关注阿司匹林抵抗
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中国医药报
阿司匹林是一种有效的抗血小板聚集药,在冠心病的二级预防以及某些选择性患者的一级预防中具有重要价值。然而，并不是所有患者都能从阿司匹林抗血小板作用中受益。笔者在临床实践中发现，仍有部分患者对阿司匹林的心血管保护作用存在抵抗现象(aspirinresistance)。国内外文献对此现象也多有论述。阿司匹林抵抗现象
阿司匹林抵抗是指规律服用适当剂量的阿司匹林仍不能免除缺血性事件的发生，包括阿司匹林不能保护患者免于血栓性并发症，不能使出血时间延长，不能在体外抑制血小板聚集或不能抑制血小板TXA2的形成，以及胶原、花生四烯酸、二磷酸腺苷诱导的体外血小板聚集率、尿液中TXA2的代谢产物血栓素B2(TXB2)。阿司匹林抵抗可能在开始服用阿司匹林时即出现，也可能在服用一段时间阿司匹林(有效)后才出现。此现象在人群中的发生率为8%~45%。
■阿司匹林抵抗的类型
阿司匹林抵抗分为3种类型：Ⅰ型抵抗为药代动力学型，口服阿司匹林抗血小板无效,但在体外血浆中加入100微摩尔浓度的阿司匹林后，95%血栓素的形成被抑制，同时抑制血小板聚集；Ⅱ型抵抗为药效学型，无论是口服还是体外实验
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阿司匹林均不能抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素合成；Ⅲ型抵抗为假性抵抗，尽管口服阿司匹林能完全抑制血栓素的合成,但无论体内、体外试验中，均不能抑制血小板聚集。这种分类仅是血清学的分类，与临床的相关性尚有待进一步研究。
■发生机制
阿司匹林抵抗发生的机制概括起来可能与以下因素有关:首先与环氧化酶-2(COX-2)的作用有关虽然小剂量的阿司匹林能阻断血小板中的COX-1，但有核细胞产生的COX-2为前列腺素H2的产生提供了另一途径。因此，即使接受阿司匹林治疗，仍能产生前列腺素H2，使被阿司匹林抑制的血小板恢复产生TX鄄A2的能力，从而刺激血小板聚集。由于阿司匹林对COX-1的抑制作用要比对COX-2高170倍，因此，对于血小板COX-2的作用高水平表达的患者，阿司匹林抗血小板聚集的作用可能显著受影响。此外，在有核细胞中，COX-2的表达可因炎症刺激而增加10~20倍，而COX-2的表达增加可能与缺血性心脏病患者的阿司匹林抵抗有关。还有可能与COX-1单核苷酸多态性或基因突变有关。血小板Ⅲa糖蛋白的多态性可能促进阿司匹林抵抗，或与之有关。血小板内不依赖于环氧化酶的异前列素形成的增加可能与阿司匹林抵抗有关。其它相关因素包括红细胞诱导的血小板激活，吸烟、过度运动和精神紧张等增加去甲肾上腺素的释放,导致血小板聚集性增加，以及血小板对胶原的敏感性增加等。
, 百拇医药
■检测方法
目前，比较敏感的检测阿司匹林抵抗的方法有三种：血小板功能分析系统检测法(用来评价血小板黏附和聚集功能的全血试验)比光镜下血小板聚集试验更敏感；通过测定出血时间能识别阿司匹林抵抗者；高水平的尿11-脱氢TXB2能识别对常规剂量阿司匹林发生抵抗的患者。
■临床对策
正确的应对阿司匹林抵抗的方法是在阿司匹林治疗基础上加用其他抗血小板药物，如血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷、噻氯匹定等。对那些胸痛控制不良的不稳定型心绞痛患者，可给予除阿司匹林外的第二种抗血小板药物。在防治急性心血管事件中,COX-1一直被用做阿司匹林作用的靶部位,而现在看来仍然不够,巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。此外,血小板TXA2受体拮抗剂也是一种十分重要的治疗手段。因此,未来较为理想的治疗方案可能是COX-2与TXA2受体拮抗剂的联合应用。另外,在处理阿司匹林抵抗方面还需要注意患者个体情况。增加阿司匹林剂量是Ⅰ型阿司匹林抵抗患者的解决办法之一，但要注意出血并发症的危险。新型抗血小板聚集药物的出现或联合用药可能为Ⅱ型和Ⅲ型阿司匹林抵抗者带来益处。, 百拇医药
