关于糖尿病合并SARS救治的几点建议
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摘要：本文根据SARS死亡患者中合并糖尿病者死亡率高(占1/4)的特点，经过若干著名教授认真研究后提出SARS治疗中也应注意血糖监测，应用大剂量肾上腺皮质激素期间胰岛素应用的原则。
关键词：严重急性呼吸综合征；糖尿病
中图分类号：R56；R587.1 文献标识码：A
严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)是近期流行的一种呼吸道传染病，传染性强，死亡率较高。
根据5月上旬北京向公众公布的资料，死亡的62例SARS患者中，糖尿病合并SARS占25.8%，表明糖尿病患者合并SARS的病死率极高。Booth CM.等报道，合并糖尿病是与SARS死亡相关的首位独立危险因子，其他独立危险因子包括：合并心脏病、癌症、慢性阻塞性肺病、慢性肾衰等。这一问题引起北京市糖尿病防治办公室和有关专家的高度重视。
, 百拇医药
笔者等分析糖尿病合并SARS死亡率高的原因主要有三：①糖尿病患者本身免疫系统功能低下，容易合并感染，而且合并感染后难以控制。②糖尿病患者本身存在心、脑、肾、肺、眼等脏器大血管及微血管病变，上述脏器已存在程度不同的功能损害，对于SARS打击的承受力明显减弱，容易导致多脏器功能衰竭。③在应激状态和病毒感染存在时，糖尿病患者的血糖难以控制，尤其在治疗SARS必需用大剂量糖皮质激素时，会导致糖尿病患者血糖急剧升高，使SARS感染不易控制且更易并发二重感染包括真菌感染，严重者可发展为败血症，进一步加速死亡。因此，糖尿病合并SARS患者是SARS治疗中一个特殊的患者群体，治疗上有其特点，应当成为SARS治疗学中的重要分支。
关于糖尿病合并SARS患者血糖升高的原因，笔者等分析主要有：①感染、发热、缺氧等应激状态下首先引起机体儿茶酚胺类物质分泌增多，同时一些升糖激素分泌也增多，如胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺皮质激素、生长激素等，导致血糖水平升高，加重胰岛素抵抗。②部分糖尿病合并SARS患者在进入SARS隔离病房后，由于口服降糖药和胰岛素治疗的中断或不规范，血糖将会升高。③糖尿病合并SARS患者抢救过程中需大剂量糖皮质激素冲击治疗时，会导致血糖急剧升高。
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现已知在SARS抢救过程中一半以上患者可能需要应用大剂量糖皮质激素冲击治疗时，对于既往无明确糖尿病病史的患者，大剂量糖皮质激素的冲击治疗会使血糖急剧升高，个别病例可高达33.3mmol/L，诱发高渗性非酮症昏迷。此外，SARS患者不管原来有无糖尿病，在糖皮质激素治疗过程中糖代谢的异常改变往往需要临床降糖治疗的干预，而进入康复期患者，当糖皮质激素逐步减量时，也同样会存在血糖波动，此时胰岛素剂量应根据情况酌情减量。面对SARS这一新的重症传染病，目前治疗上仍缺乏经验，需要内分泌科医师加盟，取得共识以利于降低SARS的病死率。
为了具体说明问题，特选出两例SRAS患者死亡与血糖密切关系的病例作一介绍：
病例1：女，49岁，因SARS住隔离病房。既往有2型糖尿病史，病程不详，口服双胍类降糖药物血糖控制平稳。入院时体温37℃，呼吸22次/min，脉搏84次/min，血压120/80mmHg。入院时血白细胞4.3×109L-1，中性粒细胞百分比81.7%，淋巴细胞百分比15.1%，单核细胞百分比3.2%，空腹血糖7.1mmol/L，血氧分压90mmHg。入院后一周开始进行血糖监测，此时空腹血糖已高达12.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于11~17mmol/L，开始给予糖尿病饮食及口服二甲双胍250mg每日2次(缺氧时不适宜应用)，皮下胰岛素注射早8U晚4U，输液时胰岛素与糖的比例仅为1：4，入院后应用甲基强的松龙1000mg/d后血糖一直波动于16~20mmol/L，尿中一度出现酮体+。因调整血糖的临床经验不足，仅将皮下胰岛素小量增至早8U，晚8U。在此期间，监测患者白细胞和中性粒细胞百分比均升高，血氧分压、血氧饱和度均降低，血氧分压最低至47mmHg，血氧饱和度最低至86%。患者因血糖高、感染未得到良好控制，临床怀疑继发真菌感染，于住院后16天后死亡，死亡原因考虑1型呼吸衰竭。血糖升高虽非为此患者的直接死亡原因，但高血糖因素在此患者病程的恶化中却起着不可忽视的作用。
