隧道式食管胃吻合加带蒂大网膜包埋术治疗食管贲门癌813例
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梁启新
关键词：食管癌；贲门癌；手术疗法；隧道式食管胃吻合术
中图分类号：R735.1；R735.2 文献标识码：B
文章编号：1000-2219(2000)02-0054-01
1984年至1998年，我们连续施行食管贲门癌切除，隧道式食管胃吻合加带蒂大网膜包埋术813例，结果显示仅3例发生吻合口瘘，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男424例，女389例，最大71岁，最小34岁，平均年龄59岁。其中食管癌416例，按国际TNM分期：0期11例，Ⅰ期42例，Ⅱ期249例，Ⅲ期114例。贲门癌397例，0期9例，Ⅰ期17例，Ⅱ期215例，Ⅲ期156例。手术径路：左进胸719例，右进胸71例，经纵膈23例。
, 百拇医药
2 手术要点
常规游离胃时，沿横结肠无血管区游离大网膜，使大网膜粘于胃体上，注意勿损伤胃网膜血管弓，以保证术后大网膜良好的血供。若需切除近端胃，则可裁剪去除部分大网膜。
在胃体前壁作两个平行横切口(入、出口)，切开胃壁的浆肌层，在浆肌层和粘膜下层之间打通隧道。切除肿瘤后，食管远侧断端通过隧道，在出口处切开胃粘膜，间断缝合食管后壁与胃粘膜切口上缘，再间断缝合食管前壁与隧道出口胃壁全层，然后将隧道入口处胃壁浆肌层与食管前壁缝合固定数针[1]。
将大网膜平坦覆盖于隧道上方，并将其与隧道周围胃、食管壁缝合固定数针，其固定范围应在离隧道各边缘外2～3cm处。将大网膜多余部分置于纵膈食管床内，使胃和大网膜在胸腔内保持自然状态，也可将两者与周围纵膈等组织缝合固定数针。
3 治疗结果
, 百拇医药
全组仅3例术后出现吻合口瘘，占0.4%，1例保守治疗治愈，另2例经再次进胸手术而治愈，无因并发吻合口瘘而死亡的病例。
本组术后并发房颤4例，肺不张2例，单纯性脓胸1例，均治愈。
全组病例术后半年内仅1例出现吻合口狭窄，余者随机抽取150例行食管钡餐等检查，无吻合口狭窄发生。
4 讨论
食管胃(肠)吻合口瘘是食管、贲门癌术后最严重的并发症之一，国内有文献报道吻合口瘘发生率3%～5%，病死率50%左右[2]。因此，预防和处理吻合口瘘，对减少食管、贲门癌术后并发症和降低手术病死率具有重要意义。
隧道式食管胃吻合术是1983年刘锟等首先报道，术后吻合口瘘发生率0.7%[1]。我科在采用该术式的基础上加用带蒂大网膜包埋吻合口，术后吻合口瘘仅0.4%，进一步降低了吻合口瘘发生率。
, 百拇医药
隧道式吻合术在吻合口外部形成一血运丰富的保护性屏障(隧道)，局部血运明显增加，同时它能弥补食管缺乏浆膜层的缺陷，使食管外膜的愈合能力增强，因而能有效预防术后发生吻合口瘘。机体大网膜具有丰富的血管及淋巴管网络，附着、吸收和修复等能力均很强[3]，大网膜包埋吻合口，不仅能起保护作用，还能与吻合口局部组织很快建立侧支循环，增加血液供应，增强吻合口的愈合能力，进而避免吻合口瘘的发生。
隧道的口径以食管切缘的直径为准，口径过小，术后易发生吻合口狭窄；口径过大，术后又有食管返流发生之虞。实践中，对于那些食管有明显扩张的病例，由于担心拟做出的隧道过大将严重影响吻合口血运，故未使用该吻合方式。这类病例是否也适用于该术式，有待今后实践探索。
游离胃尤其在打通隧道时，不要过度牵拉、揉捏胃壁组织，以免造成粘膜下层和肌层间的血管撕裂或断裂、胃壁缺血性损伤，从而影响吻合口的愈合并导致吻合口瘘；打通隧道时务必保证在粘膜下层和肌层之间进行，并尽可能采用钝性分离。实践初期，曾有3例手术因为没有重视这一点，关胸前检查发现局部形成血肿或血运不良等，故只好改行其他术式。
, 百拇医药
裁剪大网膜时要注意保留其血管弓，大网膜包埋吻合口，既要可靠又要避免扭转、有张力；另外，重建食管裂孔时注意勿卡紧大网膜，以保证其良好的血运。本组资料中，有3例术后发生吻合口瘘，1例再次开胸手术时即发现其大网膜发生缺血坏死。
临床观察显示，一般情况下，食管贲门癌发生大网膜淋巴结转移的机会不多，除非是晚期癌肿广泛转移，但这类病例已无根治的可能，也不适宜做该术式。此外，由于该术式某些特殊的技术要求，因此主要适用于弓下吻合者，这是其不足之处。
作者简介：梁启新(1969-)，男，医师
作者单位：梁启新(安徽中医学院第一附属医院胸外科，合肥 230031)
参考文献：
[1]刘锟，张广忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合术[J].中华外科杂志，1983，21：458.
[2]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.568.
[3]裘法祖.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.414.
