心血管疾病治疗中的"难点"问题
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心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一，房颤的发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是其17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。多年来对房颤治疗主要包括3个方面，即(1)转复房颤，维持窦性心律，(2)控制房颤时心室率，(3)抗凝治疗，预防栓塞并发症。
大多数病颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。
对于慢性顽固性房颤，其主要治疗目的在于控制心室率，保护心功能，预防栓塞并发症。房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的"泵血"作用，使心排出量降低10%以上，除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则能够损害心室功能和结构，最终导致心动过速性心肌病。快而不规则的心室率形成血检的机会较缓慢而均匀的心室率明显增大。
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药物控制心室率：常用的药物为洋地黄、β阻滞剂和钙离子拮抗剂。(1)洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.250mg/d口服，其它洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。(2)β阻滞剂：β阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/(kg·min)·维持量0.05～0.20mg/(kg·min)及美托洛尔每次5～15mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服β阻滞剂常用的有美托洛尔25～50mg，每日2次，阿替洛尔12.5～25.0mg，每日3次或比索洛尔1.25～5.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服β阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。(3)钙拮抗剂：硫氮酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮酮负性肌力作用较β阻滞剂和维拉帕米弱。常用硫氮酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量10～20mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时房颤的心室率有较好的效果。口服的维拉帕米、硫氮酮虽有减慢心室率作用，但较β阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后。钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用，但慎与β阻滞剂合用。
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虽然胺碘酮、索他洛尔除了转复房颤的作用之外，也有减慢房颤心室率的作用，但因这两种药物的副作用明显，一般不作为控制房颤心室率的首选药物。
在药物难以控制房颤心室率的患者，尤其是导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和(或)希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的征状和心功能改善是十分有效的。国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45%，消融后患者门诊、急诊就诊次数，住院次数，医疗费用均有明显减少。射频消融阻断房室结和(或)希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能(MS)的可选用。消融阻断房室传导后头6～8周，起搏心率应设在75/min以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。
对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传输功能。至1996年，Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术，围手术期病死率2.2%，随访3个月以上，治愈率达93%，复发率7%，术后2例需植入永久起搏器，左房存在传输功能者占86%，右房存在传输功能者占98%。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫台者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。