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病例2：男，39岁，因发热、咳嗽、肌痛、喘憋住隔离病房。既往无明确糖尿病史。入院体温39.9℃，呼吸26次/min，脉搏104次/min，血压110/70mmHg。入院后应用甲基强的松龙80mg每日2次。入院后未及时监测血糖，一周后突然发现空腹血糖已高达23mmol/L，尿常规持续出现酮体+~++、尿糖+++，血钠升高至162mmol/L，并一度出现低血钾，血气分析示pH值波动于7.25~7.27，BE-18.9mmol/L血氧分压最低至74.4mmHg，提示重症SARS感染合并酮症酸中毒，给予普通胰岛素57U/d，入院第10日(临终前一日)用微量泵泵入胰岛素及静脉输入胰岛素治疗，总量为346U/d，但终因应用胰岛素较晚，如此大量的胰岛素仍未能良好控制血糖水平，临终前血糖24.8mmol/L、血钠156mmol/L。患者于住院12天后死亡，死亡原因考虑SARS基础上合并酮症酸中毒。
可见糖尿病合并SARS时，对SARS救治应视为主要矛盾，糖尿病的治疗原则应服从SARS的救治。但在救治过程中医务人员也应重视糖尿病的治疗，特别要维持血糖在较理想的水平。同时也说明糖尿病合并SARS时治疗上有其难点。为此，北京市SARS医疗救治中心邀请在京内分泌资深专家共同商议并拟出《糖尿病伴SARS急性期的治疗建议》如下：
, 百拇医药
1.疑似或确诊SARS患者所有针对SARS的治疗常规不变，但建议必须了解糖尿病史。
2.SARS患者伴糖尿病或血糖高者，空腹血糖>7mmol/L时建议应用胰岛素治疗。
3.以上患者能进食者建议应用预混胰岛素(“诺和灵30R”或“优泌林70/30”)早20U，晚10U(餐前30分钟皮下注射)起步。
4.不能进食者建议输液时葡萄糖与胰岛素的比例为2~4：1。每天葡萄糖用量不低于150g。
5.血糖监测建议测空腹血糖，有条件者监测餐后2h血糖，便于调整胰岛素用量。
6.血糖>15mmol/L时建议测尿酮体。
7.在使用大剂量肾上腺皮质激素期间，建议空腹血糖控制在5~7mmol/L。
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8.在激素减量过程中注意防止低血糖。
对以上8点建议具体说明如下：
1.由于SARS是危及人类生命的急性疾病，因此在治疗上应当针对主要矛盾，服从SARS的常规救治原则。由于糖尿病合并SARS的死亡率极高，因此在治疗SARS的基础上，应询问糖尿病史并适当进行血糖监测。
2.关于血糖的监测，由于SARS治疗过程中会经常取血进行生化、血气分析等检查，故首选空腹血糖作为评价血糖控制的标准。一般来讲，空腹血糖大于7mmol/L时，则餐后2h血糖往往会大于11mmol/L，故建议空腹血糖不宜大于7mmol/L。因为SARS的病情瞬息万变，建议在初期即应用胰岛素治疗，并积极进行治疗方案的调整，调整血糖至较为理想的水平，以便在病情出现变化时，减少由口服降糖药转换为胰岛素时出现的血糖波动，争取抢救时机，把握SARS治疗中血糖过高对病情不利这一可控因素。
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3.SARS患者的病情轻重不一。糖尿病合并SARS患者病情较轻者，可以自行进食，应当时行皮下胰岛素注射来控制血糖，推荐应用一日两次预混胰岛素(“诺和灵30R”或“优泌林70/30”)。预混胰岛素对于血糖的控制可能会不甚满意，如存在午餐后血糖控制不理想，可增加一定量的药物，例如不会对肝、肾功能产生不良影响的拜糖苹等。
