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编号:10564204
证据的来源与检索
http://www.100md.com 中国循证医学
     [摘要] 循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据,同时结合医生的个人专业技能和临床经验,考虑病人的愿望,对患者做出医疗决策。因此证据及其质量是循证医学的关键。本文旨在系统介绍证据的来源和如何检索证据,为卫生健康工作者的循证医学实践提供服务和帮助。

    [关键词] 循证医学 证据

    Sources of evidence and searching for evidence

    HE Li

     The Department of Neurology

    West China Hospital,Sichuan University,Chinese Eindence-based Medicine/Cochrane Centre
, http://www.100md.com
    Chengdu,610041 China

    ABSTRACT: Evidence-based medicine is the conscientious,explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.The practice of evidence-based medicine means to integrate individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.So evidence and its quality is the key issue of evidence-based medicine.The purpose of this article is to introduce to the healthcare professionals the sources of evidence and how to search for evidence for them.
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    Key words: Evidence-based medicine;evidence

    随着临床流行病学、医学统计学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展及医疗费用的迅速增长,现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学(evidence-based medcine,EBM)转化。循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据,同时结合医生的个人专业技能和临床经验,考虑病人的愿望,对患者做出医疗决策。循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括提出问题、检索证据、评价证据、结合临床经验与最好证据对患者做出处理及效果评价五个步骤[1]。因此证据及其质量是循证医学的关键。获取研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分,其目的是通过系统检索最全面地得到证据,为循证医学实践奠定坚实的基础。本文旨在系统介绍证据的来源和如何检索证据,为卫生健康工作者的循证医学实践提供服务和帮助。

    1 证据的来源
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    目前有大量可供医学研究证据查询的来源,包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南等。常用的有:

    1.1 原始研究证据

    1.1.1 医学索引在线(Index Medicus Online Medline)

    提供生物医学证据和信息的基本来源。它的制作者是美国国立医学图书馆,收录了自1966年以来出版的3900余种杂志中全部文章的引文。

    1.1.2 Embase数据库(Embase Database)

    Embase是欧洲的一个收录了约3500余种杂志的生物医学文献数据库,并以其对药物研究文献的收录而著名。

    1.1.3 中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database,CBM)
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    CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊,以及汇编、会议论文的文献题录,总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。

    1.1.4 中国循证医学/Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database,CEBM/CCD)

    CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中。

    1.1.5 国立研究注册(The National Research Register,NRR)

    NRR是一个由英国国立卫生服务部(National Health Service NHS)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。
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    1.2 二次研究证据

    1.2.1 数据库

    (1)Cochrane图书馆(Cochrane Library,CL)

    CL是临床疗效研究证据的基本来源,也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作,保存,传播和更新系统评价(systematic review,SR)的国际性、非盈利的民间学术团体。其制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。

    (2)循证医学评价(Evidence-Based Medicine Reviews,EBMR)

    EBMR是一个由Ovid科技(Ovid Technologies)公司制作与更新的付费数据库,以Ovid在线和光盘形式发表。该数据库集CL中的CSRD和DARE及最佳证据(Best evidence,BE)三个数据库为一体,并与Medline和Ovid收录的杂志全文相链接。这一特点使读者可以方便地同时获得二次与原始研究证据。加之CL是目前临床疗效研究证据的最好来源,而BE的主要内容为从100余种著名临床杂志中依照文献科学性和临床实用性筛选、评价后所撰写的文摘,因此EBMR被认为是目前指导临床实践和研究的最好证据来源。
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    (3)评价与传播中心数据库(Centre for Reviews and Dissmination Database,CRDD)

    CRDD包括了DARE、NEED和HTAD三个数据库,由NHS和卫生技术评估国际网络机构(International Network of Agencies for Health Technology Assessment,INAHTA)制作与更新。

    (4)临床证据(Clinical Evidence,CE)

    由英国医学杂志(British Medical Journal,BMJ)出版,每6个月更新一次,主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。

    (5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库(National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements NIHCS & TAS)
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    NIHCS & TAS 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research, OMAR)制作,是一个关于卫生技术评估的数据库。

    1.2.2 期刊(Journals)

    (1)循证医学杂志(Evidence-Based Medicine,EBM)

    双月刊,由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicians ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

    (2)美国内科医生学院杂志联合(ACP Journal Club)

    双月刊,由ACP和美国内科协会(ACP American Society of Internal Medicine,ASIM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘,使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。
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    (3)Bandolier

    单月刊,由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。

    (4)循证护理杂志(Evidence-Based Nursing)

    季刊,由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。

    (5)循证卫生保健杂志(Evidence-Based Health Care)

    季刊,由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。

    1.2.3 指南(Guidelines)

    (1)国立指南库(National Guideline Clearinghouse NGC)
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    是一个循证临床实践指南数据库,由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)、美国医学会(American Medical Association,AMA)和美国卫生健康计划协会(American Association of Health Plans, AAHP)联合制作。

    (2)指南(Guidelines)

    是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院(Institute of Health Sciences,IHS)制作。

    2 如何检索证据[3][4]

    2.1 提出问题

    检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程,但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案,起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列四个要素:(1)患者或人群;(2)干预措施或暴露因素;(3)结局;(4)对比。
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    2.2 检索证据

    2.2.1 计算机检索

    (1)确定检索策略

    ①分解词汇

    确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析,将其分解为几个独立的词汇。

    ②词汇转化

    参考将要检索的数据库词典,选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。

    ③词汇组合

    根据需要采用and,or或not对词汇进行最佳组合,进行检索。

    ④检索的限定
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    数据库为检索者提供了很多检索限定项目,可根据需要进行选择,如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等等。

    (2)应用检索策略进行检索

    检索策略确定后,即可在所选出的最有可能得到该证据的数据库内应用,进行检索。

    (3)检索的敏感性与特异性

    得到初次检索结果后,即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄,并对检索策略的敏感性与特异性做出评价和调整,进行必要的再检索。

    2.2.2 人工检索

    人工检索是国际Cochrane协作网为了最大限度地收集已发表的临床试验研究而组织的一项医学杂志、会议论文集等的检索工作。旨在通过对医学杂志或会议论文集等的人工逐期、逐篇查阅,检出全部的临床随机对照试验。
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    2.2.3 其他检索

    阅读循证医学相关期刊、专著及专业杂志和书籍,随时掌握最新信息与证据。

    2.3 证据的评价与再检索

    得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(applicability)进行评价。评价结果为最好证据则可对其进行应用。如评价结果不理想,则选择第二个数据库进行再检索。通常数据库的选择顺序为Medline、Cochrane图书馆,EBMR CRD Database,TRIP Databas,Guideline等。检索者可根据不同需要对选择顺序进行调整,如需对原始资料进行二次研究的应首选Medline,EmBase,CBM等;需要对在研项目进行追踪的可选择NRR数据库;而需要用二次研究证据解决临床问题的则应首先选择CL,CE,EBMR,CRDD和Guideline及期刊。
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    参考文献

    1 Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Second edition. London: Churchill Livingstone, 2000.

    2 Sacdett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71.

    3 Booth, Andrew MSc, Dip Lib; O’Rourke, Alan J. MBChB, MSc. Searching for evidence: principles and pracice. ACP Journal Club 1999; 40:133.

    4 The Cochrane Reviewers’ Handbook 4.0. In: The Cochrane Library. Issue 4, 2000, Oxford: update Software., 百拇医药