少年胫骨结节骨折14例治疗体会
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浙江中医学院附属医院(杭州 310006)
卢建华 吴正文1 张亚军2 章建华
1 江西省临川市第一人民医院院
2 浙江省富阳市中医骨伤科医院
胫骨结节骨折是一种比较少见的骨骺损伤， 约占所有骺端损伤的0.4%～2.7%〔1〕。我们自1994年1月至1998年7月间共收治14例，经保守或手术治疗，均取得满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组14例，男10例，女4例；年龄13～17岁，平均15岁 ；体重均在65kg以上；右侧9例，左侧5例；伤后至来诊时间最短50分钟，最长2天；受伤原因，打蓝球致伤6例，跑步致伤5例 ， 骑自行车跌倒2例，踢足球致伤1例。伤后出现膝部疼痛、肿胀，膝关节不能屈伸，不能站立、行走；查体胫骨上段及膝关节肿胀，胫骨结节处压痛明显，膝关节不能对抗阻力。摄X线膝关节正、侧位片确诊为胫骨结节骨折，按WatsonJones分类〔2〕，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例。
, 百拇医药
2 治疗方法
Ⅰ型患者采用手法复位，伸膝位长腿膝后托板或石膏托固定，复位宜在伸膝位进行，并给予活血理气消肿中药内服，外固定同时局部四黄散或散瘀膏(院内制剂)外敷。固定后定期拍片 复查，6周后拆除外固定，予中药熏洗。Ⅱ、Ⅲ型患者均在持续硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。以胫骨结节为中心，作一长约5. 0cm纵行切口，纵行切开皮肤，分离髌韧带，暴露骨折端及胫骨平台关节面，伸膝位将骨折复位，用螺钉固定骨折端，严密缝合关节囊及髌韧带。术后给予理气活血消肿中药内服，常规应用抗生素预防感染，石膏托固定4～6周。拆除石膏后亦予中药熏洗，半年后拆除内固定 。
3 治疗结果
本组14例，骨折均在6周内达到临床愈合，3个月后膝关节活动恢复正常，随访无1例出现过伸畸形和胫骨结节与胫骨近端间骨桥形成。
4 讨 论
, 百拇医药
胫骨结节骨化是从胫骨近端骨骺向前下方延伸的舌状软骨开始，通常有一个骨化中心，至 18～19岁时与干骺端融合。骨骺未愈合前，胫骨结节在伸膝装置中是一个薄弱点〔3〕，因此，18岁以下的少年由于各种原因造成的股四头肌强烈收缩，均可引起胫骨结节撕脱骨折，而不是成年人常见的髌骨骨折或髌韧带断裂。本组6例打篮球致伤和5例跑步致伤者是由于膝关节被置于强烈屈曲位时突然伸膝，股四头肌强烈收缩造成损伤；2例骑车跌倒致伤是由于跌倒时膝关节被动屈曲致身体失衡，为防止身体倒下，股四头肌反射性猛烈收缩 产生撕脱骨折；踢足球致伤是由于膝关节猛烈主动伸直，使股四头肌突然收缩引起。本组14例除年龄为15岁左右这一特点外；另一特点是患者且均为肥胖少年，体重在65kg以上，明显增加了膝关节与股四头肌的负荷，可能也是容易发病的因素之一。
此病在临床上须与OsgoodSchlatter病鉴别。OsgoodSchlatter病没有明显外伤史，膝关节疼痛和肿胀较轻，功能受限轻微，X 线片示胫骨结节前方密度增高，碎裂如骨折样改变，但其远端骨骺深部和骺板软骨仍然完整，干骺端紧密排列。而胫骨结节骨折如上所述，有明显外伤史，外伤后疼痛和肿胀立即发生，不能站立、行走，X线片示骨折明显。但也有作者注意到在骨折之前已有OsgoodSchla tt er病，这个区域已表现有轻度张力性断裂，暗示发生损伤的可能性增加〔4〕。
, 百拇医药
胫骨结节骨折，Ⅰ型行保守治疗，在治疗过程中必须定期摄片复查，确保骨折不再移位。Ⅱ 、Ⅲ 型因大多累及胫骨上端关节面，应按关节内骨折处理，为保持关节面平整行切开复位内固定术，术中骨折必须解剖复位，用螺钉固定者最好选用松质骨拉力螺钉。Ⅲ型与骨折片较大Ⅱ型用2枚螺钉固定，为避免骨骺损伤，近端螺钉应与胫骨近端骨骺骺板平行。对于幼儿患者，我们主张用张力带和钢丝固定，以避免过份损伤骨骺。为防止拆除外固定后出现膝关节僵硬，在手法复位后或术后3周开始进行主动股四头肌收缩锻炼，4～6周拆除外固定后，在中药熏洗下进行膝关节屈伸功能锻炼，待膝关节功能基本正常后下地行走。
由于本病发生在青少年骨骺即将融合时，因此减少了破坏骨骺发生生长停滞的可能性。只要正确复位，适当固定，合理功能锻炼，出现生长停止或过伸畸形的可能性就较小。本组14例 ，随访至今未发现过伸畸形。1994年发病患者，随访4年亦未发现患肢与健侧有明显异常。
5 参考文献
, 百拇医药
1 刘一。胫骨结节撕脱合并筋膜室综合征。国外医学.创伤与外科基本问题分册 1995；16(1)：61
2 AH·克伦肖。坎贝尔骨科手术大全。上海：上海远东出版社，1991：969
3 徐宝有，刘焕宝。双胫骨结节撕脱骨折1例报告。骨与关节损伤 1996；11(4 )：215
4 柳用墨，李海平，孙材江，等。儿童骨骼损伤。北京：人民卫生出版社，199 2：381
(1998-11-27收稿 1999-03-05修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药
卢建华 吴正文1 张亚军2 章建华