4.对于不能进食的SARS患者，在治疗上建议不宜给予大量生理盐水输注，以免对心功能产生负面影响。同时应当给予一定量的葡萄糖输注以保证热量的供给。建议此类患者每天葡萄糖用量不低于150g，同时静脉给予足以抵消血糖升高的胰岛素量，输液时葡萄糖2~4g：胰岛素1U。
5.血糖监测原则上建议测空腹血糖，并希望有条件者能监测餐后2h血糖。按照一般规律，空腹血糖大于7mmol/L时，则餐后2h血糖往往会大于11mmol/L，在感染、应用糖皮质激素时则血糖会更高。餐后血糖过高会诱发高渗性昏迷，严重者会导致患者死亡。希望有条件者能进行餐后2h血糖的监测，每天至少一次，这样既便于了解患者血糖水平的动态变化，同时也便于调整胰岛素用量。
, 百拇医药
6.当血糖大于15mmol/L时，有可能会出现尿酮体阳性，严重者会导致酮症酸中毒，成为加速患者死亡的因素。故建议血糖大于15mmol/L时应当监测尿酮体，及时发现酮症并积极进行纠酮治疗。
7.在应用大剂量糖皮质激素治疗时，无疑是会引起血糖的升高，血糖一般会波动于15~30mmol/L，这种血糖水平对SARS的治疗是极为不利的。故建议在使用大剂量肾上腺皮质激素期间，空腹血糖控制在5~7mmol/L为宜。
8.对于SARS康复期的患者，在激素减量的过程中，胰岛素也应适时减量。尤其要引起主管医师注意的是一定要警惕低血糖的发生。严格讲，血糖低于2.8mmol/L才认为是低血糖，但有些患者即便血糖未低于2.8mmol/L，也同样会出现低血糖的症状。值得注意的是，重症SARS患者由于交感神经系统反应不灵敏。而低血糖不及是地纠正会对患者的生命造成威胁，严重者可导致死亡。因此，重症SARS患者应进行血糖的监测，一旦发生低血糖，应当积极救治，包括静脉推注葡萄糖。
, 百拇医药
以上建议已经在北京SARS救治中得到初步实施，特此提出供临床参考，并望在更多的临床实践中再不断修正并完善。
本文专家指导组：
北京协和医院内分泌科 王姮教授
中国人民解放军总院内分泌科 潘长玉教授
北京大学第一医院内分泌科 高妍教授
中日友好医院内分泌科 杨文英教授
北京同仁医院内分泌科 袁申元教授
北京同仁医院内分泌科 朱良湘教授
北京同仁医院内分泌科 杨金奎主任
, 百拇医药 北京同仁医院内分泌科 付汉菁主任
参考文献：
[1] Tsang KW, Pakl HM, Gaik C, et al. A cluster of cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong [J].N Eng J Med,2003,348 (20):1977-1985.
[2] Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the Greater Toronto Area[J].JAMA,2003,289 (21):1-9.
Some suggestions on treatment of diabetic patients with SARS
, http://www.100md.com
Expert team from SARS triage center of Beijing
Abstract：Based on the high mortality of diabetic patients with SARS，some outstanding professors suggested that blood glucose monitoring was necessary. At the same time, the principles on insulin therapy during the high dosage of steroids treatment was also important.
