当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > 资料a2
编号:10563963
心力衰竭的起搏治疗评价
http://www.100md.com 中华心血管医学网
     心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心脏疾病的严重阶段,发生率为1%~5%,并有不断增高趋势。据美国国立健康统计中心报告,目前,全美约有200~250万心力衰竭病人,每年有35~40万新病人,每年总住院天数达500万日。欧洲有1百万~5百万患者。除了欧美和日本发生心力衰竭患者的平均年龄较中、东欧国家大10岁外,较少研究显示心力衰竭在国际上流行病学差异。据我国50家医院住院病例调查,心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但死亡率却占40%,虽经早期诊断与积极治疗,预后仍差。慢性和稳定心力衰竭患者的年死亡率为10%(图1),而约三分之一新发的心力衰竭患者死于诊断后的6个月内,这些患者进入不了慢性心力衰竭患者群。60%心力衰竭患者在3年内死亡,而且没有明确的证据表明在过去的15年里心力衰竭的预后有明显的改善。随着卫生保健水平的不断进步,心血管性疾患急性死亡的比例下降,又因人口的老龄化,心力衰竭的发病率将呈上升态势,故积极研究其有效疗法具有极为重要的现实意义。药物治疗学的持续进展,尤其是ACEI类药物的出现导致心力衰竭病人生存率与生活质量有了改观。然而NYHA Ill~IV级病人的预后与运动耐量仍不理想。因此,人们致力于发掘新的治疗途径,自90年代开始,心脏电生理学工作者逐渐将起搏疗法试用于心力衰竭的治疗,近几年进一步演变为多部位起搏疗法。通过基于左心室的多部位起搏优化房室、心室内及左、右心室间电兴奋传导的顺序,使其收缩与舒张运动更加协调从而改善心功能。国外开展的临床试验表明,它可有效改善部分心力衰竭病人的血流动力学指标与生活质量,明显降低门诊率,缩短住院率,并对该疗法的安全性与有效性作了肯定。本文对心力衰竭的起搏治疗方法作如下介绍和评估。
, http://www.100md.com
    一、心力衰竭的病理生理中的某些电生理异常机制

    心力衰竭(CHF)病理生理中常合并以下几种传导阻滞,诱发或加重CHF。

    1.房内传导障碍(P波异常):心力衰竭患者的左心房功能常常不正常。在彩色多普勒检查时可见,E峰增高而A峰降低。在一些重症患者,在心房收缩时尽管压力波与心房收缩相一致,但无前向血流,一些患者甚至探测不到左房收缩。CHF病人中常存在的房间传导异常,可推迟左房激动而影响左侧房室的协同作用:1)左房收缩时相滞后,房室收缩时间间隔缩短,左房收缩恰逢二尖瓣关闭,使其对左室舒张末期充盈的作用消失;2)左房明显受到牵拉导致神经体液系统的激活;3)左房收缩时导致左房至肺静脉返流。

    2.房室传导障碍(PR间期异常):在心力衰竭病人中,PR间期延长是一个较为常见的现象,且可能与心力衰竭严重程度相关。Stellbrink回顾性分析了384名因室速而安装ICD的病人,发现随心功能NYHA分级增加,PR间期逐渐延长。Wilensky回顾性观察了34例经尸检证实的扩张性心肌病(DCM)病人的心电图(ECG)动态演变过程。初时PR间期平均180ms,在随访2.9年中PR间期逐渐延长至210ms(p心房压),二尖瓣再次开放,出现不同程度的舒张晚期二尖瓣返流。
, 百拇医药
    3.心室激动异常室内传导阻滞(QRS时限增宽):Wiggers1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调,并且降低压力上升和下降的峰值速度。心力衰竭患者QRS时限常常延长。当延长大于120ms时,出现了完全性束支阻滞,DCM病人中约有38%的患者可出现完全性束支阻滞,以完全性左束支阻滞(LBBB)为主(29%),完全性右束支阻滞(RBBB)少见(9%),且RBBB病人中约有2/3并发左前分支阻滞。

