中西医结合治疗下肢反射性交感神经营养不良综合征
http://www.100md.com
南京中医药大学附属医院(210029)
戴庆生 赵和庆 诸方受
主题词 下肢反射性交感神经营养不良综合征/中西医结合疗法 补阳还五汤/治疗应用 五苓散/治疗应用 手法 按摩 神经阻滞术 临床研究
反射性交感神经营养不良综合征(Reflex symathetic dystrophy syndrome简称RSD)是自主神经对损伤(包括手术)产生的异常反应，以超过原先损伤或手术后疼痛等为特征。过去有多 种命名如Sudeck´s萎缩、灼性神经痛、肩手综合征和创伤后骨萎缩等，近年来始定为交感反射性萎缩〔1〕。中国传统医学把这类疾病看作"痹症"，由经络受损，筋骨络脉失养，血气津液运行失畅所致。西医治疗RSD的方法有交感神经阻滞或切除、物理疗法和药物治疗，并认为交感神经阻滞或切除最有效〔2〕。自1993～1998年，我们应用中药内服、局部熏洗、手法按摩和神经阻滞等综合疗法，治疗29例下肢RSD病人，效果明显，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例中，男19例，女10例；年龄14～67岁，平均41岁；损伤部位踝足9例，小腿12例 ，膝部8例；损伤类别扭伤8例，挤压伤6例，摔伤7例，车祸伤6例，切割伤2例。29例中有14例伴骨折，其中9例保守治疗，手术治疗病例有骨折内固定5例。伤后至诊断为RSD时间最短10天，最长40天。大部分病人曾在其他医院或我院就诊，并服用过镇痛药等。
1.2 诊断依据 主要依据临床症状和体征：①典型的RSD特征是伤后过度的延期疼痛，肢体肿胀，关节僵直。这些症状与损伤机制不相符。疼痛与损伤程度不相符。②血管舒缩功能失调。损伤肢体皮温升高或变冷，肢体多汗或怕冷，伴触觉过敏。③皮肤营养不良改变。皮肤发亮，变薄，肢体多毛，指甲生长快而脆，伴肌肉萎缩。④病情重的患者有精神症状，如焦虑和消沉等。典型的RSD，X线片上可见斑点状骨质疏松，甚可累及整个一侧肢体。
, http://www.100md.com
2 治疗方法
2.1 内服补阳还五汤和五苓散加减 黄芪30g、当归6g、赤芍6g、地龙10g、灸蜈蚣5g、川芎10g、桃仁5g、红花5g，猪苓8g、茯苓8g、泽泻15g、桂枝6g、独活10g、木瓜10g。骨折者加续断10g、自然铜30g。每日1剂，水剪分2～3次服。
2.2 外用海桐皮汤熏洗 海桐皮30g、伸筋草15g、透骨草15g、红花10g、威灵仙10g、川椒5g、茯苓10g、泽兰、泽泻各10g、大腹皮10g、苏木10g、木瓜10g。第2～3日1剂，煎水熏洗，根据病情每日熏洗2～4 次，每次30～60分钟。
2.3 手法按摩 常用方法有用手掌沿皮肤由远向近作缓慢抹法，或作缓慢深部推摩，以及关节间隙震法和拇指推法， 并配合点穴手法。点穴常用伏兔、血海、犊鼻、膝眼、阳凌泉、足三里、解溪、太冲、委中 、承山等穴位。手法强调轻柔，缓慢。
, http://www.100md.com
2.4 神经阻滞 应用方法有局部痛点或小腿环形阻滞，单独腘窝部神经干或腓总神经干阻滞，椎旁阻滞。封闭药物分两种：1号方药用2%利多卡因4～20ml、地塞米松2～5mg或强的松龙25mg、维生素 B1200mg、维生素B12 500mg。2号方为1号方加川芎嗪10～50mg。每次6～25ml，根据病情1～5天治疗1次，5次1个疗程。注射后局部作轻柔按摩。本组29例，局部痛点或环形阻滞60人次， 单独神经干或腓总神经干阻滞32人次，腰椎旁阻滞47人次，共139人次。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 显效：疼痛完全缓解，肢体肿胀明显消退或消失，关节功能恢复正常，皮肤色泽恢复正常。有效：疼痛减轻可耐受，肢体肿胀减轻，关节功能部分恢复，肢体循环不良和皮肤营养不良好转。无效：与治疗前相比，疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善。