Key words：severe acute respiratory syndrome；diabetes mellitus, 百拇医药
关键词：严重急性呼吸综合征；糖尿病
中图分类号：R56；R587.1 文献标识码：A
严重急性呼吸综合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)是近期流行的一种呼吸道传染病，传染性强，死亡率较高。
根据5月上旬北京向公众公布的资料，死亡的62例SARS患者中，糖尿病合并SARS占25.8%，表明糖尿病患者合并SARS的病死率极高。Booth CM.等报道，合并糖尿病是与SARS死亡相关的首位独立危险因子，其他独立危险因子包括：合并心脏病、癌症、慢性阻塞性肺病、慢性肾衰等。这一问题引起北京市糖尿病防治办公室和有关专家的高度重视。
, 百拇医药
笔者等分析糖尿病合并SARS死亡率高的原因主要有三：①糖尿病患者本身免疫系统功能低下，容易合并感染，而且合并感染后难以控制。②糖尿病患者本身存在心、脑、肾、肺、眼等脏器大血管及微血管病变，上述脏器已存在程度不同的功能损害，对于SARS打击的承受力明显减弱，容易导致多脏器功能衰竭。③在应激状态和病毒感染存在时，糖尿病患者的血糖难以控制，尤其在治疗SARS必需用大剂量糖皮质激素时，会导致糖尿病患者血糖急剧升高，使SARS感染不易控制且更易并发二重感染包括真菌感染，严重者可发展为败血症，进一步加速死亡。因此，糖尿病合并SARS患者是SARS治疗中一个特殊的患者群体，治疗上有其特点，应当成为SARS治疗学中的重要分支。
关于糖尿病合并SARS患者血糖升高的原因，笔者等分析主要有：①感染、发热、缺氧等应激状态下首先引起机体儿茶酚胺类物质分泌增多，同时一些升糖激素分泌也增多，如胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺皮质激素、生长激素等，导致血糖水平升高，加重胰岛素抵抗。②部分糖尿病合并SARS患者在进入SARS隔离病房后，由于口服降糖药和胰岛素治疗的中断或不规范，血糖将会升高。③糖尿病合并SARS患者抢救过程中需大剂量糖皮质激素冲击治疗时，会导致血糖急剧升高。
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现已知在SARS抢救过程中一半以上患者可能需要应用大剂量糖皮质激素冲击治疗时，对于既往无明确糖尿病病史的患者，大剂量糖皮质激素的冲击治疗会使血糖急剧升高，个别病例可高达33.3mmol/L，诱发高渗性非酮症昏迷。此外，SARS患者不管原来有无糖尿病，在糖皮质激素治疗过程中糖代谢的异常改变往往需要临床降糖治疗的干预，而进入康复期患者，当糖皮质激素逐步减量时，也同样会存在血糖波动，此时胰岛素剂量应根据情况酌情减量。面对SARS这一新的重症传染病，目前治疗上仍缺乏经验，需要内分泌科医师加盟，取得共识以利于降低SARS的病死率。
为了具体说明问题，特选出两例SRAS患者死亡与血糖密切关系的病例作一介绍：
病例1：女，49岁，因SARS住隔离病房。既往有2型糖尿病史，病程不详，口服双胍类降糖药物血糖控制平稳。入院时体温37℃，呼吸22次/min，脉搏84次/min，血压120/80mmHg。入院时血白细胞4.3×109L-1，中性粒细胞百分比81.7%，淋巴细胞百分比15.1%，单核细胞百分比3.2%，空腹血糖7.1mmol/L，血氧分压90mmHg。入院后一周开始进行血糖监测，此时空腹血糖已高达12.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于11~17mmol/L，开始给予糖尿病饮食及口服二甲双胍250mg每日2次(缺氧时不适宜应用)，皮下胰岛素注射早8U晚4U，输液时胰岛素与糖的比例仅为1：4，入院后应用甲基强的松龙1000mg/d后血糖一直波动于16~20mmol/L，尿中一度出现酮体+。因调整血糖的临床经验不足，仅将皮下胰岛素小量增至早8U，晚8U。在此期间，监测患者白细胞和中性粒细胞百分比均升高，血氧分压、血氧饱和度均降低，血氧分压最低至47mmHg，血氧饱和度最低至86%。患者因血糖高、感染未得到良好控制，临床怀疑继发真菌感染，于住院后16天后死亡，死亡原因考虑1型呼吸衰竭。血糖升高虽非为此患者的直接死亡原因，但高血糖因素在此患者病程的恶化中却起着不可忽视的作用。