收稿日期：1999-11-12
安徽中医学院学报
JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE
2000 Vol.19 No.2 P.54-55, 百拇医药
关键词：食管癌；贲门癌；手术疗法；隧道式食管胃吻合术
中图分类号：R735.1；R735.2 文献标识码：B
文章编号：1000-2219(2000)02-0054-01
1984年至1998年，我们连续施行食管贲门癌切除，隧道式食管胃吻合加带蒂大网膜包埋术813例，结果显示仅3例发生吻合口瘘，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男424例，女389例，最大71岁，最小34岁，平均年龄59岁。其中食管癌416例，按国际TNM分期：0期11例，Ⅰ期42例，Ⅱ期249例，Ⅲ期114例。贲门癌397例，0期9例，Ⅰ期17例，Ⅱ期215例，Ⅲ期156例。手术径路：左进胸719例，右进胸71例，经纵膈23例。
, 百拇医药
2 手术要点
常规游离胃时，沿横结肠无血管区游离大网膜，使大网膜粘于胃体上，注意勿损伤胃网膜血管弓，以保证术后大网膜良好的血供。若需切除近端胃，则可裁剪去除部分大网膜。
在胃体前壁作两个平行横切口(入、出口)，切开胃壁的浆肌层，在浆肌层和粘膜下层之间打通隧道。切除肿瘤后，食管远侧断端通过隧道，在出口处切开胃粘膜，间断缝合食管后壁与胃粘膜切口上缘，再间断缝合食管前壁与隧道出口胃壁全层，然后将隧道入口处胃壁浆肌层与食管前壁缝合固定数针[1]。
将大网膜平坦覆盖于隧道上方，并将其与隧道周围胃、食管壁缝合固定数针，其固定范围应在离隧道各边缘外2～3cm处。将大网膜多余部分置于纵膈食管床内，使胃和大网膜在胸腔内保持自然状态，也可将两者与周围纵膈等组织缝合固定数针。
3 治疗结果
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全组仅3例术后出现吻合口瘘，占0.4%，1例保守治疗治愈，另2例经再次进胸手术而治愈，无因并发吻合口瘘而死亡的病例。
本组术后并发房颤4例，肺不张2例，单纯性脓胸1例，均治愈。
全组病例术后半年内仅1例出现吻合口狭窄，余者随机抽取150例行食管钡餐等检查，无吻合口狭窄发生。
4 讨论
食管胃(肠)吻合口瘘是食管、贲门癌术后最严重的并发症之一，国内有文献报道吻合口瘘发生率3%～5%，病死率50%左右[2]。因此，预防和处理吻合口瘘，对减少食管、贲门癌术后并发症和降低手术病死率具有重要意义。
隧道式食管胃吻合术是1983年刘锟等首先报道，术后吻合口瘘发生率0.7%[1]。我科在采用该术式的基础上加用带蒂大网膜包埋吻合口，术后吻合口瘘仅0.4%，进一步降低了吻合口瘘发生率。
, 百拇医药
隧道式吻合术在吻合口外部形成一血运丰富的保护性屏障(隧道)，局部血运明显增加，同时它能弥补食管缺乏浆膜层的缺陷，使食管外膜的愈合能力增强，因而能有效预防术后发生吻合口瘘。机体大网膜具有丰富的血管及淋巴管网络，附着、吸收和修复等能力均很强[3]，大网膜包埋吻合口，不仅能起保护作用，还能与吻合口局部组织很快建立侧支循环，增加血液供应，增强吻合口的愈合能力，进而避免吻合口瘘的发生。
隧道的口径以食管切缘的直径为准，口径过小，术后易发生吻合口狭窄；口径过大，术后又有食管返流发生之虞。实践中，对于那些食管有明显扩张的病例，由于担心拟做出的隧道过大将严重影响吻合口血运，故未使用该吻合方式。这类病例是否也适用于该术式，有待今后实践探索。
游离胃尤其在打通隧道时，不要过度牵拉、揉捏胃壁组织，以免造成粘膜下层和肌层间的血管撕裂或断裂、胃壁缺血性损伤，从而影响吻合口的愈合并导致吻合口瘘；打通隧道时务必保证在粘膜下层和肌层之间进行，并尽可能采用钝性分离。实践初期，曾有3例手术因为没有重视这一点，关胸前检查发现局部形成血肿或血运不良等，故只好改行其他术式。
, 百拇医药
裁剪大网膜时要注意保留其血管弓，大网膜包埋吻合口，既要可靠又要避免扭转、有张力；另外，重建食管裂孔时注意勿卡紧大网膜，以保证其良好的血运。本组资料中，有3例术后发生吻合口瘘，1例再次开胸手术时即发现其大网膜发生缺血坏死。
临床观察显示，一般情况下，食管贲门癌发生大网膜淋巴结转移的机会不多，除非是晚期癌肿广泛转移，但这类病例已无根治的可能，也不适宜做该术式。此外，由于该术式某些特殊的技术要求，因此主要适用于弓下吻合者，这是其不足之处。
作者简介：梁启新(1969-)，男，医师
作者单位：梁启新(安徽中医学院第一附属医院胸外科，合肥 230031)
参考文献：
[1]刘锟，张广忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合术[J].中华外科杂志，1983，21：458.
[2]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.568.
[3]裘法祖.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.414.
收稿日期：1999-11-12
安徽中医学院学报
JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE
2000 Vol.19 No.2 P.54-55, 百拇医药