3.2 疗效评定结果 本组29例，显效20例，占69%；有效7例，占24.1%；无效2例，占6.9%。其中治疗1周显效6例，2周显效12例，3周显效2例。7例治疗3周有效患者继续治疗2周，进一步巩固和改善了关节功能。2 例经4周治疗无效。20例显效病人中踝足和小腿17例，膝部占3例。2例无效病人都发生在膝部，1例为膝内侧副韧带伴交叉韧带损伤行手术修补病人，另1例是髌骨骨折保守治疗的病人，2例最终关节僵直。20例显效病人治疗后，没有复发；7例有效病人，活动时间过长，肢体肿胀有加重，关节部位疼痛但可耐受，经休息、局部熏洗和按摩，症状可消失。
, 百拇医药
4 讨 论
RSD的发病机制有多种学说，如Melgak和Wall提出的闸门学说、Livingston提出的持续刺激学说、Doupe提出的人工突触或短路学说等。目前较有说服力的学说是中枢介入的自主神经失调理论〔1～3〕。RSD属中国传统医学"痹症"范畴，认为损伤早期经脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，致使气血运行不畅，不通则痛。卫气虚，无力推动津液运行故肿胀难消；卫阳不能达表，卫外不固则怕冷，汗出。气血凝涩，经络痹阻，皮肤、爪甲失却濡养故皮肤变薄萎缩，指甲脆弱。筋骨关节失却濡养，寒邪入侵关节故关节拘急。久病入络，扰乱心神，故可见精神症状。治宜活血化瘀，消肿止痛，温经通络。方用补阳还五汤和五苓散加减。方中重用黄芪补气行血，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血通络，猪茯苓、泽泻、独活、木瓜利水消肿，桂枝温阳化气，地龙、蜈蚣解痉止痛〔4〕。外用海桐皮汤起到活血化淤，利水消肿，通利关节作用〔5〕。
现代中药药理研究显示，上述药物具有扩血管、解痉、利尿、消肿、镇静、镇痛、中枢抑制和调节植物神经的作用。黄芪、当归、独活等有扩张血管，改善外周循环作用；地龙、 川芎、赤芍、独活、桂枝有镇静、镇痛作用；黄芪、桂枝、泽泻、猪茯苓和木瓜有利水消肿作用；苏木、独活有镇痛、催眠作用；海桐皮有松弛横纹肌和中枢镇静作用；木瓜有调节植物神经作用。
, 百拇医药
手法按摩强调轻柔、缓慢，在各种治疗的基础上，要特别注重病人主动功能锻炼。因为RSD 病人有触觉过敏，易引起疼痛加重。另外，病人关节僵直，手法过重会产生恶性循环，导致治疗失败。手法按摩的理论基础是闸门学说，连续和正常的感觉输入抑制交感神经活动。RSD病人肢体疼痛，关节僵直活动少，并伴有触觉过敏，使正常的感觉输入信号减少，不能正常抑制交感神经，从而使交感神经释放增加，引起持续性交感神经功能失调，并通过中枢反射至伤肢，产生一系列的临床症状和体征。手法按摩对持续性交感神经疼痛的部分传入有脱敏作用〔2〕。中国传统医学认为，手法按摩有推动气血的流通和加速祛瘀生新过程 ，改善血流与循环，促进肢体肿胀的吸收和消退，促进关节功能恢复。手法按摩加点穴，能激活经络，促进气血通畅，效果更佳。
神经阻滞主要作用是阻滞疼痛和阻滞交感神经。局部阻滞用于踝足早期RSD病人，效果较好；单独神经或腓总神经干阻滞用于踝足局部阻滞效果差以及小腿部发生RSD的病人；椎旁阻滞主要用于膝部RSD病人。2号方中配有川芎嗪，其性温，有活血行气，通络止痛作用。主要用于明显循环不良和局部有缺血症状的病人。
, 百拇医药
