简单内外固定联合治疗不稳定性胫骨干骨折
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湖北中医学院附属医院(武汉 430061)
许申明 巫丛利1 章汉平
1湖北咸宁市汀泗卫生院
不稳定性胫骨干骨折是临床常见的骨折，治疗上有一定难度，存在着断端不稳定、骨愈合慢、固定时间长、关节僵硬等问题。自1994～1998年，我们采用小切口切开复位螺钉或钢丝简单内固定加闭合穿针小腿管型石膏外固定的方法治疗该类骨折16例，取得了满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组16例，男10例，女6例。年龄最大70岁，最小20岁。16 例中10例经2次以上闭合复位、石膏或夹板固定失败，3例跟骨牵引中途放弃改用本法。陈旧性骨折开始接受本法治疗最短时间3周，最长时间9周。16例均为闭合性胫骨下1/3骨折，其中10例合并腓骨骨折。新鲜骨折11例，陈旧性骨折5例。骨折类型螺旋形骨折9例，斜形骨折4例，粉碎性骨折3例。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 手术方法 连续硬膜外麻醉。以骨折处为中心在小腿前外侧作6cm长弧形切口，暴露、清理断端，不剥离骨膜，或距断端1～2cm范围内作骨膜剥离，便于准确复位，粉碎骨块不作剥离。以三爪骨折固定器紧贴骨膜操作，临时固定并检查骨折端复位情况。根据骨折类型或断端斜面长度 ，选择2～3枚螺钉从不同方向固定两骨段，其中至少1枚螺钉与骨干垂直方向固定。视稳定情况可加1～2道钢丝环扎。陈旧性骨折取髂骨薄骨片植入骨折端周围，闭合切口。另在胫骨 上、下两端与骨干垂直方向闭合穿入3mm斯氏针各1枚。
2.2 术后处理 术后用双边式外固定器适当加压固定，或者用长腿石膏托固 定至拆线。拆线后去除外固定器或石膏，改用小腿管型石膏，将针包埋在石膏内，针尾剪短后折弯，露在石膏外。固定期间不负重进行髋、膝功能锻炼，每月摄X线片1次，并检查固定针有无松动。
3 治疗结果
, 百拇医药
本组16例骨折均获解剖复位。经2～5个月随访，骨折处未发 生再移位和内固定松脱现象。1例70岁病人2个月后斯氏针周围石膏松软，斯氏针一端滑入石膏内，针眼周围感染，拔针后换药2次治愈，改用夹板继续固定。16例病人骨折全部愈合，骨折愈合时间3个月内者12例，3～5个月4例。髋、膝伸屈功能无障碍。拆石膏后踝关节功能位僵硬，经锻炼活动功能均有不同程度恢复，行走负重不受影响。
4 讨 论
4.1 胫骨干骨折不稳定性因素分析 同所有骨干骨折一样，胫骨干骨折尤其是胫腓骨双骨折，常 常因肌肉牵拉、骨折远端肢体重力和体位的影响，发生重迭、旋转和成角移位。如果骨折的类型为螺旋形、斜形或粉碎性，骨折端更加不稳定。这是胫骨干骨折不稳定性的内在因素。我们的临床实践表明，即使受伤后未发生移位或轻微移位，骨折固定后亦有再移位或加大移位的趋势。大多数这类骨折经闭合复位后能获得解剖复位或接近解剖复位，但在固定时或随后一段时间内仍潜在极大的移位倾向，因而单纯的外固定不足以完全克服以上这些不稳定性因素。
, 百拇医药
4.2 本法治疗胫骨不稳定性骨折的优点 ①手术简单，创伤小，能获得解剖复位，骨断面能充分接触。②固定牢靠。虽然单纯螺钉和钢丝不足以对抗骨折端旋转和成角的力量，但与斯氏针管型石膏联合应用，形成一个完整的封闭固定系统，则能很好控制骨折端旋转、成角和重迭移位趋势，从而可获得满意固定效果。③骨愈合快，愈合率高。胫骨下1/3骨折延迟愈合率和不愈合率高，本组病例全部骨性愈合，且绝大部分病例在术后3个月内愈合，这与手术创伤小、骨膜剥离少、复位好、断端接触多、固定牢、不存在应力遮挡有关。④主要关节功能不受影响 。本法不需长腿石膏固定，膝关节以及髋关节功能不受影响，踝关节通过锻炼，其功能可逐步恢复正常，不影响行走和下蹲活动。
4.3 本法应用注意事项 临床上采用本法治疗时，应注意以下几点：①手术操作应精细，不剥离或少剥离骨膜，避免损伤周围血管神经；要求解剖复位(包括粉碎骨块)，否则稳定性差；螺钉应通过骨折块，不要进入骨折线，至少有1枚螺钉应与骨干方向垂直；螺钉应从外侧进，如果从内侧进，则在进钉点皮肤上切小口即可，不要大范围游离牵拉内侧皮瓣。②术后要作临时固定至拆线，拆线后换管型石膏时应注意良好的塑形。③露在石膏外的斯氏针要剪短折弯固定好，防止针滑入石膏内而失去作用，针的滑动可造成针道感染，应引起注意。④腓骨骨折不需处理，内外踝骨折可同时行内固定。
1998-11-26收稿 1999-02-05修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药
