成人右半肝活体肝移植技术现状及发展
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中国医学论坛报
为缓解全球性的尸体供肝严重缺乏的状况，全球各个移植中心都在致力于活体肝移植技术(LDLT,living-related liver transplantation )的研究。左外叶以及左半肝活体肝移植已经越来越多地应用于儿童及体重较轻的成年患者，并取得了令人满意的效果。但对于大多数成年患者来说，切取左外叶或左半肝作为供肝，因其体积较小，不能满足机体的代谢需要；同时，受体的门静脉强大血流灌注会损伤供肝，并使肠道来源的内毒素增多，进一步使供肝受损[1]。一般认为供肝重量与受体体重比例最低(GRBW)应达到0.8%，若切取右半肝作为供肝则通常可以获得足够大小的肝组织，GRBW可接近或超过[2]l%而使这一问题得到解决。早在1994年就有人成功地实施了成人右半肝活体肝移植。然而右半肝LDLT的手术难度更大，供体所承受的手术风险也增大了。文献报道右半肝切除术治疗肝脏肿瘤时，手术并发症和死亡率分别高达34%和4%，因此外科医生开始时对右半肝LDLT态度谨慎。1999年美国的Marcos A等人首次报道了一组25例的病例，结果令人鼓舞，所有供体没有出现严重并发症，受体和供肝的存活率均为88%[2]。这样的结果促使世界上更多的移植中心开展成人间LDLT。美国、日本以及中国香港等地区开展的病例较多，国内大陆还未见有成功病例报道。
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成人间右半肝活体肝移植的关键技术
成人间LDLT与儿童LDLT相比，技术更加复杂，外科医生面临的最大挑战是：在完全不阻断任何血流的情况下，完整切取右半肝。外科医生要用最出色的技术来保障供体的安全，使手术并发症和死亡率降到最低。这必须由一支具有丰富肝切除及肝移植经验的医生队伍来完成这项技术。
(一)、供体术前评估。确定供体首先的原则是完全自愿，供体应在没有受到恳求或强迫的基础上，自愿提出捐献自己的右半肝。在接受身体检查之前还要接受访谈，使其了解术前需要接受的检查，重点放在侵入性检查上；也同时了解外科手术过程以及木中、术后可能存在的各种危险和预后；让其了解以往行右半肝切除的手术并发症及死亡率，进一步明确其作为供体的心理动机。要明确供体的选择一定是在充分了解了手术的各种风险性及预后，并且心理正常的基础上完全出于自愿，在此之后才对其进行一系列检查。
术前检查可以分为十个步骤进行[3]：第一步是病史、体格检查和一系列实验室检查，包括ABO血型、肝功能、PT时间、糖耐量实验以及各种肝炎病毒的血清学检查等。第二步是一些深入的实验室检查，包括HLA交叉配型、CEA和AFP等肿瘤标志物检查；以及核磁 共振对肝脏、有关血管、胆管成像，估计供肝体积，帮助了解胆管、门静脉、肝动脉走行和变异情况；还进行心电图、肺功能、超声检查；另外还要做肝穿刺活检，以明确肝脏是否存在脂肪变性，使供肝体积的计算得到修正(急诊情况下，若MRI等检查未见肝脏异常表现，也可免做肝穿刺活检)。第三步行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，同时观察门静脉期，仔细了解门静脉、肝动脉走行和变异；有人建议行ERCP检查来取代术中胆道造影，但ERCP有5%的并发症发生率，而且一般不会因为胆道变异情况使手术无法进行，因此更多的人倾向于术中胆道造影。第四步确定手术日期，术前建立自体血库备术中补充。完成上述4步，时间应在48小时之内，急诊情况下应在24小时内。供体被排除在外的常见原因有ABO血型不 配；还有肝穿活检发现较明显脂肪肝，使修正后的GRBW低于允许的最低值而遭淘汰。但也有人将存在脂肪变性的供肝与无脂肪变性的供肝在LDLT术后进行肝功能和肝再生方面的比较，没有发现显著差异。
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总之，供体在术前必须接受系统而全面的评估，一方面使供体充分了解手术的危险，做好生理和心理的准备；另一方面医生尽量详细地了解供体机体、肝脏各方面功能情况，发现一些潜在的疾病和可能存在的解剖变异，手术首先要确保供体的安全。详细全面的术前评估也能避免一些不必要的剖腹手术。