RSD治疗的关键是早期发现和治疗，早期治疗能有效的缓解疼痛，大部分病人达到症状完全消失，而较重的RSD治疗比较困难。早期不典型的下肢RSD临床表现很轻微和有限。首先是损 伤，轻到伤者认为这些损伤不需要治疗，并很快会好，但是，随病程延长，疼痛反而加重，关节功能明显受限。如单纯扭伤病人，病人愈合情况与正常进程相反，甚至关节功能受限，这些症状的加重与损伤较轻不相符，即可诊断为早期RSD，伤后下肢发生烧灼样疼痛，发汗以及皮肤颜色的变化也是早期典型的RSD。RSD的诊断主要依靠病史，临床症状和体症，需充分认识到早期RSD的临床表现有限性，特别要记住，RSD的临床表现与损伤机制不相符，疼痛与损伤程度不相符。否则，将导致一个早期的RSD发展为晚期的RSD，最终形成肢体功能长期受限，不能及时治愈。
5 参考文献
1 徐宏先，徐姝娟。交感反射性萎缩。国外医学·创伤与外科基本问题 分册 1996；(2)：90
, http://www.100md.com
2 Thoms NL,Cincinnati O,Bernard RB.Reflex symathetic dystrophy and pa in dysfunction in the lower extremity. J Bone and Joint Surg 1996；78A：1940
3 Sach BL,Zindricks MB,Beasley RD. Reflex symapathetic dystrophy aft er operative procedures on the lumbar spine.J Bone and Joint Surg 1993；75A：721
4 许济群，王锦之。方剂学。上海：上海科学技术出版社，1985；150：185
5 岑泽波，吴诚德。中医伤科学。上海：上海科学技术出版社，1985；252
(1999-02-01收稿 1999-04-02修回)
《中医正骨》, 百拇医药
戴庆生 赵和庆 诸方受
主题词 下肢反射性交感神经营养不良综合征/中西医结合疗法 补阳还五汤/治疗应用 五苓散/治疗应用 手法 按摩 神经阻滞术 临床研究
反射性交感神经营养不良综合征(Reflex symathetic dystrophy syndrome简称RSD)是自主神经对损伤(包括手术)产生的异常反应，以超过原先损伤或手术后疼痛等为特征。过去有多 种命名如Sudeck´s萎缩、灼性神经痛、肩手综合征和创伤后骨萎缩等，近年来始定为交感反射性萎缩〔1〕。中国传统医学把这类疾病看作"痹症"，由经络受损，筋骨络脉失养，血气津液运行失畅所致。西医治疗RSD的方法有交感神经阻滞或切除、物理疗法和药物治疗，并认为交感神经阻滞或切除最有效〔2〕。自1993～1998年，我们应用中药内服、局部熏洗、手法按摩和神经阻滞等综合疗法，治疗29例下肢RSD病人，效果明显，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例中，男19例，女10例；年龄14～67岁，平均41岁；损伤部位踝足9例，小腿12例 ，膝部8例；损伤类别扭伤8例，挤压伤6例，摔伤7例，车祸伤6例，切割伤2例。29例中有14例伴骨折，其中9例保守治疗，手术治疗病例有骨折内固定5例。伤后至诊断为RSD时间最短10天，最长40天。大部分病人曾在其他医院或我院就诊，并服用过镇痛药等。
1.2 诊断依据 主要依据临床症状和体征：①典型的RSD特征是伤后过度的延期疼痛，肢体肿胀，关节僵直。这些症状与损伤机制不相符。疼痛与损伤程度不相符。②血管舒缩功能失调。损伤肢体皮温升高或变冷，肢体多汗或怕冷，伴触觉过敏。③皮肤营养不良改变。皮肤发亮，变薄，肢体多毛，指甲生长快而脆，伴肌肉萎缩。④病情重的患者有精神症状，如焦虑和消沉等。典型的RSD，X线片上可见斑点状骨质疏松，甚可累及整个一侧肢体。