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病例2：男，39岁，因发热、咳嗽、肌痛、喘憋住隔离病房。既往无明确糖尿病史。入院体温39.9℃，呼吸26次/min，脉搏104次/min，血压110/70mmHg。入院后应用甲基强的松龙80mg每日2次。入院后未及时监测血糖，一周后突然发现空腹血糖已高达23mmol/L，尿常规持续出现酮体+~++、尿糖+++，血钠升高至162mmol/L，并一度出现低血钾，血气分析示pH值波动于7.25~7.27，BE-18.9mmol/L血氧分压最低至74.4mmHg，提示重症SARS感染合并酮症酸中毒，给予普通胰岛素57U/d，入院第10日(临终前一日)用微量泵泵入胰岛素及静脉输入胰岛素治疗，总量为346U/d，但终因应用胰岛素较晚，如此大量的胰岛素仍未能良好控制血糖水平，临终前血糖24.8mmol/L、血钠156mmol/L。患者于住院12天后死亡，死亡原因考虑SARS基础上合并酮症酸中毒。
可见糖尿病合并SARS时，对SARS救治应视为主要矛盾，糖尿病的治疗原则应服从SARS的救治。但在救治过程中医务人员也应重视糖尿病的治疗，特别要维持血糖在较理想的水平。同时也说明糖尿病合并SARS时治疗上有其难点。为此，北京市SARS医疗救治中心邀请在京内分泌资深专家共同商议并拟出《糖尿病伴SARS急性期的治疗建议》如下：
, 百拇医药
1.疑似或确诊SARS患者所有针对SARS的治疗常规不变，但建议必须了解糖尿病史。
2.SARS患者伴糖尿病或血糖高者，空腹血糖>7mmol/L时建议应用胰岛素治疗。
3.以上患者能进食者建议应用预混胰岛素(“诺和灵30R”或“优泌林70/30”)早20U，晚10U(餐前30分钟皮下注射)起步。
4.不能进食者建议输液时葡萄糖与胰岛素的比例为2~4：1。每天葡萄糖用量不低于150g。
5.血糖监测建议测空腹血糖，有条件者监测餐后2h血糖，便于调整胰岛素用量。
6.血糖>15mmol/L时建议测尿酮体。
7.在使用大剂量肾上腺皮质激素期间，建议空腹血糖控制在5~7mmol/L。
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8.在激素减量过程中注意防止低血糖。
对以上8点建议具体说明如下：
1.由于SARS是危及人类生命的急性疾病，因此在治疗上应当针对主要矛盾，服从SARS的常规救治原则。由于糖尿病合并SARS的死亡率极高，因此在治疗SARS的基础上，应询问糖尿病史并适当进行血糖监测。
2.关于血糖的监测，由于SARS治疗过程中会经常取血进行生化、血气分析等检查，故首选空腹血糖作为评价血糖控制的标准。一般来讲，空腹血糖大于7mmol/L时，则餐后2h血糖往往会大于11mmol/L，故建议空腹血糖不宜大于7mmol/L。因为SARS的病情瞬息万变，建议在初期即应用胰岛素治疗，并积极进行治疗方案的调整，调整血糖至较为理想的水平，以便在病情出现变化时，减少由口服降糖药转换为胰岛素时出现的血糖波动，争取抢救时机，把握SARS治疗中血糖过高对病情不利这一可控因素。
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3.SARS患者的病情轻重不一。糖尿病合并SARS患者病情较轻者，可以自行进食，应当时行皮下胰岛素注射来控制血糖，推荐应用一日两次预混胰岛素(“诺和灵30R”或“优泌林70/30”)。预混胰岛素对于血糖的控制可能会不甚满意，如存在午餐后血糖控制不理想，可增加一定量的药物，例如不会对肝、肾功能产生不良影响的拜糖苹等。