(二)、供体手术。取双肋线下切口，正中向上达剑突。术中超声彻底检查，重点注意右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉汇入下腔静脉的关系，注意有无粗大的有后下静脉，利用超声寻找门静脉分支少的肝断面，同时注意门静脉通向IV段肝脏分支情况，注意予以保护。充分利用术中超声检查，以及短暂阻断同侧门静脉和肝动脉分支获得肝实质表面的分解线，用氩气刀标记切除线。胆囊切除后，经胆囊管插管行术中胆道造影，此插管留置断肝后注入镁蓝，观察有无胆漏。解剖肝门，分离出右肝动脉、右门静脉支，右肝动脉解剖至胆总管右缘为止，防止过度分离致胆管血供缺乏而术后发生狭窄。门静脉通向尾状叶分支予结扎，使供肝获得足够长的门静脉支。若供应IV肝的门静脉支是由门静脉右支发出，应予以保护。之后游离右肝，分离右三角韧带、冠状韧带，仔细结扎切断细小的肝短静脉，注意保护右后下静脉及其它直径大于5mm的肝短静脉，将肝脏与右肾上腺及下腔静脉分开，分离下腔静脉韧带，显露右肝静脉，自肝外套右肝静脉阻断带(如果这一步操作很困难，就不要强行操作)。接下来是断肝，香港皇家玛丽医院所采用的肝断面位于中肝静脉左侧0.5cm, 供肝包括右肝静脉和中肝静脉[4]，而美国Marcos A等人采用的是中肝静脉右侧l.0cm的平面断肝[2]。断肝从肝膈面前方开始，向头侧和肝门方向同时进行，使用超声分离器(ultrasonic dissector)和血细胞回收器(blood cell saver)，仔细结扎肝断面两侧的管道结构。中肝静脉表面要留有薄层肝组织保护。断肝接近至肝门及右后侧时，要注意右肝管及其主要分支，尤其是右后支，此时使用金属胆道探条能有效地引导操作，防止损伤。注意保护格利森鞘的完整，维护胆管的血供。肝门解剖时用锐性解剖，有利于发现变异的胆管分支。最终使右半肝只依靠肝静脉、门静脉、胆管与机体相连，然后依次阻断切断右肝动脉、门静脉右支、肝短静脉及右肝静脉(或连同中肝静脉)。这一过程一定要保证供体左半肝的血供和胆道引流，决不能因为要获得理想的供肝而影响供体残肝的血流和胆汁引流。切断门静脉右支时，允许供肝侧的门静脉断端血外流，不应完全阻断而使供肝内血流停止[4]。供体的肝动脉予结扎，门静脉和肝静脉断端缝合关闭。超声检查残肝，确保血流通畅，肝断面仔细检查后，涂一层纤维蛋白胶，肝断面下放置引流。
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(三)、供肝体外处理。供肝取出后立即放入盛有 UW液的容器中，并用UW液经门静脉灌洗，大约需要IL- 1.5 L灌洗液。最初人们也经右肝动脉灌洗，后来发现这样有可能导致动脉内膜受损而放弃动脉灌洗。还有人用超声分离器分离肝静脉周围肝组织，以获得较长的肝外肝静脉段，但供肝血流恢复后发现分离面出血严重，而且吻合肝静脉并不需要更长的肝静脉，所以也放弃了这一做法。在肝断面上涂一层纤维蛋白胶，将肝脏浸入冰削中备用。
(四)、受体的手术。受体病肝的切除是在供体手术开始断肝时才开始，不能提前进行，因为供体的手术有可能因为术中的某些特殊情况而终止。切除过程与背驮式肝移植基本相同。在左门静脉支与左大隐静脉或左锁骨下静脉之间建立静脉转流；在距离中肝静脉与左肝静脉汇合部分3cm处切断肝静脉，修剪各个肝静脉开口，并测量其直径，右肝静脉与右肝静脉吻合，若受体右肝静脉开口较小，则沿右肝静脉开口纵行切开腔静脉壁来扩大吻合口。中肝静脉与中肝静脉吻合，当受体中肝静脉直径过大时，可用受体的左肝静脉代替中肝静脉吻合。吻合时注意防止发生扭转，由门静脉灌洗冰冻血浆，将供肝内的UW液从肝静脉口驱出后，再将肝静脉吻合口关闭。在下腔静脉对应的位置纵行切开，完成肝右后下静脉或粗大的肝短静脉与下腔静脉的吻合。门静脉对端吻合。应用显微外科技术对端吻合肝动脉。胆道重建采用胆管一空肠Roux-Y吻合，使用支撑材料可以减少胆漏、吻合口狭窄、胆汁淤积等术后并发症[2]。
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需要进一步研究的问题