, http://www.100md.com
2 治疗方法
2.1 内服补阳还五汤和五苓散加减 黄芪30g、当归6g、赤芍6g、地龙10g、灸蜈蚣5g、川芎10g、桃仁5g、红花5g，猪苓8g、茯苓8g、泽泻15g、桂枝6g、独活10g、木瓜10g。骨折者加续断10g、自然铜30g。每日1剂，水剪分2～3次服。
2.2 外用海桐皮汤熏洗 海桐皮30g、伸筋草15g、透骨草15g、红花10g、威灵仙10g、川椒5g、茯苓10g、泽兰、泽泻各10g、大腹皮10g、苏木10g、木瓜10g。第2～3日1剂，煎水熏洗，根据病情每日熏洗2～4 次，每次30～60分钟。
2.3 手法按摩 常用方法有用手掌沿皮肤由远向近作缓慢抹法，或作缓慢深部推摩，以及关节间隙震法和拇指推法， 并配合点穴手法。点穴常用伏兔、血海、犊鼻、膝眼、阳凌泉、足三里、解溪、太冲、委中 、承山等穴位。手法强调轻柔，缓慢。
, http://www.100md.com
2.4 神经阻滞 应用方法有局部痛点或小腿环形阻滞，单独腘窝部神经干或腓总神经干阻滞，椎旁阻滞。封闭药物分两种：1号方药用2%利多卡因4～20ml、地塞米松2～5mg或强的松龙25mg、维生素 B1200mg、维生素B12 500mg。2号方为1号方加川芎嗪10～50mg。每次6～25ml，根据病情1～5天治疗1次，5次1个疗程。注射后局部作轻柔按摩。本组29例，局部痛点或环形阻滞60人次， 单独神经干或腓总神经干阻滞32人次，腰椎旁阻滞47人次，共139人次。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 显效：疼痛完全缓解，肢体肿胀明显消退或消失，关节功能恢复正常，皮肤色泽恢复正常。有效：疼痛减轻可耐受，肢体肿胀减轻，关节功能部分恢复，肢体循环不良和皮肤营养不良好转。无效：与治疗前相比，疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善。
3.2 疗效评定结果 本组29例，显效20例，占69%；有效7例，占24.1%；无效2例，占6.9%。其中治疗1周显效6例，2周显效12例，3周显效2例。7例治疗3周有效患者继续治疗2周，进一步巩固和改善了关节功能。2 例经4周治疗无效。20例显效病人中踝足和小腿17例，膝部占3例。2例无效病人都发生在膝部，1例为膝内侧副韧带伴交叉韧带损伤行手术修补病人，另1例是髌骨骨折保守治疗的病人，2例最终关节僵直。20例显效病人治疗后，没有复发；7例有效病人，活动时间过长，肢体肿胀有加重，关节部位疼痛但可耐受，经休息、局部熏洗和按摩，症状可消失。
, 百拇医药
4 讨 论
RSD的发病机制有多种学说，如Melgak和Wall提出的闸门学说、Livingston提出的持续刺激学说、Doupe提出的人工突触或短路学说等。目前较有说服力的学说是中枢介入的自主神经失调理论〔1～3〕。RSD属中国传统医学"痹症"范畴，认为损伤早期经脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，致使气血运行不畅，不通则痛。卫气虚，无力推动津液运行故肿胀难消；卫阳不能达表，卫外不固则怕冷，汗出。气血凝涩，经络痹阻，皮肤、爪甲失却濡养故皮肤变薄萎缩，指甲脆弱。筋骨关节失却濡养，寒邪入侵关节故关节拘急。久病入络，扰乱心神，故可见精神症状。治宜活血化瘀，消肿止痛，温经通络。方用补阳还五汤和五苓散加减。方中重用黄芪补气行血，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血通络，猪茯苓、泽泻、独活、木瓜利水消肿，桂枝温阳化气，地龙、蜈蚣解痉止痛〔4〕。外用海桐皮汤起到活血化淤，利水消肿，通利关节作用〔5〕。