许申明 巫丛利1 章汉平
1湖北咸宁市汀泗卫生院
不稳定性胫骨干骨折是临床常见的骨折，治疗上有一定难度，存在着断端不稳定、骨愈合慢、固定时间长、关节僵硬等问题。自1994～1998年，我们采用小切口切开复位螺钉或钢丝简单内固定加闭合穿针小腿管型石膏外固定的方法治疗该类骨折16例，取得了满意疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组16例，男10例，女6例。年龄最大70岁，最小20岁。16 例中10例经2次以上闭合复位、石膏或夹板固定失败，3例跟骨牵引中途放弃改用本法。陈旧性骨折开始接受本法治疗最短时间3周，最长时间9周。16例均为闭合性胫骨下1/3骨折，其中10例合并腓骨骨折。新鲜骨折11例，陈旧性骨折5例。骨折类型螺旋形骨折9例，斜形骨折4例，粉碎性骨折3例。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 连续硬膜外麻醉。以骨折处为中心在小腿前外侧作6cm长弧形切口，暴露、清理断端，不剥离骨膜，或距断端1～2cm范围内作骨膜剥离，便于准确复位，粉碎骨块不作剥离。以三爪骨折固定器紧贴骨膜操作，临时固定并检查骨折端复位情况。根据骨折类型或断端斜面长度 ，选择2～3枚螺钉从不同方向固定两骨段，其中至少1枚螺钉与骨干垂直方向固定。视稳定情况可加1～2道钢丝环扎。陈旧性骨折取髂骨薄骨片植入骨折端周围，闭合切口。另在胫骨 上、下两端与骨干垂直方向闭合穿入3mm斯氏针各1枚。
2.2 术后处理 术后用双边式外固定器适当加压固定，或者用长腿石膏托固 定至拆线。拆线后去除外固定器或石膏，改用小腿管型石膏，将针包埋在石膏内，针尾剪短后折弯，露在石膏外。固定期间不负重进行髋、膝功能锻炼，每月摄X线片1次，并检查固定针有无松动。
3 治疗结果
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本组16例骨折均获解剖复位。经2～5个月随访，骨折处未发 生再移位和内固定松脱现象。1例70岁病人2个月后斯氏针周围石膏松软，斯氏针一端滑入石膏内，针眼周围感染，拔针后换药2次治愈，改用夹板继续固定。16例病人骨折全部愈合，骨折愈合时间3个月内者12例，3～5个月4例。髋、膝伸屈功能无障碍。拆石膏后踝关节功能位僵硬，经锻炼活动功能均有不同程度恢复，行走负重不受影响。
4 讨 论
4.1 胫骨干骨折不稳定性因素分析 同所有骨干骨折一样，胫骨干骨折尤其是胫腓骨双骨折，常 常因肌肉牵拉、骨折远端肢体重力和体位的影响，发生重迭、旋转和成角移位。如果骨折的类型为螺旋形、斜形或粉碎性，骨折端更加不稳定。这是胫骨干骨折不稳定性的内在因素。我们的临床实践表明，即使受伤后未发生移位或轻微移位，骨折固定后亦有再移位或加大移位的趋势。大多数这类骨折经闭合复位后能获得解剖复位或接近解剖复位，但在固定时或随后一段时间内仍潜在极大的移位倾向，因而单纯的外固定不足以完全克服以上这些不稳定性因素。
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4.2 本法治疗胫骨不稳定性骨折的优点 ①手术简单，创伤小，能获得解剖复位，骨断面能充分接触。②固定牢靠。虽然单纯螺钉和钢丝不足以对抗骨折端旋转和成角的力量，但与斯氏针管型石膏联合应用，形成一个完整的封闭固定系统，则能很好控制骨折端旋转、成角和重迭移位趋势，从而可获得满意固定效果。③骨愈合快，愈合率高。胫骨下1/3骨折延迟愈合率和不愈合率高，本组病例全部骨性愈合，且绝大部分病例在术后3个月内愈合，这与手术创伤小、骨膜剥离少、复位好、断端接触多、固定牢、不存在应力遮挡有关。④主要关节功能不受影响 。本法不需长腿石膏固定，膝关节以及髋关节功能不受影响，踝关节通过锻炼，其功能可逐步恢复正常，不影响行走和下蹲活动。
4.3 本法应用注意事项 临床上采用本法治疗时，应注意以下几点：①手术操作应精细，不剥离或少剥离骨膜，避免损伤周围血管神经；要求解剖复位(包括粉碎骨块)，否则稳定性差；螺钉应通过骨折块，不要进入骨折线，至少有1枚螺钉应与骨干方向垂直；螺钉应从外侧进，如果从内侧进，则在进钉点皮肤上切小口即可，不要大范围游离牵拉内侧皮瓣。②术后要作临时固定至拆线，拆线后换管型石膏时应注意良好的塑形。③露在石膏外的斯氏针要剪短折弯固定好，防止针滑入石膏内而失去作用，针的滑动可造成针道感染，应引起注意。④腓骨骨折不需处理，内外踝骨折可同时行内固定。
1998-11-26收稿 1999-02-05修回)
《中医正骨》杂志, 百拇医药