成人间右半肝活体肝移植技术逐渐在走向成熟，但还存在很多问题。例如切取供肝是否要包括中肝静脉，多数人认为应将中肝静脉一起切取，这样可以使供肝得到充分的血液回流途径，防止供肝严重淤血，有利于供肝的存活及肝功能的恢复。但Marcos A等人认为中肝静脉与左肝静脉的密切关系会增加手术的风险，而术中保护肝右后下静脉以及粗大的肝短静脉，可以有效地解决血液回流的问题，并且这也没有明显增加供肝的热缺血时间[2]。到底哪种做法更有利于供体及受体，还需要总结分析更多的病例。另外，经过不断的技术改进，供体的安全性得到了较好的保证，然而受体术后并发症发生率虽有所降低，但仍不满意。主要集中在胆道并发症和肝断面的感染。胆道方面是因为右肝管分支的变异情况较多，单支右肝管的情况只占约一半，其他情况是2支或多支胆管分支没有汇合成右肝管或右肝管很短，增加了胆肠吻合的难度，使用内支撑减少了胆道并发症，但这方面还需要总结经验。肝脏断面的感染主要原因是断面肝组织缺乏血供而坏死，这需要在处理肝断面时更加细致。还有供体术前的评价问题，术前肝穿刺活检使大约30%的潜在供体遭淘汰，多数因为脂肪肝，而有资料表明脂肪肝没有显著地影响肝移植的预后[3]，那么是否会在经过大量经验积累后，使这一指征放宽而获得更广泛的供体呢。最后，成人间活体肝移植手术时间较长，费用昂贵，以及传统观念、医学伦理等方面的问题都是目前发展的障碍，还需要人们不断努力来解决。
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第二军医大学附属东方肝胆外科医院 杨广顺 秦建伟
参考文献
1. Emond JC，Renz JF，Ferrell LD，et al.Functional analysls of grafts from living donors. Implications for the treatment of older recipients. Ann Surg 1996;224:544-554.
2. Marcos A, Fisher RA, Ham JM. Right lobe living donor living transplantation. Transplantation 1999; 68(6):798-803.
3. Marcos A, Fisher RA, Ham JM. Selection and outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation. Translantation 2000;69(1):2410-5.
4. Fan ST, Lo CM, Liu CL. Donor hepatectomy for living -donor liver transplantation. Hepatogastroenterology 1998;45(19):34-9.
5. Fan ST, Lo CM, Liu CL. Technical refinement in adult-to-adult living donor liver transplantation using right lobe graft. 2000;231(1)：126-31。, http://www.100md.com
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成人间右半肝活体肝移植的关键技术
成人间LDLT与儿童LDLT相比，技术更加复杂，外科医生面临的最大挑战是：在完全不阻断任何血流的情况下，完整切取右半肝。外科医生要用最出色的技术来保障供体的安全，使手术并发症和死亡率降到最低。这必须由一支具有丰富肝切除及肝移植经验的医生队伍来完成这项技术。
(一)、供体术前评估。确定供体首先的原则是完全自愿，供体应在没有受到恳求或强迫的基础上，自愿提出捐献自己的右半肝。在接受身体检查之前还要接受访谈，使其了解术前需要接受的检查，重点放在侵入性检查上；也同时了解外科手术过程以及木中、术后可能存在的各种危险和预后；让其了解以往行右半肝切除的手术并发症及死亡率，进一步明确其作为供体的心理动机。要明确供体的选择一定是在充分了解了手术的各种风险性及预后，并且心理正常的基础上完全出于自愿，在此之后才对其进行一系列检查。