阿司匹林抵抗是指规律服用适当剂量的阿司匹林仍不能免除缺血性事件的发生，包括阿司匹林不能保护患者免于血栓性并发症，不能使出血时间延长，不能在体外抑制血小板聚集或不能抑制血小板TXA2的形成，以及胶原、花生四烯酸、二磷酸腺苷诱导的体外血小板聚集率、尿液中TXA2的代谢产物血栓素B2(TXB2)。阿司匹林抵抗可能在开始服用阿司匹林时即出现，也可能在服用一段时间阿司匹林(有效)后才出现。此现象在人群中的发生率为8%~45%。
■阿司匹林抵抗的类型
阿司匹林抵抗分为3种类型：Ⅰ型抵抗为药代动力学型，口服阿司匹林抗血小板无效,但在体外血浆中加入100微摩尔浓度的阿司匹林后，95%血栓素的形成被抑制，同时抑制血小板聚集；Ⅱ型抵抗为药效学型，无论是口服还是体外实验
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阿司匹林均不能抑制胶原介导的血小板聚集和血栓素合成；Ⅲ型抵抗为假性抵抗，尽管口服阿司匹林能完全抑制血栓素的合成,但无论体内、体外试验中，均不能抑制血小板聚集。这种分类仅是血清学的分类，与临床的相关性尚有待进一步研究。
■发生机制
阿司匹林抵抗发生的机制概括起来可能与以下因素有关:首先与环氧化酶-2(COX-2)的作用有关虽然小剂量的阿司匹林能阻断血小板中的COX-1，但有核细胞产生的COX-2为前列腺素H2的产生提供了另一途径。因此，即使接受阿司匹林治疗，仍能产生前列腺素H2，使被阿司匹林抑制的血小板恢复产生TX鄄A2的能力，从而刺激血小板聚集。由于阿司匹林对COX-1的抑制作用要比对COX-2高170倍，因此，对于血小板COX-2的作用高水平表达的患者，阿司匹林抗血小板聚集的作用可能显著受影响。此外，在有核细胞中，COX-2的表达可因炎症刺激而增加10~20倍，而COX-2的表达增加可能与缺血性心脏病患者的阿司匹林抵抗有关。还有可能与COX-1单核苷酸多态性或基因突变有关。血小板Ⅲa糖蛋白的多态性可能促进阿司匹林抵抗，或与之有关。血小板内不依赖于环氧化酶的异前列素形成的增加可能与阿司匹林抵抗有关。其它相关因素包括红细胞诱导的血小板激活，吸烟、过度运动和精神紧张等增加去甲肾上腺素的释放,导致血小板聚集性增加，以及血小板对胶原的敏感性增加等。
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■检测方法
目前，比较敏感的检测阿司匹林抵抗的方法有三种：血小板功能分析系统检测法(用来评价血小板黏附和聚集功能的全血试验)比光镜下血小板聚集试验更敏感；通过测定出血时间能识别阿司匹林抵抗者；高水平的尿11-脱氢TXB2能识别对常规剂量阿司匹林发生抵抗的患者。
■临床对策
正确的应对阿司匹林抵抗的方法是在阿司匹林治疗基础上加用其他抗血小板药物，如血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷、噻氯匹定等。对那些胸痛控制不良的不稳定型心绞痛患者，可给予除阿司匹林外的第二种抗血小板药物。在防治急性心血管事件中,COX-1一直被用做阿司匹林作用的靶部位,而现在看来仍然不够,巨噬细胞中COX-2也应成为干预的目标。此外,血小板TXA2受体拮抗剂也是一种十分重要的治疗手段。因此,未来较为理想的治疗方案可能是COX-2与TXA2受体拮抗剂的联合应用。另外,在处理阿司匹林抵抗方面还需要注意患者个体情况。增加阿司匹林剂量是Ⅰ型阿司匹林抵抗患者的解决办法之一，但要注意出血并发症的危险。新型抗血小板聚集药物的出现或联合用药可能为Ⅱ型和Ⅲ型阿司匹林抵抗者带来益处。, 百拇医药