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对于顽固性阵发性房颤，治疗目的在发作期为转复房颤，在非发作期为预防房颤发作。既往对转复房颤，传统应用奎尼丁，其既有转复房颤作用，又有预防房颤复发作用，但其转复成功率仅为60%左右，维持窦性心律1年者只有50%左右，且可能增加病死率。胺碘酮具有较强的抗心律失常作用，当其它药物不能维持窦性心律时，胺碘酮可能起效。胺碘酮对房颤转复率能达到80%，1年以上能维持窦性心律者占60%～79%。对合并有急性心肌梗死、心力衰竭患者，均可减少猝死和总病死率。胺碘酮静脉用量每次150～300mg，口服剂量一般为0.2g每日3次，连用5～7天(特殊情况下可以1.0～1.2g/d)，大多数房颤可转复为窦性心律，然后0.2g每日2次，连用5～7天，最后维持剂量为0.2g/d左右，长期使用应注意对脏器的毒副作用。普罗帕酮对转复新近发生的房颤非常有效，也能够维持窦性心律，预防房颤复发。静脉注射普罗帕酮70～105mg(特殊情况下分次累加至210mg)或口服450～600mg(顿服)，转复房颤率约为70%～80%，口服普罗帕酮200mg每日3次或1次，维持窦性心律1年者少于50%。这类药物不能对合并有心功能不全、射血分数降低、高度房室阻滞或明显器质性心脏病患者使用。最近发现莫雷西嗪对预防房颤的复发具有较强作用，但无明确的转复作用。阵发性房颤大多数发生在结构正常的心脏，房颤大多是由房早所诱发，莫雷西嗪对房早有较强的抑制作用，当房早得到控制后，房颤的发作也相应得到控制，其用量为150～200mg，每日3次。但对一些顽固性阵发性房颤，上述药物单独使用难以取得满意效果，可以在使用莫雷西嗪的基础上，加用小剂量胺碘酮(0.2g每日1次)。
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对药物难以控制的阵发性房颤，可以用点状射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上抢腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。在肺静脉内可以标测到的双电位，第1个电位为低频低幅，来自周围心房组织的激动，第2个电位为高频高幅，也称为峰(spike)电位，来自肺静脉内嵌入的心房组织形成的肌袖的激动。房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。目前这类房颤消融即刻成功率在60%～80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少(即使用了诱发房早的方法)，则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄，医生操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管的作用，可能预防和减少心包填塞放电输出功率，尽量减少放电次数和时间可能预防和减少肺静脉狭窄发生。国外报道肺静脉狭窄发生率为7%～10%，局限性肺静脉狭窄可达40%左右。我院射频消融26例房颤病人，消融时输出功率不超过20W，无肺静脉狭窄发生。消融后约60%病人的房颤可以被根治，20%左右病人房颤发作明显减少或持续时间缩短，或服用药物使消融前不能控制的房颤得以控制。
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有关房颤抗凝治疗，大规模临床试验证明，用华法令治疗房颤病人，每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，阿斯匹林对栓塞危险度降低为36%，但由于阿斯匹林治疗出血并发症少，使用方便，仍被广泛使用。华法令使用剂量以使INR保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量在75～325mg/d。对于高危病人，必须抗凝治疗，其中包括(1)曾有栓塞史，(2)有瓣膜疾病或心力衰竭，(3)左房血栓或烟云样回声，(4)年龄大于75岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径>50nm危险因素中任何1项。对于慢性房颤，年龄小于65岁，无上述危险因素，属低危病人，仅用阿斯匹林治疗即可。对房颤复率病人，如房颤持续时间大于48小时，需要抗凝治疗3周，复律后继续抗凝4周。转复前有条件应行食管超声检查心房是否有血栓存在，如有血栓存在，应予抗凝治疗3～6个月，复查超声血栓消除后再行复律。
总之，对顽固性房颤可使用联合用药的方法，即地高辛加β阻滞剂控制心室率，莫雷西嗪加胺碘酮控制房颤发作，对药物难以控制的房颤，可选用导管消融的方法进行治疗，但应严格掌握适应证。
胡大一 杨新春
中国实用内科杂志
2000 Vol.20 No.5 P259-261, 百拇医药
大多数病颤患者经上述治疗后，可以得到控制，少数房颤病人用这些传统治疗方法难以控制，需要仔细调整药物以及剂量，或辅以非药物的方法达到控制症状，提高生活质量的目的。
对于慢性顽固性房颤，其主要治疗目的在于控制心室率，保护心功能，预防栓塞并发症。房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的"泵血"作用，使心排出量降低10%以上，除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则能够损害心室功能和结构，最终导致心动过速性心肌病。快而不规则的心室率形成血检的机会较缓慢而均匀的心室率明显增大。
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药物控制心室率：常用的药物为洋地黄、β阻滞剂和钙离子拮抗剂。(1)洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.125-0.250mg/d口服，其它洋地黄制剂在控制心室率方面不如上述两药。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。(2)β阻滞剂：β阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/(kg·min)·维持量0.05～0.20mg/(kg·min)及美托洛尔每次5～15mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服β阻滞剂常用的有美托洛尔25～50mg，每日2次，阿替洛尔12.5～25.0mg，每日3次或比索洛尔1.25～5.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服β阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。(3)钙拮抗剂：硫氮酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮酮负性肌力作用较β阻滞剂和维拉帕米弱。常用硫氮酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量10～20mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时房颤的心室率有较好的效果。口服的维拉帕米、硫氮酮虽有减慢心室率作用，但较β阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可影响预后。钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用，但慎与β阻滞剂合用。