1 江西省临川市第一人民医院院
2 浙江省富阳市中医骨伤科医院
胫骨结节骨折是一种比较少见的骨骺损伤， 约占所有骺端损伤的0.4%～2.7%〔1〕。我们自1994年1月至1998年7月间共收治14例，经保守或手术治疗，均取得满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组14例，男10例，女4例；年龄13～17岁，平均15岁 ；体重均在65kg以上；右侧9例，左侧5例；伤后至来诊时间最短50分钟，最长2天；受伤原因，打蓝球致伤6例，跑步致伤5例 ， 骑自行车跌倒2例，踢足球致伤1例。伤后出现膝部疼痛、肿胀，膝关节不能屈伸，不能站立、行走；查体胫骨上段及膝关节肿胀，胫骨结节处压痛明显，膝关节不能对抗阻力。摄X线膝关节正、侧位片确诊为胫骨结节骨折，按WatsonJones分类〔2〕，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例。
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2 治疗方法
Ⅰ型患者采用手法复位，伸膝位长腿膝后托板或石膏托固定，复位宜在伸膝位进行，并给予活血理气消肿中药内服，外固定同时局部四黄散或散瘀膏(院内制剂)外敷。固定后定期拍片 复查，6周后拆除外固定，予中药熏洗。Ⅱ、Ⅲ型患者均在持续硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。以胫骨结节为中心，作一长约5. 0cm纵行切口，纵行切开皮肤，分离髌韧带，暴露骨折端及胫骨平台关节面，伸膝位将骨折复位，用螺钉固定骨折端，严密缝合关节囊及髌韧带。术后给予理气活血消肿中药内服，常规应用抗生素预防感染，石膏托固定4～6周。拆除石膏后亦予中药熏洗，半年后拆除内固定 。
3 治疗结果
本组14例，骨折均在6周内达到临床愈合，3个月后膝关节活动恢复正常，随访无1例出现过伸畸形和胫骨结节与胫骨近端间骨桥形成。
4 讨 论
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胫骨结节骨化是从胫骨近端骨骺向前下方延伸的舌状软骨开始，通常有一个骨化中心，至 18～19岁时与干骺端融合。骨骺未愈合前，胫骨结节在伸膝装置中是一个薄弱点〔3〕，因此，18岁以下的少年由于各种原因造成的股四头肌强烈收缩，均可引起胫骨结节撕脱骨折，而不是成年人常见的髌骨骨折或髌韧带断裂。本组6例打篮球致伤和5例跑步致伤者是由于膝关节被置于强烈屈曲位时突然伸膝，股四头肌强烈收缩造成损伤；2例骑车跌倒致伤是由于跌倒时膝关节被动屈曲致身体失衡，为防止身体倒下，股四头肌反射性猛烈收缩 产生撕脱骨折；踢足球致伤是由于膝关节猛烈主动伸直，使股四头肌突然收缩引起。本组14例除年龄为15岁左右这一特点外；另一特点是患者且均为肥胖少年，体重在65kg以上，明显增加了膝关节与股四头肌的负荷，可能也是容易发病的因素之一。
此病在临床上须与OsgoodSchlatter病鉴别。OsgoodSchlatter病没有明显外伤史，膝关节疼痛和肿胀较轻，功能受限轻微，X 线片示胫骨结节前方密度增高，碎裂如骨折样改变，但其远端骨骺深部和骺板软骨仍然完整，干骺端紧密排列。而胫骨结节骨折如上所述，有明显外伤史，外伤后疼痛和肿胀立即发生，不能站立、行走，X线片示骨折明显。但也有作者注意到在骨折之前已有OsgoodSchla tt er病，这个区域已表现有轻度张力性断裂，暗示发生损伤的可能性增加〔4〕。
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胫骨结节骨折，Ⅰ型行保守治疗，在治疗过程中必须定期摄片复查，确保骨折不再移位。Ⅱ 、Ⅲ 型因大多累及胫骨上端关节面，应按关节内骨折处理，为保持关节面平整行切开复位内固定术，术中骨折必须解剖复位，用螺钉固定者最好选用松质骨拉力螺钉。Ⅲ型与骨折片较大Ⅱ型用2枚螺钉固定，为避免骨骺损伤，近端螺钉应与胫骨近端骨骺骺板平行。对于幼儿患者，我们主张用张力带和钢丝固定，以避免过份损伤骨骺。为防止拆除外固定后出现膝关节僵硬，在手法复位后或术后3周开始进行主动股四头肌收缩锻炼，4～6周拆除外固定后，在中药熏洗下进行膝关节屈伸功能锻炼，待膝关节功能基本正常后下地行走。
由于本病发生在青少年骨骺即将融合时，因此减少了破坏骨骺发生生长停滞的可能性。只要正确复位，适当固定，合理功能锻炼，出现生长停止或过伸畸形的可能性就较小。本组14例 ，随访至今未发现过伸畸形。1994年发病患者，随访4年亦未发现患肢与健侧有明显异常。
5 参考文献
, 百拇医药
1 刘一。胫骨结节撕脱合并筋膜室综合征。国外医学.创伤与外科基本问题分册 1995；16(1)：61
2 AH·克伦肖。坎贝尔骨科手术大全。上海：上海远东出版社，1991：969
3 徐宝有，刘焕宝。双胫骨结节撕脱骨折1例报告。骨与关节损伤 1996；11(4 )：215
4 柳用墨，李海平，孙材江，等。儿童骨骼损伤。北京：人民卫生出版社，199 2：381
(1998-11-27收稿 1999-03-05修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药