术前检查可以分为十个步骤进行[3]：第一步是病史、体格检查和一系列实验室检查，包括ABO血型、肝功能、PT时间、糖耐量实验以及各种肝炎病毒的血清学检查等。第二步是一些深入的实验室检查，包括HLA交叉配型、CEA和AFP等肿瘤标志物检查；以及核磁 共振对肝脏、有关血管、胆管成像，估计供肝体积，帮助了解胆管、门静脉、肝动脉走行和变异情况；还进行心电图、肺功能、超声检查；另外还要做肝穿刺活检，以明确肝脏是否存在脂肪变性，使供肝体积的计算得到修正(急诊情况下，若MRI等检查未见肝脏异常表现，也可免做肝穿刺活检)。第三步行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，同时观察门静脉期，仔细了解门静脉、肝动脉走行和变异；有人建议行ERCP检查来取代术中胆道造影，但ERCP有5%的并发症发生率，而且一般不会因为胆道变异情况使手术无法进行，因此更多的人倾向于术中胆道造影。第四步确定手术日期，术前建立自体血库备术中补充。完成上述4步，时间应在48小时之内，急诊情况下应在24小时内。供体被排除在外的常见原因有ABO血型不 配；还有肝穿活检发现较明显脂肪肝，使修正后的GRBW低于允许的最低值而遭淘汰。但也有人将存在脂肪变性的供肝与无脂肪变性的供肝在LDLT术后进行肝功能和肝再生方面的比较，没有发现显著差异。
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总之，供体在术前必须接受系统而全面的评估，一方面使供体充分了解手术的危险，做好生理和心理的准备；另一方面医生尽量详细地了解供体机体、肝脏各方面功能情况，发现一些潜在的疾病和可能存在的解剖变异，手术首先要确保供体的安全。详细全面的术前评估也能避免一些不必要的剖腹手术。
(二)、供体手术。取双肋线下切口，正中向上达剑突。术中超声彻底检查，重点注意右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉汇入下腔静脉的关系，注意有无粗大的有后下静脉，利用超声寻找门静脉分支少的肝断面，同时注意门静脉通向IV段肝脏分支情况，注意予以保护。充分利用术中超声检查，以及短暂阻断同侧门静脉和肝动脉分支获得肝实质表面的分解线，用氩气刀标记切除线。胆囊切除后，经胆囊管插管行术中胆道造影，此插管留置断肝后注入镁蓝，观察有无胆漏。解剖肝门，分离出右肝动脉、右门静脉支，右肝动脉解剖至胆总管右缘为止，防止过度分离致胆管血供缺乏而术后发生狭窄。门静脉通向尾状叶分支予结扎，使供肝获得足够长的门静脉支。若供应IV肝的门静脉支是由门静脉右支发出，应予以保护。之后游离右肝，分离右三角韧带、冠状韧带，仔细结扎切断细小的肝短静脉，注意保护右后下静脉及其它直径大于5mm的肝短静脉，将肝脏与右肾上腺及下腔静脉分开，分离下腔静脉韧带，显露右肝静脉，自肝外套右肝静脉阻断带(如果这一步操作很困难，就不要强行操作)。接下来是断肝，香港皇家玛丽医院所采用的肝断面位于中肝静脉左侧0.5cm, 供肝包括右肝静脉和中肝静脉[4]，而美国Marcos A等人采用的是中肝静脉右侧l.0cm的平面断肝[2]。断肝从肝膈面前方开始，向头侧和肝门方向同时进行，使用超声分离器(ultrasonic dissector)和血细胞回收器(blood cell saver)，仔细结扎肝断面两侧的管道结构。中肝静脉表面要留有薄层肝组织保护。断肝接近至肝门及右后侧时，要注意右肝管及其主要分支，尤其是右后支，此时使用金属胆道探条能有效地引导操作，防止损伤。注意保护格利森鞘的完整，维护胆管的血供。肝门解剖时用锐性解剖，有利于发现变异的胆管分支。最终使右半肝只依靠肝静脉、门静脉、胆管与机体相连，然后依次阻断切断右肝动脉、门静脉右支、肝短静脉及右肝静脉(或连同中肝静脉)。这一过程一定要保证供体左半肝的血供和胆道引流，决不能因为要获得理想的供肝而影响供体残肝的血流和胆汁引流。切断门静脉右支时，允许供肝侧的门静脉断端血外流，不应完全阻断而使供肝内血流停止[4]。供体的肝动脉予结扎，门静脉和肝静脉断端缝合关闭。超声检查残肝，确保血流通畅，肝断面仔细检查后，涂一层纤维蛋白胶，肝断面下放置引流。
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(三)、供肝体外处理。供肝取出后立即放入盛有 UW液的容器中，并用UW液经门静脉灌洗，大约需要IL- 1.5 L灌洗液。最初人们也经右肝动脉灌洗，后来发现这样有可能导致动脉内膜受损而放弃动脉灌洗。还有人用超声分离器分离肝静脉周围肝组织，以获得较长的肝外肝静脉段，但供肝血流恢复后发现分离面出血严重，而且吻合肝静脉并不需要更长的肝静脉，所以也放弃了这一做法。在肝断面上涂一层纤维蛋白胶，将肝脏浸入冰削中备用。