    DCM病人出现完全性左束支阻滞图形并不一定代表单纯左束支病变,有作者提出该图形主要反映了弥漫性的室内传导阻滞,DCM病人可能由于广泛室内传导阻滞而出现类似于"LBBB"的心电图表现。弥漫性室内传导阻滞对血流动力学有影响,Xiao通过Doppler二尖瓣返流频谱反映左心室压力变化,来分析体表心电图QRS持续时间长短对血流动力学的影响。发现,随QRS波增宽,二尖瓣返流时间也延长(r= 0.65)。进一步分析表明,QRS波越宽,左室收缩与舒张时间越长,相应的收缩功能表现越差。而且,等容收缩时间与舒张时间的延长又会导致左室舒张期充盈时间缩短,严重时可短于200ms。上述现象提示,在伴有严重的室内传导阻滞的左室功能障碍患者中,左室内及两心室间收缩与舒张可能丧失了协调性。
, http://www.100md.com
    前述三种传导异常可表现为不同程度的组合。有一种特殊类型表现为正常或轻度延长的P波及正常的PR间期(<200ms)伴明显延长的QRS时间,呈LBBB及电轴左偏的图形。这种病人会因左室兴奋与收缩的明显延迟而出现与长PR间期相类似的血流动力学紊乱。这种情况对于DCM病人来说是特异的,即所谓的"隐性长PR间期综合征。

    二.心力衰竭的起搏治疗方法及效果

    ㈠ 右心房和右心室心尖部起搏

    ㈡ 右室流出道(RVOT)起搏

    ㈢ 室间隔-希氏束起搏

    ㈣ 右心室双部位起搏

    ㈤ 双心室起搏治疗心力衰竭

    心力衰竭的起搏治疗方法包括上述几种,迄今为止的研究得出的经验有以下几点:(l)通过优化A-V延迟,改善左侧房室机械运动的时相关系,多数作者认为可通过缩短A-V间期,使心房收缩时相后移,延长心室舒张期充盈时间,利用心房辅助泵作用,增加左心室前负荷,并可能减少舒张期二尖瓣返流程度;(2)改善心室激动顺序,为克服右室心尖部作为心室起搏位点的非生理性缺陷,采用RVOT、HIS束及左心室、双心室等位点起搏,以改善心室内、左、右心室间的电机械紊乱状态;(3)减少房室瓣返流(包括舒张期返流),由于左心室起搏位点距离左心室后乳头肌较近,故可改善由于左心室各节段收缩运动不同步导致的二尖瓣返流。(4)部分研究还发现双心室起搏可降低血去甲肾上腺素浓度。
, 百拇医药
    三、起搏治疗心力衰竭的临床试验结果分析

    至少有6个随机对照试验就心房-心室、心房-双心室同步性治疗得出结论(表1)。仅单纯心房-心室同步性治疗,小样本单中心观察结果提示对重症心力衰竭患者有益,但这一结果不能被证实。实际上只有那些房室同步性明显障碍者,可从单纯缩短AV间期治疗中受益。

    InSync 试验是多中心、前瞻性、非随机的临床研究,选入重度心力衰竭的扩心病人(NYHAIII-IV级,EF60mm,QRS>150ms),植入三腔起搏器InSync及Medtronic2187/2188导线电极进行基于左心室的双心室同步起搏。对71例病人随访6个月,发观NYHA分级(p150ms,QRS>120ms的心力衰竭患者35例。结果为:与窦律自身下传及RV起搏相比,短AV延迟,左室与双心室起搏可增加心力衰竭病人的每搏输出量(p55mm,LVEF90%。平均年龄66岁,83%为男性。NYHAII占33%、NYHAIII占58%、NYHAIV占9%。LVEF为21%,58%患者为LBBB、13%为RBBB、30%为室内阻滞。平均QRS时限158ms。患者接受利尿剂、地高辛、ACEI和β-阻滞剂治疗的患者分别为87%、68%、88%和47%,随访期β-阻滞剂应用达61%。
, http://www.100md.com
    总体结果,一级终点减少了21%,未能达到统计显著性。部分受事件发生率本身较低的影响,原预计的15%死亡率是6个月期内心力衰竭死亡率的最高值之一,而实际为5%;原预计的心力衰竭恶化的发生率为30%,而实际只有21%;预计ICD不适当放电为20%,却只发生13%。所以,尽管在平均4.5个月时死亡率和致残率可观,但事件发生率比预计值低。同步性治疗呈现重要的有益趋势,分别减少23%死亡率、13%心力衰竭住院、26%心力衰竭恶化事件和9%ICD不适当放电。心脏同步性治疗使左室径减小4-5mm(P140ms),尤其具有完全性LBBB及电轴左偏图形者;(3)Doppler超声示明显功能性二尖瓣返流(延长至450ms以上);以及(4)伴有二尖瓣血流频谱示E、A峰融合及舒张期LV充盈时间过短(150ms者实施双心室起搏有效,但是有证据表明正常QRS时限患者也从中获益。在扩张性心肌病中心室激动的异常远大于体表ECG异常,信号平均心电图(SAECG)提示均存在双侧束支阻滞,是否也是需要起搏的有力证据?心室再同步化一词的含意是使QRS变窄从而达到心室同步收缩并临床获益,其实临床上许多患者的QRS并未变窄但仍能受益,表明心室同步化并非是双心室起搏的唯一机理,而是各种机制的综合效应,包括收缩功能的改善、室间合作协同性的改善、室间合作失调的纠正、AV时间的优化以及二尖瓣返流的减少。那些严重不协调患者从双心室起搏中的受益最大,但是如何选择一些可靠和特异的预测指标,使每个个体均达到最大的受益值得进一步研究。
, http://www.100md.com
    对血流动力学的进一步改善可从以下几个途径尝试。调整两个心室激动的相对时间,确定双心室起搏时间上的最佳间期(差值),这是一个具有发展前途的方法,已有一些小系列研究显示可进一步改善血流动力学。新起搏器的研制还将围绕房室间期的调定,通过监测等容期信号或最高心指数时QT间期,自动调整房室间期使左室压和dP/dt得到优化。另外,在后基底静脉和左侧游离壁静脉置入左心室双电极导管,从左心室两点起搏可改善血流动力学,尤其对缺血性心力衰竭有益,因为其局部室壁运动异常。对于有严重房内传导延缓者,左心室起搏可能使激动在从右房到达之前就已从左室逆传至左心房,造成不良的机械活动,在这些患者中应置入四根电极导管优化四腔电活动。