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虽然胺碘酮、索他洛尔除了转复房颤的作用之外，也有减慢房颤心室率的作用，但因这两种药物的副作用明显，一般不作为控制房颤心室率的首选药物。
在药物难以控制房颤心室率的患者，尤其是导致心力衰竭和心动过速性心肌病的患者，导管射频消融阻断房室结和(或)希氏束是一种补充方法。它已被证明对药物治疗无效、心室率难以控制的房颤患者的征状和心功能改善是十分有效的。国外有学者报道，对顽固性房颤射频消融阻断房室传导后，急性和慢性血流动力学状态均有明显改善，心力衰竭发作的机会减少50%，射血分数由27%增加至45%，消融后患者门诊、急诊就诊次数，住院次数，医疗费用均有明显减少。射频消融阻断房室结和(或)希氏束后需要常规植入心脏起搏器，对慢性房颤，可选用VVI或VVIR起搏方式；对阵发性房颤，DDDR具有自动模式转换功能(MS)的可选用。消融阻断房室传导后头6～8周，起搏心率应设在75/min以上，以预防消融后心动过缓依赖性室性心律失常和猝死并发症。
对一些顽固性房颤，还可采用外科迷宫术治疗。1989年，COX报告了心房电迷宫手术，对房颤达到了较理想的根治效果，即达到永久消除房颤，保留房室同步激动，保留心房的传输功能。至1996年，Cox报道了178例房颤和房扑患者的迷宫手术，围手术期病死率2.2%，随访3个月以上，治愈率达93%，复发率7%，术后2例需植入永久起搏器，左房存在传输功能者占86%，右房存在传输功能者占98%。对经药物治疗无效的房颤同时合并其它必脏病需手术矫台者，外科迷宫手术不失为一种有效的治疗方法。
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对于顽固性阵发性房颤，治疗目的在发作期为转复房颤，在非发作期为预防房颤发作。既往对转复房颤，传统应用奎尼丁，其既有转复房颤作用，又有预防房颤复发作用，但其转复成功率仅为60%左右，维持窦性心律1年者只有50%左右，且可能增加病死率。胺碘酮具有较强的抗心律失常作用，当其它药物不能维持窦性心律时，胺碘酮可能起效。胺碘酮对房颤转复率能达到80%，1年以上能维持窦性心律者占60%～79%。对合并有急性心肌梗死、心力衰竭患者，均可减少猝死和总病死率。胺碘酮静脉用量每次150～300mg，口服剂量一般为0.2g每日3次，连用5～7天(特殊情况下可以1.0～1.2g/d)，大多数房颤可转复为窦性心律，然后0.2g每日2次，连用5～7天，最后维持剂量为0.2g/d左右，长期使用应注意对脏器的毒副作用。普罗帕酮对转复新近发生的房颤非常有效，也能够维持窦性心律，预防房颤复发。静脉注射普罗帕酮70～105mg(特殊情况下分次累加至210mg)或口服450～600mg(顿服)，转复房颤率约为70%～80%，口服普罗帕酮200mg每日3次或1次，维持窦性心律1年者少于50%。这类药物不能对合并有心功能不全、射血分数降低、高度房室阻滞或明显器质性心脏病患者使用。最近发现莫雷西嗪对预防房颤的复发具有较强作用，但无明确的转复作用。阵发性房颤大多数发生在结构正常的心脏，房颤大多是由房早所诱发，莫雷西嗪对房早有较强的抑制作用，当房早得到控制后，房颤的发作也相应得到控制，其用量为150～200mg，每日3次。但对一些顽固性阵发性房颤，上述药物单独使用难以取得满意效果，可以在使用莫雷西嗪的基础上，加用小剂量胺碘酮(0.2g每日1次)。
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对药物难以控制的阵发性房颤，可以用点状射频消融进行治疗。最近的研究发现，阵发性房颤在多为房早所诱发，这些房早90%以上起源于左房的肺静脉开口或肺静脉内，少数起源于右房终未嵴、冠状窦开口及上抢腔静脉，消融需要穿刺房间隔，在肺静脉内仔细标测。在肺静脉内可以标测到的双电位，第1个电位为低频低幅，来自周围心房组织的激动，第2个电位为高频高幅，也称为峰(spike)电位，来自肺静脉内嵌入的心房组织形成的肌袖的激动。房早时，房早起源的肺静脉内可见两个电位激动顺序相反，表明最早激动起源于该肺静脉内的肌袖。消融的关键是证实房早与房颤的关系，标测房早发生时最提前的峰电位。目前这类房颤消融即刻成功率在60%～80%，影响消融成功的主要因素是病例的选择，如房早过少(即使用了诱发房早的方法)，则难以标测靶点；如房颤发作持续时间过长，术中甚至多次电复律后仍不能维持窦性心律，则难以进行标测靶点。消融的主要并发症有心包填塞和肺静脉狭窄，医生操作轻柔、经验丰富，辅以心腔内超声和温控消融导管的作用，可能预防和减少心包填塞放电输出功率，尽量减少放电次数和时间可能预防和减少肺静脉狭窄发生。国外报道肺静脉狭窄发生率为7%～10%，局限性肺静脉狭窄可达40%左右。我院射频消融26例房颤病人，消融时输出功率不超过20W，无肺静脉狭窄发生。消融后约60%病人的房颤可以被根治，20%左右病人房颤发作明显减少或持续时间缩短，或服用药物使消融前不能控制的房颤得以控制。
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总之，对顽固性房颤可使用联合用药的方法，即地高辛加β阻滞剂控制心室率，莫雷西嗪加胺碘酮控制房颤发作，对药物难以控制的房颤，可选用导管消融的方法进行治疗，但应严格掌握适应证。
胡大一 杨新春
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2000 Vol.20 No.5 P259-261, 百拇医药