(四)、受体的手术。受体病肝的切除是在供体手术开始断肝时才开始，不能提前进行，因为供体的手术有可能因为术中的某些特殊情况而终止。切除过程与背驮式肝移植基本相同。在左门静脉支与左大隐静脉或左锁骨下静脉之间建立静脉转流；在距离中肝静脉与左肝静脉汇合部分3cm处切断肝静脉，修剪各个肝静脉开口，并测量其直径，右肝静脉与右肝静脉吻合，若受体右肝静脉开口较小，则沿右肝静脉开口纵行切开腔静脉壁来扩大吻合口。中肝静脉与中肝静脉吻合，当受体中肝静脉直径过大时，可用受体的左肝静脉代替中肝静脉吻合。吻合时注意防止发生扭转，由门静脉灌洗冰冻血浆，将供肝内的UW液从肝静脉口驱出后，再将肝静脉吻合口关闭。在下腔静脉对应的位置纵行切开，完成肝右后下静脉或粗大的肝短静脉与下腔静脉的吻合。门静脉对端吻合。应用显微外科技术对端吻合肝动脉。胆道重建采用胆管一空肠Roux-Y吻合，使用支撑材料可以减少胆漏、吻合口狭窄、胆汁淤积等术后并发症[2]。
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需要进一步研究的问题
成人间右半肝活体肝移植技术逐渐在走向成熟，但还存在很多问题。例如切取供肝是否要包括中肝静脉，多数人认为应将中肝静脉一起切取，这样可以使供肝得到充分的血液回流途径，防止供肝严重淤血，有利于供肝的存活及肝功能的恢复。但Marcos A等人认为中肝静脉与左肝静脉的密切关系会增加手术的风险，而术中保护肝右后下静脉以及粗大的肝短静脉，可以有效地解决血液回流的问题，并且这也没有明显增加供肝的热缺血时间[2]。到底哪种做法更有利于供体及受体，还需要总结分析更多的病例。另外，经过不断的技术改进，供体的安全性得到了较好的保证，然而受体术后并发症发生率虽有所降低，但仍不满意。主要集中在胆道并发症和肝断面的感染。胆道方面是因为右肝管分支的变异情况较多，单支右肝管的情况只占约一半，其他情况是2支或多支胆管分支没有汇合成右肝管或右肝管很短，增加了胆肠吻合的难度，使用内支撑减少了胆道并发症，但这方面还需要总结经验。肝脏断面的感染主要原因是断面肝组织缺乏血供而坏死，这需要在处理肝断面时更加细致。还有供体术前的评价问题，术前肝穿刺活检使大约30%的潜在供体遭淘汰，多数因为脂肪肝，而有资料表明脂肪肝没有显著地影响肝移植的预后[3]，那么是否会在经过大量经验积累后，使这一指征放宽而获得更广泛的供体呢。最后，成人间活体肝移植手术时间较长，费用昂贵，以及传统观念、医学伦理等方面的问题都是目前发展的障碍，还需要人们不断努力来解决。
, http://www.100md.com
第二军医大学附属东方肝胆外科医院 杨广顺 秦建伟
参考文献
1. Emond JC，Renz JF，Ferrell LD，et al.Functional analysls of grafts from living donors. Implications for the treatment of older recipients. Ann Surg 1996;224:544-554.
2. Marcos A, Fisher RA, Ham JM. Right lobe living donor living transplantation. Transplantation 1999; 68(6):798-803.
3. Marcos A, Fisher RA, Ham JM. Selection and outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation. Translantation 2000;69(1):2410-5.
4. Fan ST, Lo CM, Liu CL. Donor hepatectomy for living -donor liver transplantation. Hepatogastroenterology 1998;45(19):34-9.
5. Fan ST, Lo CM, Liu CL. Technical refinement in adult-to-adult living donor liver transplantation using right lobe graft. 2000;231(1)：126-31。, http://www.100md.com