4.对于不能进食的SARS患者，在治疗上建议不宜给予大量生理盐水输注，以免对心功能产生负面影响。同时应当给予一定量的葡萄糖输注以保证热量的供给。建议此类患者每天葡萄糖用量不低于150g，同时静脉给予足以抵消血糖升高的胰岛素量，输液时葡萄糖2~4g：胰岛素1U。
5.血糖监测原则上建议测空腹血糖，并希望有条件者能监测餐后2h血糖。按照一般规律，空腹血糖大于7mmol/L时，则餐后2h血糖往往会大于11mmol/L，在感染、应用糖皮质激素时则血糖会更高。餐后血糖过高会诱发高渗性昏迷，严重者会导致患者死亡。希望有条件者能进行餐后2h血糖的监测，每天至少一次，这样既便于了解患者血糖水平的动态变化，同时也便于调整胰岛素用量。
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6.当血糖大于15mmol/L时，有可能会出现尿酮体阳性，严重者会导致酮症酸中毒，成为加速患者死亡的因素。故建议血糖大于15mmol/L时应当监测尿酮体，及时发现酮症并积极进行纠酮治疗。
7.在应用大剂量糖皮质激素治疗时，无疑是会引起血糖的升高，血糖一般会波动于15~30mmol/L，这种血糖水平对SARS的治疗是极为不利的。故建议在使用大剂量肾上腺皮质激素期间，空腹血糖控制在5~7mmol/L为宜。
8.对于SARS康复期的患者，在激素减量的过程中，胰岛素也应适时减量。尤其要引起主管医师注意的是一定要警惕低血糖的发生。严格讲，血糖低于2.8mmol/L才认为是低血糖，但有些患者即便血糖未低于2.8mmol/L，也同样会出现低血糖的症状。值得注意的是，重症SARS患者由于交感神经系统反应不灵敏。而低血糖不及是地纠正会对患者的生命造成威胁，严重者可导致死亡。因此，重症SARS患者应进行血糖的监测，一旦发生低血糖，应当积极救治，包括静脉推注葡萄糖。
, 百拇医药
以上建议已经在北京SARS救治中得到初步实施，特此提出供临床参考，并望在更多的临床实践中再不断修正并完善。
本文专家指导组：
北京协和医院内分泌科 王姮教授
中国人民解放军总院内分泌科 潘长玉教授
北京大学第一医院内分泌科 高妍教授
中日友好医院内分泌科 杨文英教授
北京同仁医院内分泌科 袁申元教授
北京同仁医院内分泌科 朱良湘教授
北京同仁医院内分泌科 杨金奎主任
, 百拇医药 北京同仁医院内分泌科 付汉菁主任
参考文献：
[1] Tsang KW, Pakl HM, Gaik C, et al. A cluster of cases of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong [J].N Eng J Med,2003,348 (20):1977-1985.
[2] Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the Greater Toronto Area[J].JAMA,2003,289 (21):1-9.
Some suggestions on treatment of diabetic patients with SARS
, http://www.100md.com
Expert team from SARS triage center of Beijing
Abstract：Based on the high mortality of diabetic patients with SARS，some outstanding professors suggested that blood glucose monitoring was necessary. At the same time, the principles on insulin therapy during the high dosage of steroids treatment was also important.
Key words：severe acute respiratory syndrome；diabetes mellitus, 百拇医药