现代中药药理研究显示，上述药物具有扩血管、解痉、利尿、消肿、镇静、镇痛、中枢抑制和调节植物神经的作用。黄芪、当归、独活等有扩张血管，改善外周循环作用；地龙、 川芎、赤芍、独活、桂枝有镇静、镇痛作用；黄芪、桂枝、泽泻、猪茯苓和木瓜有利水消肿作用；苏木、独活有镇痛、催眠作用；海桐皮有松弛横纹肌和中枢镇静作用；木瓜有调节植物神经作用。
, 百拇医药
手法按摩强调轻柔、缓慢，在各种治疗的基础上，要特别注重病人主动功能锻炼。因为RSD 病人有触觉过敏，易引起疼痛加重。另外，病人关节僵直，手法过重会产生恶性循环，导致治疗失败。手法按摩的理论基础是闸门学说，连续和正常的感觉输入抑制交感神经活动。RSD病人肢体疼痛，关节僵直活动少，并伴有触觉过敏，使正常的感觉输入信号减少，不能正常抑制交感神经，从而使交感神经释放增加，引起持续性交感神经功能失调，并通过中枢反射至伤肢，产生一系列的临床症状和体征。手法按摩对持续性交感神经疼痛的部分传入有脱敏作用〔2〕。中国传统医学认为，手法按摩有推动气血的流通和加速祛瘀生新过程 ，改善血流与循环，促进肢体肿胀的吸收和消退，促进关节功能恢复。手法按摩加点穴，能激活经络，促进气血通畅，效果更佳。
神经阻滞主要作用是阻滞疼痛和阻滞交感神经。局部阻滞用于踝足早期RSD病人，效果较好；单独神经或腓总神经干阻滞用于踝足局部阻滞效果差以及小腿部发生RSD的病人；椎旁阻滞主要用于膝部RSD病人。2号方中配有川芎嗪，其性温，有活血行气，通络止痛作用。主要用于明显循环不良和局部有缺血症状的病人。
, 百拇医药
RSD治疗的关键是早期发现和治疗，早期治疗能有效的缓解疼痛，大部分病人达到症状完全消失，而较重的RSD治疗比较困难。早期不典型的下肢RSD临床表现很轻微和有限。首先是损 伤，轻到伤者认为这些损伤不需要治疗，并很快会好，但是，随病程延长，疼痛反而加重，关节功能明显受限。如单纯扭伤病人，病人愈合情况与正常进程相反，甚至关节功能受限，这些症状的加重与损伤较轻不相符，即可诊断为早期RSD，伤后下肢发生烧灼样疼痛，发汗以及皮肤颜色的变化也是早期典型的RSD。RSD的诊断主要依靠病史，临床症状和体症，需充分认识到早期RSD的临床表现有限性，特别要记住，RSD的临床表现与损伤机制不相符，疼痛与损伤程度不相符。否则，将导致一个早期的RSD发展为晚期的RSD，最终形成肢体功能长期受限，不能及时治愈。
5 参考文献
1 徐宏先，徐姝娟。交感反射性萎缩。国外医学·创伤与外科基本问题 分册 1996；(2)：90
, http://www.100md.com
2 Thoms NL,Cincinnati O,Bernard RB.Reflex symathetic dystrophy and pa in dysfunction in the lower extremity. J Bone and Joint Surg 1996；78A：1940
3 Sach BL,Zindricks MB,Beasley RD. Reflex symapathetic dystrophy aft er operative procedures on the lumbar spine.J Bone and Joint Surg 1993；75A：721
4 许济群，王锦之。方剂学。上海：上海科学技术出版社，1985；150：185
5 岑泽波，吴诚德。中医伤科学。上海：上海科学技术出版社，1985；252
(1999-02-01收稿 1999-04-02修回)
《中医正骨》, 百拇医药