    参考文献

    1. Khand S, Femmel I, Clark A, et al. Is the prognosis of heart failure improving? J Am Coll Cardiol,2000,36:2284-2286.
, http://www.100md.com
    2. Cleland JGF, Khand A,Clark AL. The heart failure epidemic: Exactly how big is it? Eur Heart J,2001,22:623-626.

    3. 中华医学会心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议.中华心血管病杂志,2002,30:7-23.

    4. 张英川,李海宴,陈慧敏等.右心室流入道间隔起搏的临床可行性.中华心律失常学杂志, 2000,4:117-119.

    5. 许原,郭继鸿,李学斌等.右室双部位起搏治疗心力衰竭的临床观察.中国心脏起搏于电生理杂志,2000,14:223-226.

    6. 华伟,王方正,张澍等.双心室起搏治疗心力衰竭的血流动力学观察.中华心律失常学杂志,2000,4:90-92.
, http://www.100md.com
    7. Hamdan MH, Zagrodyzky JD, Joglar JA, et al. Biventricular pacing decreases sympathetic activity compared with right ventricular pacing in patients with depressed ejection fraction. Circulation, 2000,102:1027-1032.

    8. Cazeau S, Leclercq C, Lavengne T, et al. Effects of multisite biventicular pacing on patients with heart failure and intraventicular conduction delay(MUSTIC). N Engl J Med, 2001,344:873-800.

    9. Witee K, Thackray S, Clark A, et al. Clinicaltrials update. IMPROVEMENT-HF, COPERNICUS , MUSTIC, ASPECT-II and APRICOT. Eur J Heart Fail, 2000,2:455-461.
, 百拇医药
    10. Louis A, Cleland JGF, Crabbe S, et al. Clinical trials update: CAPRICORN, COPERNICUS, MIRACLE, STAF, RITZ-2, RECOVER and RENAISSANCE and cachexia and cholesterol in heart failure. Highlights of the Scientific Sessions of te American College of Cerdiology ,2001.Eur J Heart Fail, 2001,3:381-387

    11. Thackray S, Coletta A, Jones P, et al. Clinical trials update: Highlight of the Scientific Sessions of Heart Failure 2001, a meeting of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology . CONTAK-CD, AHRISTMAS, OPTIME-CHF. Eur J Heart Fail,2001, 3:491-494.
, http://www.100md.com
    12. Cleland JGF, Kappenberger LJ, Tvazzi L, et al. Sesign and methodology of the CARE-HF trial. A randomized trial of cardiac resynchronisation in patients with heart failure and ventricular dyssynchrony. Eur J Heart Fail,2001,3:481-489.

    13. Buttr C, Auricchio A, Stellbrink C, et al. Non simultaneous biventricular resynchronisation:a new paradigm of ventricular resynchronisation therapy for heart failure patients. Pacing Clin Electrophysiol, 2000,23:589.(abstr)

    14. 王方正,张澍,葛堪忆等.四腔起搏的临床应用.中华心律失常学杂志, 2000,4:97-98.

    张 澍 张卫泽 王方正, http://www.100md.com