普遍的死亡原因。心肌受损的机理是由于白喉杆菌释放毒素，干扰氨基酸从可溶性核糖核酸转换到多肽类结构，从而抑制蛋白质合成。
典型的心脏症状是心功能不全，出现在疾病的第二周未，体征有心脏扩大，舒张早期奔马律和肺充血，可突然发生循环衰竭而死亡。心电图表现异常，ST-T改变，房室传导阻滞常见。
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因为毒素对心肌的严重作用，应尽快予以抗毒素治疗。抗菌素治疗较少急迫，一般支持疗法是必要的。明显充血性心力衰竭也可用强心甙类治疗，房室传导阻滞是严重的并发症，可用人工起搏器。考的松对心脏异常的治疗毫无意义。
二、沙门氏菌属
由沙门氏菌属(salmonella)感染引起心脏症状的较罕见。心电图可有异常所见，多提示亚临床型心肌炎。尸检见心内膜心肌瘀斑出血，淋巴细胞浸润，可浸蚀冠状动脉，动脉炎可导致血栓形成，引起梗塞和死亡。沙门氏菌属心肌炎发生心力衰竭的多半在儿童，死亡率较高，表现很迅速进展的全心衰竭，心动过速和奔马律，二尖瓣返流性杂音和周围水肿。心电图异常改变多发生在发病的第2周，P-R间期或Q-T间期延长，一般持续一周后完全消失。
三、链球菌
链球菌(Streptococcus)直接感染心脏产生心肌炎，它不同于急性风湿性心脏炎。其病理特征是由单核细胞，偶有多核细胞组成的间质浸润，病灶可成局部或弥散，可在心内膜或心外膜，也可有大块心肌坏死。心电图异常，主要是P-R间期和Q-T间期延长，一般不伴有其它临床心肌受累表现，但可因传导紊乱和心律失常而发生猝死。
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四、脑膜炎双球菌
脑膜炎双球菌(meningococcus)感染，心肌受累常见，尤其是男性重症感染，病理所见为心肌出血性损伤，间质性心肌炎，多有淋巴细胞、浆细胞、多核白细胞浸润，偶见心肌坏死。暴发性脑膜炎伴随有Waterhouse-Friderichsem综合征(华-佛综合征)，特点起病急，病程短，发热、昏迷、紫绀、皮肤与粘膜瘀点性出血及双侧肾上腺出血，心脏呈局灶性心肌坏死，严重脂肪样变性，心肌细胞肿胀。脑膜炎双球菌心肌炎可引起心力衰竭，且表现严重，常伴有心包积液，可突然死亡，轻症病例仅有原发性心电图ST-T改变，有时可完全痊愈。
五、梭状芽胞杆菌
梭状芽胞杆菌(clostridia)感染者心肌受累是常见的，是由于细菌释放毒素所致。此感染一般表现为多组织损伤。心肌病理所见是独特的，在心肌中通常存在气泡，心肌纤维化呈退行性改变，无炎症浸润。
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第三节 螺旋体心肌炎
一、梅毒
梅毒(syphilis)引起主动脉炎是其累及心脏系统的最主要表现，主动脉返流和冠状动脉狭窄常见。心肌本身形成梅毒瘤很罕见，且无临床症状。累及室间隔致传导系统损伤，可出现房室传导阻滞。先天性梅毒可致心包积液，能否活至"成年有争论。
二、钩端螺旋体病
钩端螺旋体病(leptospirosis)，心脏受累较为常见。病理所见包括瘀斑和大灶出血，多在心外膜。间质性、心肌浸润常局限在心内膜，偶可损害乳头肌和房室传导系统。临床表现有心脏扩大，舒张早期奔马律，可有心包炎、心力衰竭。心电图有ST-T改变、窦性心动过缓和房性与室性心律失常。
第四节 真菌心肌炎
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一、曲菌病
曲菌病(aspergillosis)感染，心脏可以受累。病理所见，由于血管真菌血栓形成而引起心肌坏死普遍可见。心电图无特异改变，一般表现为正常。曲菌病感染诊断是困难的，有意义的诊断是肺活检或支气管内抽吸、咽刷培养找到曲菌。早期用两性霉素B(amphoiericin)治疗可得到有效改善。
二、放射菌病
放射菌病(Actinomycosis)并发心肌炎很罕见，不到2%发病率，然而一旦发生心脏受累是相当严重的。心脏受累是通过胸廓直接扩散，最初是心包受累，继之心肌受累，常表现全心衰竭。体检所见可闻及心包摩擦音，有时有心包积液，常有心律失常。
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三、酵母菌病
酵母菌病(blastomycosis)感染是通过淋巴结扩散累及心肌，最常见从心包扩散。病理所见可有，心脏扩大，血栓形成损伤心内膜。临床以呼吸困难、紫钳、周围水肿突出表现，心动过速常见。
四、隐球菌病
隐球菌病(cryptococcosis)心肌感染常发生在播散性恶性肿瘤病人。病理改变可见心脏扩张，上皮肉芽肿和巨细胞不同程度纤维化；临床常表现心力衰竭、肺充血和心律失常。心电图表现T波倒置和Ⅰ度房室传导阻滞。
五、念珠菌病
念珠菌病(candidiasis)播散性感染是普遍的，心内膜是最常见受累部位，最常出现在心外科或药物癖嗜者。心肌炎多发生在免疫机能低下者，心脏传导系统也可受累。
, 百拇医药
参考文献
1、 Eugene Braunweld. Heart Disease. A Textbook f Cardiovascular Medicine.5th edition. W.B.Saunders Company, Philadelphia,1997,p1435-1449.
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3、 Martino TA, Liu P, Sole MJ. Viral infection and the pathogenesis of dilated cardiomyopathy. Circ Res, 1994;74:182.
4、 Bowles NE, Richardson PJ, Olsen EGJ, et al. Detection of coxsackie-B-virus-specific RNA sequences in myocardial biopsy samples from patients with myocaditis and dilated cardiomyopathy. Lancet, 1986, 1:1120-1123.
, 百拇医药
5、 刘颖，廖玉华，董继华等. 肠道病毒感染及抗ADP/ATP载体抗体在病毒性心脏病发病中的意义.临床心血管病杂志,1999,15:106-109.
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7、 金佩英等. 黄芪对柯萨奇B病毒性心肌炎患者自然杀伤细胞活性及α,γ干扰素的影响；上海医学；1989；12；6；332-334
8、 Zhao-Hui Wang，Yu-Hua Liao，Michael Fu. The frequency of occurrence of autoantibodies against β1-adrenoceptors and its clinical relevance in patients with hepatitis virus myocarditis. Autoimmunity 2001；34：241-245.
9、 王朝晖，廖玉华. 抗β1-受体抗体和肝炎病毒在心肌炎发病中的作用.中国综合临床 2001；17: 258-259.
廖玉华, http://www.100md.com